PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ………….
Jalan ……………………………………………

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..
NIP : ………………………..
Pangkat/ Gol. : ………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama : SMK ………………………..
Alamat : Jln ………………………..
Telepon/Fax. : ………………………..
E-mail : ………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya untuk memenuhi salah satu

persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, SMK ……………………………………… bersedia
untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, penuh
kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

………….., ………….. 20 ….
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala SMK ………………..
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah

Materai

………………………………………..
……………………………….
(Pangkat) (Pangkat)
NIP. ………………………… NIP. …………………………..

Disiapkan oleh TIM BLUD SMK Disdikbud Provinsi Jawa Tengah

Sekertariat : SMK Negeri 8 Semarang