LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. X DENGAN GANGGUAN PADA SISTEM

PERNAFASAN : PPOK DI RUANG X RS X

Disusun Oleh :
ATIN JANATIN
220112200027

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XL

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJAN
BANDUNG
2020
SIMILARITY INDEKS
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN POLA TIDUR
di Ruang Rawat X RSU X

A. Pengkajian
 Identitas Klien
Nama : Tn. X
Umur : 58 tahun
Tanggal Lahir : 17 Agustus 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :-
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. Medrek :-
Diagnosa : PPOK
Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian : -
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tambakmekar, Subang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien :

a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Tn. X mengeluh sesak nafas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Tn. N mengeluh sesak respirasi : 28x/menit, ia mengatakan pusing dialami
jika ia kurang tidur dan sering melihat layar laptop, pusing berkurang jika
pasien melakukan meditasi. pada saat pusing pasien merasakan nyeri di kepala
bagian atas dengan skala nyeri 5 dari rentang 1-10. Pusing yang dirasakan
pasien agak mengganggu konsentrasi dalam keseharian. Pusing di rasakan tidak
menentu dan muncul secara tiba-tiba.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Tn. N mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn. N tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang diturunkan
seperti hipertensi, kolesterol, DM, TB dan penyakit menular lainnya.
 b. Data Biologis
1. Pola Kehidupan Sehari-hari
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Nutrisi
 Frekuensi 3 kali / hari 2 kali/hari
 Porsi 1 porsi dewasa 1 porsi dewasa
 Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, daging, telur
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Cairan dan Elektrolit
 Frekuensi 6-8 gelas / hari 3 gelas / hari
 Porsi 1500-2000 ml 750 ml
 Jenis Air putih, kopi Air putih
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi
BAB
 Frekuensi 1 kali / hari 2 kali / minggu
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi 5 – 7 kali/ hari 2 – 3 kali / hari
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Istirahat dan Tidur
Malam
 Kebiasaan - -
 Frekuensi 4 - 7 jam / hari 4 - 5 jam / hari
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Siang
 Kebiasaan Tidur siang Tidur siang
 Frekuensi 1 jam / hari Tidak
 Keluhan Tidak ada Insomnia

Personal Hygiene
 Mandi 2 kali / hari 2 kali / hari
 Gosok gigi 2 kali / hari 2 kali/ hari
 Keramas 3 kali / minggu Belum keramas
 Berpakaian 2 kali / hari 2 kali / hari
 Gunting kuku Kuku pendek Kuku pendek
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mobilisasi Tn. N dapat duduk, berjalan, Tn. N dapat duduk, berjalan,
berlari, bekerja dan berlari, bekerja dan
berolahraga secara mandiri berolahraga secara menadiri

1) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran : Compos Mentis
(2) Orientasi :E:4 M:6 V:5
b) Tanda-tanda vital
(1) Temperatur : 370 C
(2) Denyut Nadi : 80x/menit
(3) Respirasi : 14x/menit
(4) Tekanan Darah : 100/70 Mmhg
(5) Antropometri : BB : 56 kg TB:172cm
(6) Keluhan : tidak ada
c) Pemeriksaan menyeluruh
(1) Kepala dan Leher
(a) Bentuk : Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada lesi,
keadaan kotor, agak berbau.
(b) Ekspresi wajah : Warna kulit wajah sama dengan warna kulit
tubuh, struktur wajah simetris, tidak ada luka,
tidak ada ruam dan pembengkakkan,tidak
sembab, fungsi (N.VII) baik.
(c) Mata : Bentuk mata simetris, pertumbuhan alis dan
bulu mata lebat, posisi simetris, kelopak mata
baik, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
putih, reflek pupil terhadap cahaya baik
mengecil, kornea dan iris tidak terdapat
peradangan, ada kehitaman di bawah mata,
gerakan bola mata baik. ketajaman penglihatan
(N.II) baik, klien tidak memakai kaca mata baca.
(d) Telinga : Bentuk telinga simetris, ukuran telinga sedang,
tidak adanya nyeri, lubang telinga tidak ada
serumen dan benda asing, tidak ada perdarahan,
membran telinga utuh, ketajaman pendengaran
(N. VIII) baik.
(e) Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak adanya
pernafasan cuping hidung, tidak adanya nyeri
tekan, tidak ada pengeluaran darah, dan cairan,
bibir tampak kering, warna merah kehitaman,
tidak ada stomatitis, gigi bersih, tidak ada caries
gigi, lidah tempak bersih, warna merata, dapat
digerakan, fungsi pengecapan (N.IX) baik, tidak
ada pembengkakan tonsil, tidak ada mual dan
muntah, penciuman (N.I) baik.
(f) Mulut : Bibir tampak kering, warna merah kehitaman,
tidak ada stomatitis, gigi tampak bersih, tidak
ada caries gigi, lidah tempak bersih, warna
merata, dapat digerakan, fungsi pengecapan
(N.IX) baik, tidak ada pembengkakan tonsil,
tidak ada mual dan muntah.
(g) Rongga mulut : Tidak terkaji
Keluhan : Tidak ada keluhan
(2) Dada
(a) Inspeksi : Posisi trakhea di tengah, bentuk dada normal,
ekspansi dada simetris, tidak terlihat penggunaan
otot pernafasan tambahan, dapat bernapas
dengan baik.
(b) Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan dan nyeri
menelan di daerah trakhea, tidak adanya nyeri
tekan, getaran taktil fremitus sama di dada kiri
dan kanan.
(c) Perkusi : suara paru normal
(d) Auskultasi : suara nafas normal.
Keluhan : Tidak ada

(3) Perut
(a) Inspeksi : Bentuk normal, tidak adanya pembengkakan
organ dan, tidak ada luka diabdomen.
(b) Auskultasi : bising usus 10x/menit
(c) Palpasi : adanya nyeri tekan
(d) Perkusi : suara abdomen normal
Keluhan : tidak ada keluhan

(4) Ekstremitas
(a) Ekstremitas Atas
 Pergerakan : pergerakan simetris
 Kekuatan otot :

5 5

 Massa otot : tidak terkaji

 Turgor : turgor kulit < 2 detik
 Refleks : Refleks bisep trisep baik
Keluhan : tidak ada keluhan

(b) Ekstremitas Bawah

 Pergerakan : pergerakan simetris
 Kekuatan otot :

5 5

 Massa otot : Tidak Terkaji

 Turgor : turgor kulit <2 detik
 Refleks : refleks babinski baik
Keluhan : Tidak ada keluhan
 b. Data Psikologi:
1) Riwayat Psikososial dan Spiritual
1. Gambaran Konsep Diri
Citra tubuh : Tn. N mengatakan menerima keadaan yang di
keluhkanya.

Peran diri : Tn. N mengatakan akan berusaha menjalankan perannya

di keluarga dan masyarakat

Ideal diri : Tn. N mengatakan keinginan tidak ada keluhan sakit.

Harga diri : Dengan kondisinya saat ini Tn. N tidak merasa malu dan
merunduk.

2. Data Psikologis
Tn. N menanyakan apakah keluhan yang dideritanya bisa sembuh
apa tidak.

3. Data Sosial

Tn. N mengatakan di rumah ibunya selalu menemani dirinya.

4. Data Spiritual
Tn. N melakukan ibadah shalat wajib 5 waktu dengan baik dan
selalu bersyukur dengan keadaan yang ada.

3. Analisa Data
Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah
1) DS : Tn. N mengatakan Insomnia Gangguan pola tidur
pusing. Pusing dirasakan ↓
di kepala bagian atas. Terbangun di malam hari
DO : ↓
- TD : 100/70 Tidur tidak nyenyak
- Tidur 4-5 jam/ hari ↓
- Ada kehitaman di bawah Gangguan pola tidur
mata

2) DS : Tn. N Intake cairan kurang Konstipasi

mengatakan BAB nya ↓
tidak lancar. kecenderungan penyerapan
DO : di usus berkurang
- Pasie BAB 2 ↓
 kali/minggu Konstipasi
- pasien minum 3
gelas/hari
- ada nyeri tekan di
perut

3) DS : Tn. N Minat perawatann diri Defisit Perawatan Diri

mengatakan belum ↓
keramas Ketidaktahuan
DO : ↓
- Rambut terlihat Defisit perawatan diri
kotor dan berbau

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan pola tidur b.d insomnia ditandai dengan : tidur 4-5 jam.
2. Konstipasi b.d kurangnya asupan cairan ditandai dengan : minum 3 gelas/hari
3. Defisit perawatan diri b.d ketidaktahuan ditandai dengan : kulit kepala kotor dan berbau
Nama Pasien : Tn. X Ruangan :-
No. Medrek : - Nama Mahasiswa : Atin Janatin

N Diagnosa Perencanaan
o Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
. Kriteria Hasil
- Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan - Pantau TTV -
efektif b.d -
1 intervensi selama 3×24
- Beri oksigenasi nasal -
.
jam, diharapkan kanul 2 liter/ menit -
-
masalah teratasi dengan
- Beri posisi semi fowler -
kriteria hasil : -
-
- Frekuensi
- Lakukan fisionterapi dada -
pernafasan -
-
menunjukkan nilai
-
normal -
- Ajarkan batuk efektif -
- Secret keluar
-
melalui batuk efektif -
-
- Suara nafas
-
vesikuler -
-
- Penggunaan otot
-
pernafaan berkurang -
-
-
-
-
- Memantau TTV khususnya
perubahan respirasi
- Membantu asupan oksigen ke dalam
tubuh
- Melancarkan jalan nafas, dengan
posisi semi fowler (pasien di
dudukan 450 diharapkan pasien bisa
bernafas lebih nyaman
- Agar mengembalikan dan
memelihara fungsi otot- otot
pernafasan dan membantu
membersihkan sekret dari bronkus
dan mencegah penumpukan sekret.