2 Jumlah Desa/Kelurahan 17
3 Jumlah RW/RT 0
Praktek dokter
Praktek Bidan 1
5 Statistik Vital
Dokter Spesialis 0
Dokter Umum 3
Dokter Gigi 2
PUSKESMAS Ingin Jaya
Perawat 47
Bidan 87
Farmasi 3
Kesehatan Masyarakat 3 3
Kesehatan Lingkungan 2 2
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C
Provinsi ACEH
8
9
10
11
12
13
Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19
No Nama NIK
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
p 10-Jul-74 ~ ~
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us
Alamat
Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp
85261250614 Hypertensi v
Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)
Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
v
DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KE
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi
110 3 3 2 2
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
Refrigerator) AC/RCW 50
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga
1 v
old Chain yang Tersedia
Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan
2017
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta
L P Jumlah L
1 Abeuk Budi 0
2 Mane Meujingki 0
3 Seunebok Peuraden 0
4 Pante Baro 0
5 Balee Panah 0
6 Beunyot 0
7 Payacut 0
8 Teupin Mane 0
9 Seunebok Dalam 0
10 Buket Mulia 0
11 Alue Rambong 0
12 Simpang Jaya 0
13 Simpang Mulia 0
14 Krueng Simpo 0
15 Ranto Payang 0
16 Suka Tani 0
17 Pante Peusangan 0
TOTAL 0 0
Catatan:
1
2
PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN
TOTAL Pekerjaan
Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
Pekerjaan
0
Administrator
Pemerintahan
0
Lainnya
0
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia
0
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik
0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid
0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI
0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI
0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan
1 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 0 #DIV/0! #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0!
18 0 #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA
Pos Pelayanan Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi
per Hari
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan
Safety Box (5 L)
pemberian/IP
dan 2 kader)
dan 2 kader)
dan 2 kader)
Logistik Imunisasi Kebut. Logistik PPI Jumlah dan kondisi cold chain yang
tersedia)
berfungsi baik
Kebutuhan)
Tambahan
Form KIPI
Rencana
Sumber Pendanaan
Pembiayaan
0 0 0
Format Penyusunan Jadwa
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Desa A
Pusk B
Klinik X
Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19
1. …...
2. …...
3…......
Covid-19
Dosis 1 Dosis 2
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS
:
:
:
TV program
Radio Program
Surat Kabar
Videotron
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19
Lainnya
Poster
Spanduk
Undangan
Media KIE
Buku Saku
a KIE
Banners
Lainnya
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi
Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL
PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi
JUMLAH
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT