Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBANGGOR JAE
JL.LINTAS SIBANGGOR KODE POS 22952
HP : 085261408467 Email : puskessibanggor@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /02/PUSK-SIB/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : IRMA SURIATI, SKM
NIP : 19640524 198601 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Sibanggor Jae
Unit Kerja : Puskesmas Sibanggor Jae

Dengan ini menyatakan bahwa Vaksin Measles Rubella (MR) dari Puskesmas Sibanggor
Jae sudah Kadaluarsa dari bulan Februari 2020 sebanyak 95 Vial (950 dosis) untuk
dikembalikan ke Dinas Kesehatan.

Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dimaklumi.

Sibanggor Jae, Februari 2020


Yang membuat Pernyataan
Ka. UPT Pusk Sibanggor Jae

IRMA SURIATI, SKM


NIP. 196405241986012002

Anda mungkin juga menyukai