1

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanjungharjo No
440/072/412.202.36/SK/2018 bahwa pengelolaan rekam medis meliputi tata cara
penyelenggaraan rekam medis, pengelolaan informasi rekam medis serta tentang
penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis. Definisi dari rekam
medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa. pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta pengobatan baik pasien rawat
jalan atau pasien rawat inap dan pasin yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. Petugas yang berhak mengelola rekam medis adalah petugas pendaftaran
dan yang berhak mengisi rekam medis adalah petugas pendaftaran dan petugas
klinis Puskesmas Tanjungharjo. Mengelola rekam medis adalah proses pengadaan,
penyimpanan dan pemusnahan rekam medis yang dilaksanakan berdasarkan
aturan yang standar. Pengisian rekam medis bagi petugas pendaftaran hanya
informasi identitas, sedangkan isi rekam medis yang menyangkut informasi riwayat
kesehatan pasien diisi oleh petugas klinis.

B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam penyelenggaraan rekam medis di
Puskesmas Tanjungharjo dan jaringannya yang merupakan kegiatan terpadu
dengan tujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Tanjungharjo. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar maka tidak akan
tercapai tertib administrasi sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administasi merupakan salah satu faktor yang menetukan didalam upaya
pelayanan kesehatan di Puskesmas Tanjungharjo.

C. RUANG LINGKUP
Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Tanjungharjo meliputi tata cara
pengelolaan dan pengisian rekam medis yang kegiatan tersebut harus didukung
oleh sumber daya manusia dan sarana prasarana.

D. BATASAN OPERASIONAL
Pedoman ini dibuat untuk diterapkan di Puskesmas Tanjungharjo dan jaringannya
antara lain Sub Unit Pelayanan yang ada di Puskesmas Tanjungharjo yaitu
Ponkesdes, Polindes dan Posyandu.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 2

E. LANDASAN HUKUM
Pedoman ini dibuat mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 3

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Tanjungharjo minimal
dilaksanakan oleh satu orang petugas sebagai penanggung jawab yang dapat
dibantu oleh petugas pendaftaran loket Puskesmas.

Semua tenaga rekam medis dan pendaftaran harus memiliki surat tugas untuk
melaksanakan Penyelenggaraan Rekam Medis di fasilitas pelayanan kesehatan
Puskesmas Tanjungharjo sesuai dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas
Tanjungharjo.

B. JADWAL KEGIATAN
Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Tanjungharjo untuk kunjungan rawat
jalan pada hari senin sampai dengan kamis dimulai pukul 07.30 sampai pukul
12.00, sedangkan pada hari Jumat dan Sabtu pukul 07.30 sampai pukul 10.00.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 4

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Jendela

Pendaftaran

Loket
ok

Te

bo
m

Te
m
Pintu
b

k
n Rak
mpana penyi
Penyi mpana
Rak n
Pintu

B. STANDAR FASILITAS
Sarana yang diperlukan untuk menunjang pelayanan rekam medis di Puskesmas
Tanjungharjo meliputi :
1. Lemari/Rak Penyimpanan Rekam Medis
Lemari/rak penyimpanan rekam medis harus memudahkan petugas untuk
mengakses rekam medis dan menjamin keamanan rekam medis baik secara fisik
rekam medis dan kerahasiaan rekam medis.
2. Ketersediaan Rekam Medis
Ketersediaan rekam medis yang standar harus selalu dijamin dan tidak sampai
kehabisan karena akan mengganggu dalam pelayanan.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 5

BAB IV

TATALAKSANA PENYELENGGARAAN

A. INFORMASI IDENTITAS
a. Sistem Penamaan
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar daripada system penamaan tersebut,
sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Pada dasarnya
sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lain, sehingga
mempermudah dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien Puskesmas
Tanjungharjo.
Tata cara penulisan nama pasien meliputi:
a) Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/Kartu JKN yang masih berlaku
b) Untuk keseragaman penulisan menggunakan huruf cetak
c) Tidak diperkenankan menuliskan jabatan atau gelar
d) Penggunaan singkatan depan sesuai dengan status pasien
An. : Bagi pasien anak
Nn. : Bagi pasien wanita belum menikah
Ny. : Bagi pasien wanita sudah menikah
Sdr. : Bagi pasien laki-laki belum menikah
Tn. : Bagi pasien laki-laki sudah menikah
By. : Bagi pasien bayi
By. Ny : Bagi pasien bayi yang belum memiliki nama
Nama KK diisi dengan nama kepala keluarga sesuai dengan kartu keluarga pasien.
Informasi pekerjaan dan agama pasien juga disesuaikan dengan KTP/SIM/Kartu
JKN pasien.
b. Penulisan Alamat
Penulisan alamat pasien sesuai dengan KTP/SIM/Kartu JKN dimulai dari nama
desa, dusun dan RT/RW bila pasien berasal dari kecamatan Silo. Bila pasien
berasal dari luar wilayah maka ditambahkan penulisan kecamatan, kabupaten/kota
atau asal Negara jika pasien berasal dari luar negeri.
c. Informasi Lain
Informasi lain yang dimaksud adalah tentang nama KK pasien, Tempat tanggal
lahir, pekerjaan, agama dan jenis kelamin. Nama KK ditulis sesuai dengan kartu
keluarga pasien, sedangkan tempat tanggal lahir, pekerjaan, agama dan jenis
kelamin dituslis sesuai dengan KTP/SIM/Kartu JKN yang dimiliki pasien.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 6

d. Sistem Penomeran
Standar penomoran rekam medis yaitu menggunakan minimal 6 – 12 digit. Maka
dari itu Puskesmas Tanjungharjo menggunakan 2 digit pertama sebagai kode
Puskesmas dan 6 digit nomor terakhir sebagai nomor rekam medis pasien.

B. ISI REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas serta diatur lebih lanjut
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f) Hasil pmeriksaan fisik dan penunjang medic
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan peelayanan kesehatan
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 7

c. Isi rekam medis pasien dalam keadan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud diatas ditambah juga :
a) Jenis bencana dan dimana pasien ditemukan
b) Identitas yang menemukan pasien
d. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien, yang sekurang-kurangnya berisi :
a) Identitas pasien
b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien di rawat
c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut
d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan
C. TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
b. Rekam medis sebagaimana dimaksud diatas harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan.
c. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
d. Setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
e. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
f. Pembetulan yang dimaksud hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
g. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
D. PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN
a. Penyimpanan dan Pemusnahan
Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas 5
tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali catatan klinis dan
persetujuan tindakan medik dan harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal terakhir catatan klinis dibuat. Dan kegiatan diatas dilakukan
oleh petugas yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas Tanjungharjo.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 8

b. Kerahasiaan
Informasi tentang identitas. diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan Puskesmas
Tanjungharjo dan dapat dibuka dalam hal :
a) Kepentingan kesehatan pasien
b) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus dilakukan secara tertulis kepada
Kepala UPT Puskesmas Tanjungharjo.

E. KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DENGAN ICD X

KODE
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
ICD X
Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, without
1 O03.9
complication
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2
3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan Iron deficiency anaemia D50
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9
5 Asma Bronkial Asthma J45
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, part unspecified T15.9
10 Blefaritis Blepharitis H01.0
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9
12 Buta senja Night blindness H53.6
13 Cutaneus larva migrant Hookworm disease, unspecified B76.9
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0
16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) Atopic dermatitis L20
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus E11
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5
32 Epistaksis Epistaxis R04.0
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to drugs and
L27.0
medicament
34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9
35 Filariasis Filariasis B74
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and carbuncle of nose J34.0

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 9

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7

38 Gastroenteritis (termasuk kolera, Diarrhoea and gastroenteritis of presumed
A09
giardiasis) infection origin
39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15
42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B009
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0
45 Hipertensi esensial Essential (primary) hypertension I10
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus
Z21
(HIV) infection status
Hordeolum Hordeolum and other deep inflammation of
49 H00.0
eyelid
50 Infeksi pada umbilicus Omphalitis of newborn with or without mild
P38
haemorrhage
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site not specified N39.0
52 Influenza Influenza, virus not identified J11
53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri F51
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, unspecified O80.9
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s) T62.2
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30
62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body region unspecified T30
66 Malaria Unspecified malaria B54
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy malnutrition E46
68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1
70 Migren Migraine, unspecified G43.9
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3
72 Miopia ringan Myopia H52.1
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication (Measles NOS). B05.9
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22
76 Obesitas obesity unspecified E66.9
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0
79 Parotitis Mumps B26
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus humanus capitis B85.0
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of eye and adnexa H57.8
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
84 Pitiriasis rosea Pityriasis rosea L42
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified J18.0
87 Presbiopia Presbyopia H52.4
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4
Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux disease without
90 K21.9
oesophagitis
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis(common cold) J00
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal laceration during delivery O70.0
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2
96 Skabies Scabies B86
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 10

99 Taeniasis Taeniasis B68.9

100 Tension headache Tension–type headache G44.2
101 Tetanus Other tetanus A35
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03
103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and A15
histologically confirmed
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication (Varicella NOS) B01.9
107 Vertigo (Benign paroxysmal positional Dizziness and giddiness
R42
vertigo)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H02
112 Episkleritis Episcleritis H15.1
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to:
N10
acute pyelonephritis)
116 Fimosis Phimosis N47
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2
Sindrom duh (discharge) genital(gonore dan Complication associated with artificial fertilization,
118 N98.9
nongonore) unspecified
119 Infeksi saluran kemih bagian bawah Urinary tract infection, site not specified N39.0
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
122 Abses folikel rambut atau kelenjar *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
sebasea
123 Cracked nipple Cracked nipple associated with the puerperium; O9212;
Cracked nipple associated with lactation O9213
124 Inverted nipple Retracted nipple associated with the puerperium; O92.02;
Retracted nipple associated with lactation O92.03
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower extremities with ulcer; I83.0;
Ulcer of lower limb, notelsewhere classified L97
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
130 Impetigo Impetigo L01
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle L02
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1
135 Erisipelas Erysipelas A46
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue A18.4
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified body region T14.1
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
144 Kekerasan
F. tajam *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 11

F. PEMBAKUAN SINGKATAN DI PUSKESMAS TANJUNGHARJO

No. Singkatan Keterangan
1 A Assesment (Diagnosa)
2 ADMIN Administrasi
3 AIDS Acquired immunodeficiency syndrome
4 An Anak
5 ANC Antenatal Care
6 APB Ante Partum Bleeding
7 APS Atas Permintaan Sendiri
8 ASKEP Asuhan Keperawatan
9 BAB Buang Air Besar
10 BAK Buang Air Kecil
11 BB Berat Badan
12 BBLR Bayi Berat Lahir Rendah
13 BPH Benign Prostate Hyperplasia
14 BPJS Badan penyelenggara Jaminan Sosial
15 By Bayi
16 Ca Carcinoma
17 COB Cidera Otak Berat
18 COR Cidera Otak Ringan
19 COS Cidera Otak Sedang
20 CPD Chephalo Pelvic Disporpotion
21 CVA Cerebro Vascular Accident
22 DBD Demam Berdarah Dengue
23 Dbn Dalam Batas Normal
24 DHF Dengue Hemorrhagic Fever
25 DJJ Detak Jantung Janin
26 DM Diabetes Militus
27 DPT Difteri Pertusis Tetanus
28 Dx Diagnosa
29 EKG Electro Kardiogram
30 Epis Episotomi
31 G Gravidarum
32 GDA Gula Darah Acak
33 GDP Gula Darah Puasa
34 GEA Gastro Enteritis Akut, diare, mencret, diare cair akut (DCA)
35 GGA Gagal Ginjal Akut
36 GGK Gagal Ginjal Kronik
37 Gr Grade
38 Gyn Gynaecology
39 Hb Haemoglobin
40 HIV Human immunodeficiency virus
41 HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
42 HT Hypertensi
43 ICD International Classification of Diseases
44 ISK Infeksi Saluran kemih (UTI)
45 ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
46 IUD Intra Uterine Device
47 IUFD Intra Uterine Fetal Death
48 IUGR Intra Uterine Growth Retardation
49 K/U Keadaan Umum
50 KIE Komunikasi Informasi Edukasi
51 KIPI Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
52 KIS Kartu Indonesia Sehat

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 12

53 KLL Kecelakaan Lalu Lintas

54 KPD Ketuban Pecah Dini
55 KSPR Kartu Skor Poedji Rochjati
56 KU Keadaan Umum
57 Lab Laboratorium
58 LED Laju Endap Darah
59 MCI Myocardial Infarction
60 MOP Metoda Operasi Pria
61 MOW Metoda Operasi Wanita
62 N Nadi
63 NANDA North American Nursing Diagnosis Association
64 NCB Neonatus Cukup Bulan
65 Neb Nebulizer
66 Neo Neonatus
67 NKB Neonatus Kurang Bulan
68 Nn Nona
69 Ny Nyonya
70 O Objektif (Pemeriksaan Fisik)
71 O/P Obat Per Oral
72 Obs. Observasi
73 ODHA Orang Dengan HIV Aids
74 OMA Otitis Media Acuta
75 P Planning (RencanaTerapi)
76 PA Patologi Anatomi
77 PAP Pintu Atas panggul
78 PEB Pre Eklampsia Berat
79 PER Pre Eklampsia Ringan
80 PF Pemeriksaan Fisik
81 PJK Penyakit Jantung Koroner
82 PPOK(COPD) Penyakit Paru Obstruktif Kronik(Chronic Obstructive
Pulmonary Disease)
83 R/ Resep
84 RDS Respiratory Distress Syndrome
85 RM Rekam Medis
86 RR Respiratory Rate
87 S Suhu
88 S Subjektif (Anamnesa)
89 SC Sectio Cesaria
90 Sdr Saudara
91 SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
92 SGPT Serum Glutamic Piruvic Transaminase
93 SOP Space Occupying Process
94 Std Stadium
95 Susp. Suspect
96 T/TD Tekanan/Tekanan Darah
97 TAA Tidak Apa Apa
98 TB Tinggi Badan
99 TBC Tuberculousis
100 TFU Tinggi Fundus Uteri
101 Tn Tuan
102 TORCH Toxoplasmosis Rubella Caw Herpes
103 TTP Taksiran Tanggal Persalinan
104 TTV Tanda Tanda Vital
105 USG Ultra Sono Graphy
106 VT Vital Tourch

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 13

G. PIHAK YANG BOLEH MENGAKSES REKAM MEDIS

Petugas puskesmas Tanjungharjo yang boleh mengakses rekam medis adalah:
1. Dokter
a. Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam medis
pasien yang pernah dirawat.
b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap
informasi serta berkas rekam medis pasien yang pernah dikonsulkan.
c. Dokter dapat mengakes kembali berkas rekam medis yang dipulangkan terkait
dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume medis pasien atau
untuk kepentingan kesehatan pasien.
2. Perawat
a. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat
itu sedang dirawat.
b. Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang telah
dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.
3. Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses berkas rekam medis
pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian berkas
rekam medis yang telah dipulangkan
H. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam medis
harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas Tanjungharjo, sesuai
prosedur yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
I. Setiap pasien mempunyai satu rekam medis
J. IDENTIFIKASI REKAM MEDIS
Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:
1. Sistem identifikasi rekam medis dilaksanakan secara manual. Pada pasien
BPJS/KIS/ASKES ditunjang dengan sistem rekam medis Komputer melalui
aplikasi P-Care
2. Identifikasi rekam medis dilakukan dengan menyesuaikan index pada kartu
berobat
3. Bila pasien sudah memiliki kartu berobat, tetapi tidak terbawa ketika berobat,
identifikasi dilakukan dengan menanyakan identitas lengkap pasien meliputi
nama KK, alamat dan data pasien. Kemudian petugas menelusuri nomor index
rekam medis dari buku register pasien baru.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 14

K. SISTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Sistem pengkodean rekam medis didasarkan pada kode desa wilayah kerja
Puskesmas Tanjungharjo:
NO KODE WILAYAH
1 001 DESA BANGILAN
2 002 DESA BENDO
3 003 DESA KALIANYAR
4 004 DESA KUMPULREJO
5 005 DESA NGAMPEL
6 006 DESA PADANGMENTOYO
7 007 DESA SAMBIROTO
8 008 DESA SEMBUNG
9 009 DESA TANJUNGHARJO
10 010 DESA TAPELAN
11 011 DESA TIKUSAN
12 012 DESA WEDI
13 013 Luar Wilayah

L. MASA RETENSI REKAM MEDIS

Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Rekam Medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2
tahunan terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
2. Masa retensi rekam medis dua tahun
3. Setelah 5 tahun rekam medis bisa dimusnahkan kecuali informed consent dan
resume penderita disimpan selama 10 tahun kemudian discan dulu sebelum
akhirnya dimusnahkan.
M. ISI REKAM MEDIS
Isi rekam medis mencakup:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila perlu
N. EVALUASI REKAM MEDIS
Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 15

BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Tanjungharjo diperoleh dari

penanggungjawab sarana dan prasarana setelah sebelumnya memasukkan permintaan
ke Dinas Kesehatan atau dengan melakukan pengadaan sendiri oleh Puskesmas
Tanjungharjo.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 16

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien (patient safety) secara sederhana didefenisikan sebagai suatu

upaya untuk mencegah bahaya yang terjadi pada pasien. Konsep keselamatan pasien
harus dijalankan secara menyeluruh dan terpadu.
Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien :
a. Memastikan identitas pasien untuk menghindari tertukarnya rekam medis
b. Menyimpan dengan baik, benar dan aman untuk menghindari hilangnya rekam
medis
c. Menjaga kerahasiaan catatan medis pasien
d. Melengkapi catatan tenaga klinis sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
e. Membuat system identifikasi dan pelaporan kejadian tidak diharapkan.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 17

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Setiap kegiatan yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan dapat menimbulkan

bahaya bagi petugas termasuk petugas rekam medis dan pendaftaran . Beberapa hal
yang perlu diperhatikan dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja yaitu ruangan
kerja dirancang sedemikian rupa untuk memudahkan proses kerja, pencahayaan yang
cukup, suhu, kelembaban ruangan dan kebersihan ruangan dari binatang seperti kecoa
dan tikus serta hal-hal yang berkaitan dengan faktor ergonomik dan psikososial.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 18

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian Mutu penyelenggaraan rekam medis merupakan kegiatan untuk

mencegah terjadinya masalah atau mencegah terjadinya kesalahan dalam rekam medis
yang bertujuan untuk keselamatan pasien. (patient safety).
Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan :
a. Unsur masukan (input) yaitu sumber daya manusia, sarana dan prasarana, Standar
Prosedur Operasional.
b. Unsur Proses, yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi dan kerjasama.
c. Unsur Lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya respon dan
tingkat pendidikan masyarakat.
Pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis terintegrasi dengan program
pengendalian mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Tanjungharjo yang
dilaksanakan secara berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis meliputi :
a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi untuk
peningkatan mutu sesuai standar.
b. Pelaksanaan,yaitu :
1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja
2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian
c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu :
1. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan sesuai standar
2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 19

BAB IX

PENUTUP

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Tanjungharjo ditetapkan

sebagai acuan pelaksanaan Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas

Tanjungharjo. Untuk keberhasilan penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas

Tanjungharjo ini diperlukan komitmen dan kerjasama semua pemangku kepentingan

terkait. Hal tersebut akan menjadikan Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas

Tanjungharjo semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan

masyakat yang pada akhirnya dapat meningkatkan citra Puskesmas Tanjungharjo dan

kepuasan pasien atau masyarakat.

Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018

 20

PEDOMAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS
TANJUNGHARJO
TAHUN 2018

Disahkan oleh Revisi Tanggal

00
Kepala Puskesmas Tanjungharjo 01

dr. FIFIN ERLIANA

ii
Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018
 21

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahhmatullahi Wabarakatuh.

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Izin dan Ridho-Nya kami telah dapat

menyelesaikan penyusunan pedoman rekam medis Puskesmas Tanjungharjo tahun

2018 untuk dijadikan sebagai landasan dalam pelaksanaan pelayanan Rekam Medis

Puskesmas Tanjungharjo tahun.

Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi

aktif dalam membantu dan memberikan masukan serta saran-saran untuk dapat

menyelesaikan penyusunan pedoman rekam medis Puskesmas Tanjungharjo.

Kami berharap pedoman rekam medis Puskesmas Tanjungharjo ini dapat

menjadi acuan Puskesmas Tanjungharjo dalam melakukan pelayanan rekam medis

mulai tahun 2018 dan seterusnya selama belum ada perubahan peraturan terbaru dari

pemerintah terkait pedoman rekam medis.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan pedoman rekam medis

Puskesmas Tanjungharjo ini masih banyak kekurangan. Untuk itu kami sangat

mengharapkan kritik dan saran demi penyempurnaan penulisan pedoman rekam medis

dimasa mendatang dan demi peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Tanjungharjo.

Demikian pengantar singkat pedoman rekam medis Puskesmas Tanjungharjo ini.

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya bagi kita semua.

Amin.

Assalamualaikum Warahhmatullahi Wabarakatuh.

Tanjungharjo, 10 Januari 2018

Penulis

drg. Dwi Aprilina Candikasari

iii
Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018
 22

DAFTAR ISI

Halaman sampul luar ............................................................................................... i

Halaman sampul dalam ............................................................................................ ii

Kata Pengantar .......................................................................................................... iii

Daftar Isi ...................................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................ 1

A. Latar Belakang ................................................................................... 1

B. Tujuan Pedoman................................................................................. 1

C. Ruang Lingkup.................................................................................... 1

D. Batasan Operasional........................................................................... 1

E. Landasan Hukum ............................................................................... 2

BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................................... 3

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia....................................................... 3

B. Jadwal Kegiatan ................................................................................. 3

BAB III STANDAR FASILITAS........................................................................... 4

A. Denah Ruang ..................................................................................... 4

B. Standar Fasilitas ................................................................................. 4

BAB IV TATALAKSANA PENYELENGGARAAN ............................................ 5

A. Informasi Identitas .............................................................................. 5

B. Isi Rekam Medis.................................................................................. 6

C. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis........................................ 7

D. Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan.................................. 7

E. Kode Klasifikasi Diagnosis Dengan ICD X ......................................... 8

F. Pembakuan Singkatan Di Puskesmas Tanjungharjo.......................... 10

G. Pihak Yang Boleh Mengakses Rekam Medis..................................... 11

H. Jika Ada Mahasiswa atau Peneliti Yang Membutuhkan Akses

Terhadap Rekam Medis...................................................................... 11

I. Setiap Pasien Mempunyai Satu Rekam Medis.................................... 11

iv
Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018
 23

J. Identifikasi Rekam Medis..................................................................... 11

K. Sistem Pengkodean Rekam Medis..................................................... 12

L. Masa Retensi Rekam Medis................................................................ 12

M. Isi Rekam Medis................................................................................. 12

N. Evaluasi Rekam Medis........................................................................ 12

BAB V LOGISTIK .............................................................................................. 13

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................................... 14

BAB VII KESELAMATAN KERJA....................................................................... 15

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU........................................................................ 16

BAB IX PENUTUP............................................................................................... 17

v
Pedoman Rekam Medis Puskesmas Tanjungharjo 2018