PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 0873959595 Email : puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / Pusk-ul / PJ / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Deviana

Nip : 19840316 201412 2 001

Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Dokter Puskesmas Ulim

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHAIRINA

Umur : 22 Tahun

Alamat : Gampong Dayah Baroh Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas sudah melakukan pemeriksaan/test urine ( Planotes ) maka

ianya di nyatakan * Hamil / Tidak Hamil *

 Suntik TT Catin : 1. Ya √
2. Tidak

Ulim, 22 Januari 2021

Dokter Puskesmas Ulim

dr. Deviana
Nip. 19840316 201412 2 001

Ket :
 Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 0873959595 Email : puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / Pusk-ul / PJ / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. KHALIDATUL HANUM

Nip : 19860614 201903 2 004

Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/b)

Jabatan : Dokter Puskesmas Ulim

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARLINA

Umur : 27 Tahun

Alamat : Gampong Meunasah Pupu Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas sudah melakukan pemeriksaan/test urine ( Planotes ) maka

ianya di nyatakan * Hamil / Tidak Hamil *

 Suntik TT Catin : 1. Ya √
2. Tidak

Ulim, 26 Februari 2021

Dokter Puskesmas Ulim

dr. Khalidatul Hanum

Nip. 19860614 201903 2 004

Ket :
 Coret yang tidak perlu