REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT

DI PUSKESMAS
Puskesmas : KETAPANG NUSANTARA
Kabupaten/Kota : ACEH TENGAH Provinsi : ACEH
Bulan : Februari Tahun : 2018

Alamat Lengkap
KORBAN TERLAPOR

Nama Lengkap
Nomor Family
folder/Rekam
Kunjungan

Kebangsaan

Kebangsaan
Perkawinan

Keterangan
Pendidikan

Pendidikan
Tanggal

Hubungan
Pelayanan
Kekerasan
Pekerjaan

Pekerjaan
Medik

Diberikan
Umur
Kasus

Kejadian

Dampak
kelamin

dengan
Korban
Tindak

Waktu
No

Status

Umur
Jenis

yang
TKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Takengon, 03 februari 2018

Kepala Puskesmas,

Samsul Bahari, S. Kep

NIP : 19750106 200604 1006