Terapi Pulpa untuk Gigi Sulung

Kehilangan gigi sulung secara prematur dapat menyebabkan maloklusi dan masalah estetika, fonetik,
dan fungsional; ini pada hal ini dapat terjadi untuk sementara atau permanen. Menjaga integritas dan
kesehatan jaringan mulut merupakan tujuan utama perawatan pulpa. Penting untuk mencoba
mempertahankan vitalitas pulpa bila memungkinkan; akan tetapi, jika hal ini tidak memungkinkan, pulpa
dapat dihilangkan seluruhnya tanpa mengganggu fungsi gigi secara signifikan. Bab ini memberikan
tinjauan singkat tentang karakteristik histologis normal pulpa gigi sulung, dan menjelaskan secara
singkat proses dentinogenesis dan faktor-faktor yang mempengaruhi respons kompleks dentin-pulpa
terhadap rangsangan. Terakhir, membahas dasar biologis dan dasar pemikiran untuk berbagai modalitas
perawatan pulpa untuk gigi sulung.

Histologi

Pulpa gigi sulung secara histologis mirip dengan gigi permanen. Odontoblas adalah sel yang melapisi
pinggiran ruang pulpa dan memperluas prosesus sitoplasma mereka ke dalam tubulus dentinalis. Sel-sel
ini memiliki beberapa persimpangan, yang memungkinkan komunikasi antar sel dan membantu untuk
mempertahankan posisi relatif dari satu sel ke sel lainnya. Di bawah lapisan odontoblastik adalah zona
bebas sel yang berisi pleksus ekstensif saraf tak bermielin dan kapiler darah. Pembuluh darah besar dan
saraf terletak di inti pulpa, dan dikelilingi oleh jaringan ikat yang longgar. Meskipun uraian ini benar
selama dentinogenesis aktif, sekarang diterima bahwa ukuran odontoblas dan kandungan organel
sitoplasma bervariasi sepanjang siklus hidupnya dan terkait erat dengan aktivitas fungsionalnya.
Hubungan antara ukuran odontoblas dan aktivitas sekretorinya dapat dibuktikan dengan perbedaan
ukuran di mahkota dan di akar, dan dapat menunjukkan tingkat dentinogenik yang berbeda di kedua
area gigi ini.

Odontoblas adalah sel yang sangat terspesialisasi yang memperluas proses sitoplasma ke dalam tubulus
dentin, di mana mereka berkontribusi pada bagian utama kompleks pulpa-dentin. Jika kompleks ini
rusak karena cedera (penyakit atau prosedur operasi), kompleks ini bereaksi dalam upaya
mempertahankan pulpa.

Kompleks Pulpa-Dentin

DENTINOGENESIS PADA KEADAAN SEHAT

Epitel email bagian dalam dan membran basal yang terkait memiliki peran penting dalam
sitodifferensiasi odontoblastik secara langsung. Mereka menyajikan molekul bioaktif, termasuk faktor
pertumbuhan yang tidak dapat bergerak pada membran basal yang mengirim sinyal ke sel papilla gigi
dan merangsang diferensiasi sel ectomesenchymal menjadi odontoblas. Sel-sel ini mengekspresikan
produk gen spesifik yang akan membentuk matriks dentin ekstraseluler yang sangat termineralisasi.
Hidroksiapatit merupakan bagian anorganik utama dari dentin, sedangkan komponen organik sebagian
besar terdiri dari kolagen tipe I. Selama keadaan postmitotik, odontoblas melapisi permukaan formatif
matriks dan mulai mensekresi dentin primer. Saat memulai dentinogenesis, selama pembentukan dentin
mantel, mineralisasi dicapai melalui mediasi vesikel matriks. Ketika pembentukan dentin mantel selesai
dan odontoblas membentuk lapisan sel yang padat, matriks dentin diproduksi secara eksklusif oleh
odontoblas. Meskipun sel-sel pulpa lainnya (dalam lapisan subodontoblastik dan inti pulpa) mendukung
dentinogenesis, mereka tidak memiliki peran langsung dalam sekresi dentin primer. Saat matriks
disekresikan, odontoblas bergerak kea rah pulpa, meninggalkan satu proses sitoplasma yang tertanam
dalam tubulus dentin di dalam matriks. Tubulus ini, yang meningkatkan kepadatan di dekat pulpa,
memberikan sifat permeabilitas pada dentin, suatu fitur yang memiliki kepentingan klinis yang
signifikan.

Setelah sekresi sebagian besar dentin selama dentinogenesis primer, dentin sekunder fisiologis
disekresikan dengan kecepatan yang jauh lebih lambat sepanjang usia hidup gigi, yang menyebabkan
penurunan ukuran ruang pulpa secara perlahan. Odontoblas postmitotik asli, yang bertanggung jawab
atas dentinogenesis primer, bertahan seumur hidup gigi, kecuali mengalami cedera. Sel-sel ini tetap
berada dalam tahap istirahat setelah dentinogenesis primer, dan pembentukan dentin sekunder
fisiologis mewakili tingkat aktivitas sel basal pada tahap istirahat dari gigi.

RESPONS DENTINOGENIK TERHADAP CEDERA

Dalam kondisi patologis, seperti pada lesi karies ringan atau cedera traumatis, aktivitas sekretorik
odontoblas dirangsang untuk mengembangkan dentin tersier. Hal ini akan menyebabkan sekresi fokal
matriks baru di antarmuka pulpa-dentin dan mungkin di dalam tubulus, berkontribusi pada tampilan
histologis dari sklerosis dentin di lokasi cedera dan penurunan permeabilitas dentin, jadi pembentukan
dentin tersier jauh lebih cepat daripada pembentukan dentin sekunder fisiologis, sehingga deposisi
tersier ini dianggap sebagai mekanisme pertahanan penting dari kompleks pulpa-dentin sebagai respons
terhadap gangguan patologis atau fisiologis (atrisi).

Sifat dan kualitas dentin tersier tergantung pada struktur tubularnya dan mempengaruhi permeabilitas
dentin di area tersebut. Jadi, dalam kasus cedera ringan, odontoblas yang bertanggung jawab atas
odontogenesis primer seringkali dapat bertahan dari tantangan dan distimulasi untuk mengeluarkan
dentin reaksioner di bawah lokasi cedera. Karena odontoblas asli bertanggung jawab atas sekresi
matriks ini, maka akan terjadi kontinuitas tubulus dan komunikasi dengan matriks dentin primer
(Gambar 22-1, A). Dentin reaksioner dapat dianggap sebagai perpanjangan dari dentinogenesis fisiologis.
Namun, karena ini merupakan respons patologis terhadap cedera, maka harus dianggap berbeda dari
dentinogenesis primer dan sekunder. Jika cedera parah, odontoblas di bawah cedera bisa mati; namun,
jika kondisi yang sesuai ada di pulp, generasi baru sel seperti odontoblas dapat berdiferensiasi dari sel
pulpa yang mendasarinya, mengeluarkan matriks dentin reparatif. Karena dentin ini dibentuk oleh
generasi sel baru, akan ada diskontinuitas dalam struktur tubular, dengan penurunan permeabilitas
berikutnya (Gambar 22-1, B)

Sebuah pertanyaan kritis berkaitan dengan faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk memicu
stimulasi aktivitas odontoblastik. Meskipun masih banyak yang harus dipelajari mengenai kontrol
molekuler aktivitas sel secara umum dan aktivitas odontoblastik pada khususnya, satu famili faktor
pertumbuhan, superfamili faktor pertumbuhan transformasi (misalnya, TGF-β), telah dilaporkan
memiliki efek ekstensif pada sel mesenkim dari banyak jaringan ikat.

Selama perkembangan gigi, odontoblas mengeluarkan TGF-β, dan beberapa tetap tersimpan dalam
matriks dentin. TGF-β yang diasingkan dapat dilepaskan selama proses apa pun yang menyebabkan
pembubaran jaringan, seperti pembentukan karies gigi atau penggunaan etsa asam, misalnya. Oleh
karena itu, matriks dentin harus dianggap bukan sebagai jaringan keras gigi yang lembam melainkan
sebagai jaringan potensial dari campuran molekul bioaktif (terutama faktor pertumbuhan) yang
menunggu untuk dilepaskan, jika kondisi jaringan yang sesuai berlaku.
Berbeda dengan respons reaksioner, dentinogenesis reparatif mewakili urutan proses biologis yang lebih
kompleks. Migrasi dan diferensiasi sel-sel nenek moyang pulpa harus berlangsung, menciptakan
generasi baru sel-sel mirip odontoblas, sebelum sekresi matriks. Serangkaian reaksi penyembuhan luka
stereotip terjadi di jaringan ikat pulpa, termasuk reaksi inflamasi vaskular dan seluler. Eksperimen in
vitro dan in vivo pada odontogenesis reparatif menunjukkan bahwa pulpa noninlamed merupakan
lingkungan yang sesuai di mana sel pulpa yang kompeten (potensi preodontoblas) dapat berdiferensiasi
menjadi sel mirip odontoblas baru, membentuk dentin reparatif.

Gambar 22-1 A. Gambaran histologis memperlihatkan kontinuitas tubular pada dentin yang bereaksi. B.
Gambaran histologis memperlihatkan kurangnya kontinuitas pada dentin reparatif.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPONS KOMPLEKS DENTIN-PULPA TERHADAP STIMULI PADA GIGI
SULUNG

Meskipun umur gigi sulung lebih pendek dan dentin lebih tipis jika dibandingkan dengan gigi permanen,
respon kompleks dentin-pulpa terhadap karies gigi pada gigi sulung manusia mirip dengan gigi
permanen, termasuk pengurangan jumlah gigi. odontoblas dan peningkatan jumlah sel inflamasi. Ini
ditemukan di bawah lesi yang sangat dalam dan lebih sedikit di daerah yang lebih jauh, hampir tidak ada
di pulpa apikal radikuler.

Gigi sulung sering mengalami rangsangan seperti trauma atau karies yang berhubungan dengan
inflamasi pulpa. Faktor yang sama mempengaruhi respon pulpa dentin pada gigi sulung dan permanen
terhadap rangsangan eksternal.

EFEK BERBAHAYA INFILTRASI BAKTERI PADA MARGIN MATERIAL RESTORATIF

Sejumlah besar penelitian telah mengimplikasikan keberadaan bakteri dan produknya sebagai penyebab
terjadinya peradangan pulpa yang paling parah.

Keterlibatan bakteri dalam reaksi inflamasi ditunjukkan dengan penyembuhan spontan dari eksposur
pulpa pada hewan bebas kuman dan permukaan rongga yang ditutup dengan semen zinc oxide-eugenol
untuk mencegah kontaminasi bakteri. Adanya bakteri dalam rongga dengan sisa ketebalan dentin (RDT)
kurang dari 0,25 mm merangsang reaksi inflamasi pulpa yang lebih parah dibandingkan pada preparat
rongga yang serupa tanpa adanya bakteri. Dengan demikian, keberadaan bakteri selalu meningkatkan
derajat rata-rata inflamasi pulpa terlepas dari RDT. Penulis ini juga mengamati bahwa keberadaan
bakteri di rongga kelas V mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam jumlah odontoblas per satuan
luas; efek ini lebih terlihat pada rongga dalam dengan RDT kurang dari 0,5 mm dibandingkan rongga
dengan RDT lebih besar dari 0,5 mm.

Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan inlamasi pulpa tanpa adanya bakteri, secara jelas
menunjukkan bahwa faktor lain juga bertanggung jawab, bahkan pada tingkat yang lebih rendah, untuk
cedera pulpa setelah perawatan restoratif.

PERAN PELINDUNG KETEBALAN DENTIN YANG TERSISA (REMAINING DENTIN THICKNESS)

Secara in vivo, kavitas RDT menjadi faktor penting yang memediasi aktivitas inflamasi pulpa, terutama
ketika RDT berkurang di bawah 0,25 mm. Pada kavitas kelas V di gigi manusia, area protektif dentin
tersier meningkat dengan penurunan RDT hingga 0,25 mm. Dengan RDT di bawah 0,25 mm, penurunan
yang signifikan dalam jumlah odontoblas diamati bersamaan dengan perbaikan dentin reaksioner
minimal. RDT secara signifikan mengubah respon pulpa: semakin tebal RDT, semakin rendah reaksi
pulpa. Areaksi pulpa RDT lebih dari 500 µm menunda difusi bahan berbahaya ke pulpa gigi dan
memungkinkan odontoblas untuk mengeluarkan dentin reaksioner, meningkatkan jarak total antara
bahan restoratif dan pulpa.

Setiap penurunan tambahan dalam ketebalan dentin di bawah 500 µm menghasilkan penurunan yang
signifikan dalam jumlah odontoblas. Diferensiasi sel mirip odontoblas dari sel pulpa progenitor, yang
bermigrasi ke lokasi cedera dan mengeluarkan dentin reparatif, dapat mengkompensasi pengurangan
ini. Dentin reparatif ini menurunkan permeabilitas dentin dan meningkatkan jarak antara bahan
restorasi dan pulpa, melindunginya dari produk berbahaya. Jadi, RDT tampaknya memberikan
penghalang pelindung yang penting terhadap infiltrasi bakteri, racun, atau bahan berbahaya apa pun
yang diaplikasikan pada dentin. Dentin reparatif ini menurunkan permeabilitas dentin dan meningkatkan
jarak antara bahan restorasi dan pulpa, melindunginya dari produk berbahaya. Jadi, RDT tampaknya
memberikan penghalang pelindung yang penting terhadap infiltrasi bakteri, toksin, atau bahan
berbahaya apa pun yang diaplikasikan pada dentin. Dentin reparatif ini menurunkan permeabilitas
dentin dan meningkatkan jarak antara bahan restorasi dan pulpa, melindunginya dari produk berbahaya.
Jadi, RDT tampaknya memberikan penghalang pelindung yang penting terhadap infiltrasi bakteri, racun,
atau bahan berbahaya apa pun yang diaplikasikan pada dentin.

Berdasarkan ketebalan dentin yang tersisa, tiga situasi dapat dipertimbangkan:

1. Terdapat lesi karies awal atau preparasi kavitas dangkal (RDT lebih besar dari 500 µm): Sebuah
dentin reaksioner terlokalisasi disekresikan menghadap lokasi restorasi dan terjadi mineralisasi
intratubular, menghasilkan proteksi pulpa dengan secara signifikan menurunkan permeabilitas
dentin. Telah disarankan bahwa stimulasi ini mungkin disebabkan oleh molekul pensinyalan
(misalnya, faktor pertumbuhan transformasi dari keluarga β [TGF-β1], protein morfogenetik tulang-
2 [BMP2]) yang dibebaskan dari dentin selama demineralisasi (lihat Gambar 22-1,A).

2. Perkembangan lesi karies menunjukkan preparasi kavitas dalam (RDT kurang dari 500 µm): Lesi ini
dapat menyebabkan disintegrasi odontoblas parsial. Bergantung pada keadaan inflamasi pulpa, sel
progenitor / punca dapat bermigrasi ke lokasi cedera dan berdiferensiasi untuk menghasilkan
generasi baru sel mirip odontoblas. Sel-sel ini bertanggung jawab untuk pengendapan jenis tertentu
dari dentin tersier yang disebut dentin reparatif (lihat Gambar 22-1, B)
3. Selama proses restoratif berikutnya, preparasi rongga dalam dengan RDT antara 250 dan 40 µm
menyebabkan buruknya aktivitas perbaikan dentin tersier.19 Ini diakibatkan oleh gangguan
aktivitas sekretori dentin odontoblas akibat cedera sel.28 Murray menunjukkan bahwa jumlah rata-
rata odontoblas utuh ditemukan di bawahnya. preparasi kavitas semacam ini adalah 36% lebih
rendah dari jumlah yang ditemukan di bawah sediaan serupa dengan RDT antara 500 dan 250 µm.
Ketidakmampuan odontoblas untuk memberikan perbaikan pulpa yang memadai dan perlindungan
pulpa setelah pemotongan rongga dalam telah didukung oleh pengamatan respons inflamasi pulpa
yang persisten dan perpindahan odontoblas setelah pemotongan kavitas.

Diagnosis Pulpa Klinis

Sulit bahkan tidak mungkin untuk menentukan secara klinis status histologis pulpa. Namun, dengan
penilaian klinis dan radiografi yang menyeluruh, dimungkinkan untuk menentukan apakah pulpa gigi
dapat dirawat. Pemilihan perawatan yang tepat untuk gigi sangat penting untuk prognosis jangka
panjangnya. Untuk membuat diagnosis yang paling akurat, informasi harus diperoleh dari beberapa
sumber, termasuk riwayat medis yang cermat dan catatan karakteristik nyeri, serta pemeriksaan klinis
dan radiografi yang menyeluruh.

SEJARAH DAN KARAKTERISTIK NYERI

Riwayat dan karakteristik nyeri seringkali penting dalam menentukan apakah pulpa berada dalam
kondisi yang dapat diobati. Namun, anak-anak mungkin memiliki lesi karies yang luas, seringkali dengan
paruli drainase, tanpa riwayat nyeri yang jelas. Atau jika masalah gigi berkembang lebih awal (seperti
kerusakan botol menyusui), anak mungkin tidak memiliki pengalaman merasakan gigi dengan cara lain.
Menyadari keterbatasan ini, dokter gigi harus membedakan dua jenis utama nyeri gigi: diprovokasi dan
spontan. Nyeri yang diprovokasi oleh iritan termal, kimiawi, atau mekanis, dan berkurang atau
dihilangkan ketika stimulus berbahaya dihilangkan. Tanda ini sering menunjukkan sensitivitas dentin
karena lesi karies yang dalam atau restorasi yang salah. Pulp berada dalam keadaan transisi dalam
banyak kasus dan kondisinya biasanya reversibel.

Nyeri spontan adalah rasa sakit yang terus-menerus dan berdenyut yang dapat membuat pasien tetap
terjaga di malam hari. Jenis nyeri ini biasanya menunjukkan kerusakan pulpa lanjut, dan pulpa biasanya
tidak dapat diobati. Namun, diagnosis akhir hanya dapat dibuat berdasarkan uji klinis dan penilaian
radiografi. Nyeri spontan yang berdenyut-denyut yang menstimulasi kondisi pulpa yang ireversibel dapat
diamati saat papilla gigi masuk dari impaksi makanan. Kondisi ini dapat menyebabkan kerusakan tulang,
dan pulpa pada gigi ini dapat diobati. Gejala menghilang dengan restorasi gigi yang tepat dan pemulihan
titik kontak yang adekuat (Gambar 22-2).

Keluhan utama dan riwayat nyeri merupakan faktor penting untuk dipertimbangkan saat menegakkan
diagnosis. Selain itu, mendapatkan riwayat kesehatan yang akurat sangat penting. Seorang anak dengan
penyakit sistemik mungkin memerlukan pendekatan pengobatan alternatif daripada yang digunakan
untuk anak yang sehat.
GAMBAR 22-2 A. molar sulung pertama dan kedua rahang bawah dengan karies yang luas dan resorpsi
tulang alveolar akibat impaksi makanan. Riwayat nyeri spontan yang berhubungan dengan nyeri tekan
hingga perkusi mungkin menunjukkan keterlibatan pulpa. B. Gigi yang sama setelah pemulihan titik
kontak dengan stainless steel crown dan amalgam filling. Gejala menghilang dan regenerasi tulang
terlihat jelas. (Atas kebaikan Diana Ram, DDS.)

PEMERIKSAAN KLINIS

Pemeriksaan ekstraoral dan intraoral yang cermat dapat menjadi sangat penting dalam mendeteksi
keberadaan gigi yang terkena pulpa. Beberapa tanda, seperti kemerahan dan pembengkakan pada
vestibulum atau gigi yang sangat membusuk dengan paruli yang mengering, secara pasti
mengindikasikan patosis pulpa. Selain itu, perhatian harus diberikan pada restorasi yang hilang atau
retak atau restorasi dengan kerusakan marginal karies, karena ini juga dapat menjadi indikator
keterlibatan pulpa. Palpasi, penilaian mobilitas gigi, dan kepekaan terhadap perkusi adalah alat
diagnostik yang membantu. Fluktuasi, yang dirasakan dengan meraba lipatan mukobukus yang bengkak,
mungkin merupakan ekspresi dari abses dentoalveolar akut sebelum eksteriorisasi. Kerusakan tulang
setelah abses dentoalveolar kronis juga dapat dideteksi dengan palpasi. Membandingkan mobilitas gigi
yang mencurigakan dengan gigi kontralateral sangatlah penting. Jika perbedaan yang signifikan diamati,
peradangan pulpa mungkin dicurigai. Perhatian harus diberikan untuk tidak salah menafsirkan sebagai
patologis mobilitas yang ada selama pengelupasan normal. Sensitivitas terhadap perkusi dapat
menunjukkan gigi yang sakit dimana inflamasi telah berkembang hingga melibatkan ligamentum
periodontal (periodontitis apikalis akut). Namun, harus hati-hati dalam menafsirkan tes ini (lihat Gambar
22-2, A). Perkusi harus dilakukan dengan sangat lembut dengan ujung jari dan bukan dengan ujung
cermin gigi untuk mencegah anak terkena rangsangan tidak nyaman yang tidak perlu. Perhatian harus
diberikan agar tidak salah menafsirkan sebagai patologis mobilitas yang ada selama pengelupasan
normal. Sensitivitas terhadap perkusi dapat menunjukkan gigi yang sakit dimana inflamasi telah
berkembang hingga melibatkan ligamentum periodontal (periodontitis apikalis akut). Namun, harus hati-
hati dalam menafsirkan tes ini (lihat Gambar 22-2, A). Perkusi harus dilakukan dengan sangat lembut
dengan ujung jari dan bukan dengan ujung cermin gigi untuk mencegah anak terkena rangsangan tidak
nyaman yang tidak perlu. Perhatian harus diberikan untuk tidak salah menafsirkan sebagai patologis
mobilitas yang ada selama pengelupasan normal. Sensitivitas terhadap perkusi dapat menunjukkan gigi
yang sakit dimana inflamasi telah berkembang hingga melibatkan ligamentum periodontal (periodontitis
apikalis akut). Namun, harus hati-hati dalam menafsirkan tes ini (lihat Gambar 22-2, A). Perkusi harus
dilakukan dengan sangat lembut dengan ujung jari dan bukan dengan ujung cermin gigi untuk mencegah
anak terkena rangsangan tidak nyaman yang tidak perlu.

Tes vitalitas klasik lainnya, seperti tes sensitivitas terhadap panas atau dingin atau tes pulpa elektrik,
nilainya kecil karena jarang memberikan data yang akurat pada gigi sulung. Hasil positif palsu dapat
diperoleh dari stimulasi gingiva atau ligamentum periodontal. Selain itu, karena anak mungkin khawatir,
penggunaan jenis stimulasi ini oleh dokter gigi dapat menyebabkan hilangnya kepercayaan diri anak,
sehingga menyebabkan perilaku yang mengganggu.

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI

Setelah pemeriksaan klinis, dokter harus mendapatkan radiograf bitewing berkualitas tinggi.
Radiolusensi interradikuler, temuan umum pada gigi sulung dengan patosis pulpa, dapat diamati dengan
lebih baik pada radiografi bitewing. Jika area apikal tidak dapat diamati dengan jelas dalam ilm seperti
itu, pandangan periapikal dari sisi yang terkena harus diperoleh. Integritas lamina dura gigi yang terkena
harus dibandingkan dengan gigi yang berdekatan atau kontralateral. Radiografi sangat berharga sebagai
alat bantu dalam memvisualisasikan ada atau tidaknya hal-hal berikut ini:

1. Karies dalam dengan kemungkinan keterlibatan pulpa atau terbatas.

2. Restorasi dalam di dekat tanduk pulpa.

3. Pulpotomi atau pulpektomi berhasil atau gagal.

4. Perubahan pulpa, seperti kalsifikasi pulpa (dentikel) dan obliterasi pulpa.

5. Resorpsi akar patologis, yang mungkin internal (di dalam saluran akar) atau eksternal
(mempengaruhi akar atau tulang sekitarnya). Resorpsi internal menunjukkan inlamasi pulpa vital,
sedangkan resorpsi eksternal menunjukkan pulpa nonvital dengan inlamasi ekstensif, termasuk
resorpsi tulang yang berdekatan.

6. Radiolusensi tulang periapikal dan interradikuler. Pada gigi sulung, radiolusensi apapun yang
berhubungan dengan gigi nonvital biasanya terletak di daerah furkasi, bukan di apeks. Hal ini
dikarenakan adanya saluran asesori pada daerah pintu pulpa. Jadi ilm bitewing sering menjadi
bantuan diagnostik yang berguna, terutama pada molar rahang atas di mana premolar yang
berkembang mengaburkan furca dalam radiografi periapikal.

7. Dokter gigi harus memahami faktor-faktor normal yang mempersulit interpretasi radiografi pada
anak-anak, seperti ruang sumsum tulang yang lebih besar, superimposisi dari tunas gigi yang
sedang berkembang, dan pola resorpsi gigi yang normal.

DIAGNOSA OPERATIF (INSPEKSI PULPA LANGSUNG)

Ada beberapa contoh ketika diagnosis akhir hanya dapat dicapai dengan evaluasi langsung dari jaringan
pulpa dan keputusan tentang pengobatan dibuat sesuai dengan itu. Kualitas (warna) dan jumlah
perdarahan dari paparan langsung jaringan pulpa harus dinilai: perdarahan yang banyak atau eksudat
purulen menunjukkan pulpitis ireversibel. Berdasarkan pengamatan ini, rencana perawatan dapat
dikonfirmasi atau diubah. Misalnya, jika pulpotomi formokresol direncanakan, sifat perdarahan dari
tempat amputasi harus normal (warna merah dan hemostasis terlihat dalam waktu kurang dari 5 menit
dengan tekanan kapas ringan). Jika perdarahan berlanjut, perawatan yang lebih radikal harus dilakukan
(pulpektomi atau ekstraksi). Perdarahan yang berlebihan merupakan indikasi bahwa peradangan telah
mencapai pulpa radikuler. Sebaliknya,

Prosedur Perawatan Pulpa

Aspek yang paling penting dan juga tersulit dari terapi pulpa adalah menentukan kesehatan pulpa atau
tahap peradangannya sehingga dapat diambil keputusan yang tepat mengenai bentuk pengobatan
terbaik. Metode perawatan pulpa yang berbeda telah direkomendasikan untuk gigi sulung. Mereka
dapat diklasifikasikan menjadi dua kategori: konservatif (yang bertujuan untuk menjaga vitalitas pulpa)
dan radikal (pulpektomi dan pengisian akar). Jika infeksi tidak dapat ditahan dengan salah satu metode
yang terdaftar dan penyangga tulang tidak dapat diperoleh kembali, gigi harus dicabut.

DASAR PELINDUNGAN PERAWATAN KONSERVATIF

Panduan yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatric Dentistry merekomendasikan

penempatan dasar pelindung atau liner pada pulpa dan dinding aksial preparasi kavitas untuk bertindak
sebagai pelindung antara bahan restorasi dan gigi. Dentin bersifat permeabel dan memungkinkan
pergerakan material dari rongga mulut ke pulpa dan sebaliknya. Selama beberapa tahun diyakini bahwa
peradangan pulpa disebabkan oleh efek toksik dari bahan gigi.

Saat ini, bagaimanapun, ada cukup bukti untuk menunjukkan bahwa peradangan pulpa akibat bahan gigi
ringan dan sementara, dengan reaksi merugikan yang terjadi sebagai akibat invasi pulpa oleh bakteri
atau toksinnya. Kebocoran marginal yang berlanjut dengan karies rekuren sekunder mungkin
merupakan penyebab paling umum dari degenerasi pulpa selama restorasi. Dalam rongga yang dalam,
dentin yang menutupi pulpa tipis, dan tubulus berdiameter besar dan berdempetan. Dentin ini sangat
permeabel dan harus ditutup dengan bahan yang menyegel dentin dengan baik, biasanya semen
ionomer kaca.

Material yang sedang sering digunakan sebagai cavity sealer adalah material yang telah menunjukkan
kemampuan ikatan multisubstrate untuk mengikat material restoratif ke gigi. Ini termasuk semen resin,
ionomer kaca, dan agen pengikat dentin. Manfaat menggunakan bahan ini untuk merekatkan komposit
ke struktur gigi adalah prosedur yang terdokumentasi dengan baik dan diterima. Namun,
menggunakannya dengan amalgam lebih kontroversial. Mahler dan rekannya mengamati tidak ada
perbedaan antara restorasi amalgam yang ditempatkan dengan dan tanpa bonding setelah 2 tahun dan
menyimpulkan bahwa penggunaan bonding agent dalam tambalan amalgam tradisional tidak
disarankan. Dengan demikian, lapisan pelindung atau alas hanya boleh ditempatkan di rongga yang
dalam mendekati pulp.

PENGOBATAN PULP TIDAK LANGSUNG (INDIRECT PULP TREATMENT/IPT)

Perawatan pulpa tidak langsung (IPT) direkomendasikan untuk gigi yang memiliki lesi karies dalam yang
mendekati pulpa tetapi tidak ada tanda atau gejala degenerasi pulpa. Dalam prosedur ini, lapisan
terdalam dari sisa dentin karies ditutupi dengan bahan biokompatibel. Hal ini menyebabkan
pengendapan dentin tersier, meningkatkan jarak antara dentin yang terkena dan pulpa, dan dalam
pengendapan dentin peritubular (sklerotik), yang menurunkan permeabilitas dentin. Jaringan karies
harus dihilangkan seluruhnya dari dentinoenamel junction dan dari dinding lateral rongga untuk
mencapai penutupan antarmuka yang optimal antara gigi dan bahan restorasi, sehingga mencegah
kebocoran mikro.

Dilema yang dihadapi dokter terletak pada penilaian berapa banyak karies yang tertinggal di dasar pulpa
atau aksial. Secara umum diterima bahwa jaringan karies yang harus tetap berada di akhir preparasi
kavitas adalah jumlah yang, jika diangkat, akan menghasilkan paparan yang jelas. Sulit untuk
menentukan apakah suatu area merupakan lesi karies yang terinfeksi atau zona demineralisasi bebas
bakteri. Penanda klinis terbaik adalah kualitas dentin: dentin yang lunak dan lembek harus dihilangkan,
dan dentin yang berubah warna secara tidak langsung dapat ditutup. Tujuan akhir dari perawatan ini
adalah untuk mempertahankan vitalitas pulpa dengan (1) menghentikan proses karies, (2)
mempromosikan dentin sclerosis (mengurangi permeabilitas), (3) merangsang pembentukan dentin
tersier, dan (4) remineralisasi dentin karies.

Pengalaman klinis dan pemahaman yang baik tentang proses perkembangan karies dapat
memungkinkan kontrol yang lebih baik dari "langkah pengangkatan sebagian karies." Bur bulat besar
(no. 6 atau 8) dapat memberikan hasil yang lebih baik daripada ekskavator sendok. Pendekatan kimia-
mekanis untuk penggalian karies yang dikenal sebagai Carisolv (Medi Team Dental, Savedalen, Swedia)
telah dikembangkan. Gel yang terbuat dari tiga asam amino dan natrium hipoklorit konsentrasi rendah
dioleskan ke dalam karies dentin dengan instrumen tangan yang dirancang khusus. Dengan Carisolv,
dentin yang sehat dan karies secara klinis dipisahkan, dan hanya dentin karies yang diangkat,
menghasilkan preparasi yang lebih konservatif. Ketika bur digunakan, jaringan sehat sering kali diangkat.
Kelemahan utama dari teknik ini adalah waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan prosedur,

Telah menjadi pengetahuan saat ini bahwa, dalam keadaan metabolik yang sesuai dari kompleks dentin-
pulpa, generasi baru sel mirip odontoblas dapat berdiferensiasi dan membentuk dentin tersier tubular
(dentinogenesis reparatif). Harus ditekankan bahwa dalam kondisi klinis, matriks yang terbentuk pada
antarmuka pulpa-dentin sering kali terdiri dari pembentukan dentin reaksioner, dentin reparatif, atau
ibrodentin. Tidak mungkin untuk membedakan proses ini secara in vivo, dan proses tersebut mungkin
juga tidak dapat dibedakan pada tingkat biokimia dan molekuler.

Saat ini, bahan yang paling umum digunakan dalam IPT adalah kalsium hidroksida, agregat mineral
trioksida (MTA), dan ionomer kaca. Banyak studi sejarah telah meneliti interaksi antara jaringan gigi dan
kalsium hidroksida, dan baru-baru ini dengan MTA. Komponen larut utama dari MTA telah terbukti
menjadi kalsium hidroksida. Respons klinis gigi terhadap kedua bahan tersebut didasarkan pada
mekanisme serupa yang melibatkan pelarutan kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium dan
hidroksil, yang meningkatkan pH lingkungan jauh di atas 7,0. Karena dentin mengandung sejumlah besar
molekul yang berpotensi bioaktif, telah dianggap bahwa interaksi bahan pH tinggi, seperti kalsium
hidroksida atau MTA, dapat menyebabkan pelepasan molekul tertentu ini.

Ketika ionomer kaca yang dimodifikasi resin ditempatkan ke dalam preparasi rongga atau pada pulp
yang terbuka, pH awal mereka dalam 24 jam pertama adalah sekitar 4,0 hingga 5,5. Oleh karena itu,
ionomer kaca mendemineralisasi dentin yang berdekatan, melepaskan ion dan juga berpotensi menyita
bahan bioaktif. Respon pulpa terhadap glass ionomer lebih baik bila lapisan dentin tetap berada di
antara material dan pulpa.

Studi tentang penutup pulpa langsung dengan ionomer kaca menunjukkan bahwa toleransi pasien dan
tingkat keberhasilan klinis dengan ionomer lebih rendah daripada kalsium hidroksida. Penemuan ini
menunjukkan bahwa lingkungan asam yang diciptakan oleh ionomer kaca lebih merusak pulp daripada
lingkungan dasar kalsium hidroksida atau MTA.

Perawatan restoratif sementara, juga dikenal sebagai pengangkatan karies bertahap, merupakan
pendekatan untuk menangani karies dentin dengan instrumen tangan tanpa anestesi lokal; itu dianggap
sebagai bentuk IPT. Massara dan rekannya mendemonstrasikan bahwa penggunaan ionomer kaca
menciptakan kondisi yang mengarah pada remineralisasi dan menyarankan bahwa ini dapat
direkomendasikan sebagai dasar yang baik untuk pulp capping tidak langsung.

Dasar pemikiran untuk IPT adalah bahwa beberapa bakteri yang hidup tetap berada di lapisan dentin
yang lebih dalam dan setelah rongga ditutup dengan benar, mereka akan dinonaktifkan. Fakta-fakta ini
menentang prosedur dua langkah, di mana gigi dimasukkan kembali untuk menggali dentin yang
sebelumnya karies dan untuk memastikan pembentukan dentin reaksioner. Prosedur ini berisiko
menyebabkan pulpa terpapar dan selanjutnya merusak pulpa.

Agen pengikat dentin telah direkomendasikan untuk digunakan dalam capping pulp langsung dan IPT.
Namun, ada beberapa kekhawatiran terkait IPT dengan materi ini. Nakajima dan rekan kerja
menemukan hilangnya kekuatan ikatan yang signifikan dengan dentin karies manusia jika dibandingkan
dengan dentin yang sehat. Temuan ini mengarahkan seseorang untuk mempertanyakan lebih lanjut
tentang integritas ikatan dan kemampuan selanjutnya untuk mencegah invasi bakteri dari substrat
karies.

Bertentangan dengan keyakinan sebelumnya, IPT juga dapat menjadi prosedur yang dapat diterima
untuk gigi sulung dengan inlamasi pulpa reversibel, asalkan diagnosis didasarkan pada riwayat yang baik
dan pemeriksaan klinis dan radiografi yang tepat, dan gigi telah ditutup dengan restorasi bebas
kebocoran.

Nilai dari mengambil anamnesis yang baik dilengkapi dengan pemeriksaan klinis dan radiografi yang
cermat tidak dapat dianggap berlebihan ketika mencoba untuk mencapai diagnosis yang akurat. Namun,
terkadang hal ini tidak dapat dicapai dan prognosis gigi akan terpengaruh. Gambar 22-3 menunjukkan
hasil pengobatan dua molar sulung pertama rahang bawah pada pasien yang sama. Gigi yang dirawat
dengan pulpotomi MTA menunjukkan resorpsi akar internal, sedangkan antimere-nya, yang direstorasi
secara konservatif dengan komposit melalui IPT, terlihat normal. Temuan ini mungkin terkait dengan
status pulpa sebelum operasi. Pulpa radikuler dari gigi yang mengalami pulpotomi mungkin mengalami
inlamasi kronis pada saat perawatan tetapi tidak dapat dibuka bahkan dengan diagnosis operasi.

GAMBAR 22-3 A, molar sulung pertama rahang bawah dari pasien yang sama tiga tahun setelah
perawatan karies dalam. Gigi dirawat dengan pulpotomi agregat mineral trioksida. Resorpsi internal
terbukti. B, Gigi kontralateral dirawat secara konservatif dengan perawatan pulpa tidak langsung dan
restorasi komposit. Pulpa terlihat normal.
Tingkat keberhasilan IPT telah dilaporkan lebih tinggi dari 90% pada gigi sulung, dan karenanya
penggunaannya direkomendasikan pada pasien yang diagnosis pra operasinya menunjukkan tidak ada
tanda-tanda degenerasi pulpa.

Dalam tinjauan sistematis baru-baru ini tentang pengangkatan total atau ultrakonservatif jaringan yang
membusuk, Ricketts dan rekan-rekannya45 menyimpulkan bahwa "pada lesi yang dalam, pengangkatan
karies parsial lebih disukai daripada pengangkatan karies lengkap untuk mengurangi risiko paparan
karies." Beberapa artikel melaporkan keberhasilan teknik ini pada gigi sulung. Keberhasilan IPT secara
keseluruhan telah dilaporkan lebih tinggi daripada tingkat keberhasilan capping pulpa langsung atau
pulpotomi, pengobatan pulpa alternatif untuk molar sulung dengan karies dentinal dalam. Dapat
disimpulkan bahwa, berdasarkan perubahan biologis ini, dan bukti yang berkembang dari keberhasilan
IPT pada gigi sulung, kami dapat merekomendasikan IPT sebagai pengobatan yang paling tepat untuk
gigi sulung bebas gejala dengan karies dalam, asalkan tepat, restorasi bebas kebocoran dapat
ditempatkan.

Strategi eksperimental baru menggunakan molekul bioaktif seperti protein matriks enamel (Emdogain
[Straumann Canada Limited, Burlington, Ontario]) atau TGF-β untuk merangsang pembentukan dentin
tersier dan menurunkan permeabilitas dentin. Namun, ini belum digunakan secara klinis.

DIRECT PULP CAPPING

Direct pulp capping dilakukan jika pulpa yang sehat secara tidak sengaja terpapar selama prosedur
operasi. Gigi harus asimtomatik, dan lokasi paparan harus berdiameter tepat dan bebas dari kontaminan
oral. Obat kalsium hidroksida ditempatkan di atas lokasi pemaparan untuk merangsang pembentukan
dentin dan dengan demikian “menyembuhkan” luka dan mempertahankan vitalitas pulpa.2 Efektivitas
TGF-β dan protein morfogenetik tulang dalam menginduksi dentinogenesis reparatif dalam situasi pulpa
capping in vivo51 -53 memberikan dasar untuk pengembangan generasi baru biomaterial. Karena
kekhususan faktor pertumbuhan ini untuk menginduksi proses reparatif tidak jelas, penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk menjelaskan secara lengkap kinetika pelepasan faktor pertumbuhan dan urutan
dentinogenesis reparatif yang diinduksi faktor pertumbuhan.

Direct pulp capping dari eksposur pulpa karies pada gigi sulung tidak dianjurkan, tetapi dapat digunakan
dengan sukses pada gigi permanen yang belum matang. Direct pulp capping diindikasikan untuk
eksposur mekanis atau traumatis kecil ketika kondisi untuk respons yang menguntungkan optimal.
Bahkan dalam kasus ini tingkat keberhasilannya tidak terlalu tinggi pada gigi sulung. Kegagalan
pengobatan dapat menyebabkan resorpsi internal (Gambar 22-4) atau abses dentoalveolar akut.
Kennedy dan Kapala menyatakan bahwa kandungan seluler yang tinggi dari jaringan pulpa gigi sulung
mungkin bertanggung jawab atas peningkatan tingkat kegagalan direct pulp capping pada gigi sulung.
Para penulis ini percaya bahwa sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi dapat berdiferensiasi menjadi
odontoklas, yang mengarah ke resorpsi internal, sebuah tanda utama dari direct pulp capping pada gigi
sulung.
GAMBAR 22-4 A, insisivus sentral primer rahang atas yang dirawat dengan direct pulp capping dengan
CaOH2 setelah paparan pulpa iatrogenik yang tepat. B, resorpsi internal yang luas terlihat jelas 6 bulan
kemudian.

Beberapa peneliti menganjurkan penggunaan agen pengikat dentin untuk menutup pulpa langsung.
Alasan untuk ini didasarkan pada keyakinan bahwa jika penutup permanen yang efektif untuk melawan
invasi bakteri disediakan, penyembuhan pulpa akan terjadi. Penelitian pada hewan menunjukkan
kesesuaian yang baik antara pulpa yang terpapar secara mekanis dengan komposit yang diaktifkan oleh
cahaya tampak ketika bakteri dikeluarkan. Araujo dan rekannya melaporkan hasil klinis dan radiografi
yang baik pada gigi sulung yang terpapar karies 1 tahun setelah pengetsaan asam dan capping dengan
bonding agent dan restorasi dengan komposit berbasis resin. Berdasarkan laporan ini, Kopel
mengusulkan “revisitasi” teknik direct pulp capping pada gigi sulung. Dia menyarankan "dengan lembut
menyeka lantai dentin dan pulpa yang terbuka dengan larutan antibakteri seperti klorheksidin atau
fiksatif seperti formokresol atau larutan glutaraldehida lemah," menggantikan kalsium hidroksida
dengan agen pengikat dentin. Dalam publikasi lain setahun kemudian, Araujo dan rekannya memeriksa
secara histologis molar sulung dengan paparan mikro yang berhasil dirawat dengan teknik etsa asam
komposit dan kemudian diekstraksi atau dikelupas. Penulis ini mengamati mikroabses yang berdekatan
dengan lokasi paparan, dan tidak ada jembatan dentin yang terbentuk di spesimen apa pun. Hasil ini
dikonfirmasi oleh Pameijer dan Stanley, yang menyimpulkan bahwa "keyakinan bahwa material apa pun
yang ditempatkan pada pulp yang terbuka akan memungkinkan pembentukan jembatan selama rongga
tersebut didesinfeksi adalah sebuah kesalahan." Dalam ulasan tentang pulp capping dengan sistem
perekat dentin, Costa dan rekan kerja melaporkan bahwa sistem perekat etsa sendiri menyebabkan
reaksi inflamasi, keterlambatan penyembuhan pulpa, dan kegagalan penyambungan dentin pada pulpa
manusia yang ditutup dengan agen pengikat. Mereka menyatakan bahwa terapi pulpa vital
menggunakan agen asam dan resin adhesif tampaknya merupakan kontraindikasi.

Meskipun pedoman yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatric Dentistry tidak
merekomendasikan pulp capping langsung untuk karies yang terpapar pada gigi sulung, hasil yang
menjanjikan (lebih dari 90% keberhasilan) dari uji klinis baru-baru ini dapat menantang kebijakan
tersebut dalam waktu dekat. MTA, bahan pengikat , dan protein turunan enamel (Emdogain), dengan
atau tanpa pembilasan sebelumnya dari pulpa yang terkena dengan garam atau larutan antibakteri
seperti natrium hipoklorit atau klorheksidin, dibandingkan dengan kalsium hidroksida sebagai agen
capping. Terlepas dari metodologi yang digunakan, kriteria inklusi yang sangat ketat adalah umum untuk
semua gigi yang diuji: tidak adanya tanda dan gejala klinis dan radiografi seperti pembengkakan,
mobilitas abnormal, adanya fistula, nyeri spontan, sensitivitas terhadap perkusi, dan keterlibatan
furkasi. Selain itu, semua pulp yang terbuka harus dibatasi hingga 1,0 mm. atau kurang. Hanya dalam
satu studi, isolasi bendungan karet tidak digunakan, dan teknik agen pengikat dibandingkan dengan
kalsium hidroksida sebagai pelindung pulp. Isolasi relatif tidak mengganggu hasilnya. Tingkat
keberhasilan yang tinggi hanya diperoleh jika asam fosfat dan kondisioner non-bilas tidak langsung
menyentuh pulpa. Restorasi gigi yang dirawat dilakukan hanya dengan amalgam, amalgam dan bahan
berbasis resin diikuti dengan penutup sealant, dan mahkota baja tahan karat. Jika hasil jangka panjang
(lebih dari 24 bulan) dari prosedur ini tersedia, kesimpulan yang lebih deinitif dapat diambil mengenai
teknik ini untuk gigi sulung. Tingkat keberhasilan yang tinggi hanya diperoleh jika asam fosfat dan
kondisioner non-bilas tidak langsung menyentuh pulpa. Restorasi gigi yang dirawat dilakukan hanya
dengan amalgam, amalgam dan bahan berbasis resin diikuti dengan penutup sealant, dan mahkota baja
tahan karat. Jika hasil jangka panjang (lebih dari 24 bulan) dari prosedur ini tersedia, kesimpulan yang
lebih deinitif dapat diambil mengenai teknik ini untuk gigi sulung. Tingkat keberhasilan yang tinggi hanya
diperoleh jika asam fosfat dan kondisioner non-bilas tidak langsung menyentuh pulpa. Restorasi gigi
yang dirawat dilakukan hanya dengan amalgam, amalgam dan bahan berbasis resin diikuti dengan
penutup sealant, dan mahkota baja tahan karat. Jika hasil jangka panjang (lebih dari 24 bulan) dari
prosedur ini tersedia, kesimpulan yang lebih definitif dapat diambil mengenai teknik ini untuk gigi
sulung.

Saat ini, pulp capping langsung pada gigi sulung masih harus ditinjau dengan beberapa syarat. Namun,
perawatan ini dapat direkomendasikan untuk pulpa yang terpapar pada anak-anak yang lebih tua, 1 atau
2 tahun sebelum eksfoliasi normal. Pada anak-anak ini, kegagalan pengobatan tidak memerlukan
penggunaan space maintainer setelah pencabutan, seperti pada anak-anak yang lebih kecil.

PULPOTOMI

Prosedur pulpotomi didasarkan pada alasan bahwa jaringan pulpa radikuler sehat atau mampu sembuh
setelah operasi amputasi pulpa koronal yang terkena atau terinfeksi. Adanya tanda dan / atau gejala
peradangan yang melampaui pulpa koronal merupakan kontraindikasi untuk pulpotomi. Dengan
demikian pulpotomi dikontraindikasikan jika terdapat salah satu dari berikut ini: pembengkakan (dari
pulpa), fistula, mobilitas patologis, resorpsi akar eksternal patologis, resorpsi akar internal, radiolusensi
periapikal atau interradikuler, kalsifikasi pulpa, atau perdarahan berlebihan dari puntung radikuler yang
diamputasi . Tanda-tanda lain, seperti riwayat nyeri spontan atau nokturnal atau nyeri tekan pada
perkusi atau palpasi, harus diinterpretasikan dengan hati-hati (lihat Gambar 22-2, A).

Bahan pembalut yang ideal untuk pulpa radikuler harus (1) bersifat bakterisidal, (2) tidak berbahaya bagi
pulpa dan struktur sekitarnya, (3) meningkatkan penyembuhan pulpa radikuler, dan (4) tidak
mengganggu proses fisiologis resorpsi akar . Banyak kontroversi seputar masalah agen pulpotomi, dan
sayangnya bahan pembalut pulpa yang "ideal" belum teridentifikasi. Satu dekade lalu, bahan pembalut
pulpa yang paling umum digunakan adalah formokresol (larutan Buckley: formaldehida, kresol, gliserol,
dan air). Primosch dan rekannya melaporkan pada tahun 1997 bahwa mayoritas program gigi pediatrik
predoktoral di Amerika Serikat menganjurkan penggunaan formokresol kekuatan penuh (22,6%
program) atau pengenceran seperlima formokresol (71,7% program) sebagai pilihan obat pulpotomi
untuk gigi sulung vital. Namun, survei yang lebih baru menunjukkan bahwa formokresol bukan lagi obat
yang paling umum diajarkan untuk pulpotomi. Di Amerika Serikat, survei tahun 2008 mendeteksi
kecenderungan menjauh dari pengajaran formokresol encer 1: 5, dengan lebih banyak menggunakan
sulfat besi untuk pulpotomi; tetap saja, 22% program merekomendasikan formokresol berkekuatan
penuh.
Sebaliknya, di sekolah kedokteran gigi Brasil, agen pulpotomi yang paling sering diajarkan kepada siswa
adalah formokresol encer. Sebuah studi terbaru yang mensurvei praktik pengajaran di Inggris dan
Irlandia menunjukkan preferensi untuk sulfat besi dengan 93% responden menganjurkan
penggunaannya untuk pulpotomi. Terbukti, filosofi dan pendekatan terhadap agen pulpotomi bervariasi
di antara negara dan wilayah dan bahkan di antara sekolah kedokteran gigi. Masalah mengenai
pemilihan medikamen pulpotomi akan dibahas nanti dalam bab ini.

TEKNIK PULPOTOMI (GAMBAR 22-5)

GAMBAR 22-5 Langkah Teknik Pulpotomi. A, ruang pulpa setelah amputasi pulpa koronal; access
opening lebar mencegah jaringan keluar tag. B Setelah hemostasis dan aplikasi formokresol, jaringan di
pintu masuk saluran menunjukkan warna gelap,tanda fiksasi jaringan. C, Tunggul pulpa ditutupi oleh
basis ZOE. D, Gigi dipulihkan dengan stainless steel crown (Atas kebaikan Nathan Rosenfarb, DDS)

Sebelum pemberian anestesi lokal, pemeriksaan klinis menyeluruh harus diulang termasuk pemeriksaan
visual pada vestibulum, palpasi dan perkusi pada gigi yang terlibat dan sekitarnya. Setelah anestesi lokal
diberikan dan rubber dam dipasang, semua karies supericial harus diangkat sebelum pulpa terpapar
untuk meminimalkan kontaminasi bakteri setelah terpapar. Atap ruang pulpa harus dihilangkan dengan
menempelkan bur pada tanduk pulpa. Prosedur ini biasanya dilakukan dengan menggunakan bur high
speed no.330. Pulpa koronal kemudian diamputasi menggunakan ekskavator tajam atau bur bulat besar
yang berputar perlahan. Prosedur ini harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan lebih
lanjut pada pulpa dan perforasi dasar pulpa. Perhatian harus diberikan untuk memastikan bahwa semua
jaringan pulpa koronal telah diangkat. Tag jaringan yang tersisa di bawah tepian dentin dapat terus
berdarah, menutupi status sebenarnya dari pulpa pulpa radikuler dan dengan demikian mengaburkan
diagnosis yang benar (lihat Gambar 22-5, A).
Setelah amputasi koronal pulp, satu atau lebih cotton pellet harus ditempatkan di atas setiap lokasi
amputasi, dan tekanan harus diberikan selama beberapa menit. Ketika cotton pellet dikeluarkan,
hemostasis akan terlihat, meskipun sedikit perdarahan luka mungkin terlihat (lihat Gambar 22-5, B).
Pendarahan berlebihan yang terus berlanjut meskipun ada tekanan butiran kapas dan adanya warna
ungu tua pada jaringan dapat menunjukkan bahwa peradangan telah meluas ke pulpa radikuler. Tanda-
tanda tersebut menunjukkan bahwa gigi tersebut bukan kandidat yang baik untuk pulpotomi
formokresol, dan pulpektomi atau pencabutan harus dilakukan. Tidak boleh menggunakan anestesi lokal
intrapulpal atau agen hemostatik lainnya untuk meminimalkan perdarahan karena perdarahan
merupakan indikator klinis dari status pulpa radikuler. Setelah hemostasis, pelet kapas yang dibasahi
dengan larutan Buckley (konsentrasi penuh atau larutan seperlima) ditempatkan di atas tunggul pulp
selama 5 menit. Namun, sebuah penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa paparan 1 menit pada
formokresol kekuatan penuh sudah cukup dan keberhasilan klinisnya sebanding dengan teknik 5 menit.
Saat pelet dikeluarkan, tempat amputasi akan tampak coklat tua (bila konsentrasi penuh formokresol
digunakan) atau merah tua (bila pengenceran seperlima digunakan). Dalam kedua kasus, sangat sedikit
atau tidak ada perdarahan. Basis seng oksida-eugenol (ZOE) (polos atau diperkuat) ditempatkan di atas
lokasi amputasi dan dikondensasi sedikit untuk menutupi dasar pulpa. Lapisan kedua kemudian
dikondensasikan agar menutup access opening sepenuhnya (lihat Gambar 22-5, C). Restorasi akhir lebih
disukai berupa stainless steel crown, yang harus ditempatkan pada hari yang sama (lihat Gambar 22-5,
D). Holan dan rekan kerjanya mengamati bahwa gigi molar sulung yang dilakukan pulpotomi dapat
berhasil direstorasi dengan amalgam satu permukaan jika eksfoliasi alami mereka diharapkan dalam
waktu 2 tahun atau kurang. Namun, jika penempatan restorasi akhir tidak memungkinkan, alas ZOE akan
berfungsi sebagai restorasi sementara yang dapat diterima hingga mahkota baja tahan karat dapat
dipasang.

Guelmann dkk menganalisis tingkat keberhasilan pulpotomi darurat di molar sulung. Mereka
menyimpulkan bahwa tingkat keberhasilan yang rendah (53%) dari pulpotomi selama 3 bulan pertama
dapat dikaitkan dengan peradangan subklinis pulpa yang tidak terdiagnosis, sedangkan kegagalan jangka
panjang mungkin terkait dengan kebocoran mikro pada restorasi sementara.

Studi klinis dan radiografi telah menunjukkan bahwa formokresol pulpotomi memiliki tingkat
keberhasilan mulai dari 70% hingga 97% .72-75 Penggunaan pengenceran seperlima formokresol telah
dianjurkan oleh beberapa penulis karena efektivitas dan potensinya yang dilaporkan sama dengan lebih
sedikit toksisitas. Larutan ini dibuat dengan membuat pengencer tiga bagian gliserin dan satu bagian air.
Empat bagian pengencer ini kemudian dicampur dengan satu bagian larutan Buckley untuk membuat
pengenceran seperlima.

Meskipun banyak penelitian telah melaporkan keberhasilan klinis dari formocresol pulpotomies,
semakin banyak literatur yang mempertanyakan penggunaan formocresol. Rolling dan Thylstrup
menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan klinisnya menurun seiring dengan peningkatan waktu tindak
lanjut. Selain itu, respon histologis pulpa radikuler gigi sulung terhadap formokresol tampaknya tidak
menguntungkan. Sebuah studi klasik menyatakan bahwa, setelah aplikasi formokresol, fiksasi terjadi
pada sepertiga koronal pulpa radikuler, peradangan kronis pada sepertiga tengah, dan jaringan vital
pada sepertiga apikal. Yang lain melaporkan bahwa jaringan pulpa yang tersisa sebagian atau seluruhnya
nekrotik. Beberapa laporan telah mempertanyakan keamanan formokresol, dan sebagian besar otoritas
sekarang setuju bahwa formokresol setidaknya berpotensi mutagenik, karsinogenik, dan beracun bila
digunakan dalam konsentrasi tinggi dan dalam kondisi khusus pada studi hewan. Namun, tidak ada
kasus terdokumentasi dari distribusi sistemik atau perubahan jaringan patologis yang terkait dengan
penggunaan formokresol pada manusia. Dosis yang digunakan pada model hewan jauh melebihi yang
digunakan dalam praktik klinis; Dosis klinis normal membawa sedikit risiko bagi pasien. Memang, sebuah
penelitian baru-baru ini meneliti keberadaan formokresol dalam plasma anak-anak yang menjalani
rehabilitasi oral yang melibatkan terapi pulpa dengan anestesi umum, dan menunjukkan bahwa
formaldehida dan kresol tidak terdeteksi di atas konsentrasi plasma dasar pada subjek yang menerima
perawatan pulpotomi dengan anestesi umum. Para penulis menyimpulkan bahwa tingkat yang ada jauh
di bawah yang direkomendasikan oleh Food and Drug Administration (FDA). Tidak mungkin formokresol
itu, bila digunakan dalam dosis yang biasanya digunakan untuk prosedur pulpotomi vital, menimbulkan
risiko pada anak-anak. Meski demikian, di tengah kontroversi dan kekhawatiran, upaya telah meningkat
untuk mencari obat pengganti.

POTENSI PENGGANTI FORMOKRESOL

Glutaraldehyde (GA) telah diusulkan sebagai alternatif formokresol karena merupakan fixative ringan
dan berpotensi tidak terlalu toksik. Karena sifat ikatan silang, penetrasi ke dalam jaringan lebih terbatas
dengan efek yang lebih kecil pada jaringan periapikal. Keberhasilan jangka pendek GA 2% sebagai agen
pulpotomi telah dibuktikan dalam beberapa penelitian. Namun, tingkat keberhasilan jangka panjang
yang cocok dengan formokresol belum dilaporkan. Fuks dan rekan 47 melaporkan tingkat kegagalan 18%
pada molar sulung manusia 25 bulan setelah pulpotomi menggunakan konsentrasi GA 2%. Dalam
sampel penelitian yang sama pada 42 bulan masa tindak lanjut, penulis mencatat bahwa 45% gigi yang
menjalani pulpotomi dengan GA diserap lebih cepat daripada kontrol mereka.

Beberapa bahan biologis telah diusulkan sebagai pembalut pulpa atas dasar teori bahwa bahan tersebut
akan mendorong penyembuhan fisiologis luka pulpotomi. Berbagai tingkat keberhasilan dalam keadaan
percobaan awal telah dilaporkan dengan tulang kering-beku; matriks dentin alogenik, antigen-ekstrak,
alogenik tulang, protein morfogenetik tulang alogenik, pasta hidroksiapatit nanokristalin sepenuhnya
sintetis; dan larutan kolagen yang diperkaya.

Studi klinis telah melaporkan hasil yang menjanjikan menggunakan ferric sulfate (FS), agen hemostatik,
pada gigi sulung manusia yang mengalami pulpotomi. Fuks dan rekannya melaporkan tingkat
keberhasilan 93% pada gigi yang dirawat dengan FS dan 84% pada mereka yang menggunakan
formokresol encer (DFC). Gigi-gigi ini diikuti dari 6 sampai 35 bulan. Dalam laporan pendahuluan dari
studi yang sama, tingkat keberhasilan yang jauh lebih rendah dijelaskan (77. 5% untuk kelompok FS dan
81% untuk gigi DFC), dengan resorpsi internal terlihat pada lima gigi yang dirawat dengan FS dan empat
gigi yang difiksasi dengan DFC. Perbedaan ini dapat dijelaskan dengan interpretasi yang sangat parah
dari temuan awal. Area yang awalnya terdaftar sebagai resorpsi internal pada laporan awal tetap tidak
berubah setelah 30 bulan, dan oleh karena itu dinilai kembali seperti biasa pada evaluasi terakhir
(Gambar 22-6). Tingkat keberhasilan yang sebanding dengan formokresol juga dilaporkan oleh Smith
dan rekan kerja. Persentase resorpsi internal yang lebih tinggi menggunakan FS dan formokresol
dilaporkan oleh Papagiannoulis setelah waktu tindak lanjut yang lebih lama; hasil yang sebanding
terlihat pada pemeriksaan pasca operasi yang lebih pendek. Tinjauan sistematis dan meta-analisis baru-
baru ini menyimpulkan bahwa pulpotomi yang dilakukan dengan formokresol atau FS di molar sulung
memiliki keberhasilan klinis dan radiografi yang serupa dan bahwa FS dapat direkomendasikan sebagai
pengganti formokresol yang sesuai. Berdasarkan studi tersebut, FS masih bisa menjadi solusi yang tepat
dan murah untuk pulpotomi pada gigi sulung.
GAMBAR 22-6 Presentasi molar sulung kedua rahang bawah resorpsi akar internal setelah pulpotomi
dengan ferric sulfat. Itu area tetap tidak berubah selama 30 bulan.

Studi pendahuluan telah menyelidiki penggunaan 5% natrium hipoklorit (NaOCl) sebagai agen pulpotomi
molar sulung. Sebuah studi percontohan oleh Vargas dan kolega menunjukkan hasil yang menjanjikan
setelah periode 12 bulan, dan studi retrospektif yang baru-baru ini diterbitkan mengkonfirmasi temuan
ini. Kedua studi menyimpulkan bahwa tingkat keberhasilan klinis dan radiografi untuk pulpotomi NaOCl
sebanding dengan pulpotomi ferric sulfat dan formokresol. Namun, penelitian lebih lanjut dengan
periode observasi yang lebih lama diperlukan sebelum NaOCl direkomendasikan untuk penggunaan
rutin saat melakukan pulpotomi pada gigi sulung.

Alternatif yang sangat menjanjikan untuk formokresol dengan tingkat keberhasilan yang dilaporkan
melebihi formokresol dan semua agen pulpotomi lainnya adalah MTA (Tabel 22-1). MTA dikembangkan
oleh Torabinejad di Universitas Loma Linda pada tahun 1990-an, pertama kali dijelaskan dalam literatur
ilmiah gigi oleh Lee dan rekannya pada tahun 1993 dan disetujui oleh FDA pada tahun 1998. Ini adalah
campuran dari semen Portland yang diikat, dicalcium silikat, tricalcium silikat, tricalcium aluminate,
gypsum, dan tetracalcium aluminoferrite; bismut oksida juga ditambahkan membuat bahan radiopak.
Investigasi in vitro dan in vivo menunjukkan bahwa MTA memiliki banyak sifat positif seperti
biokompatibilitas yang sangat baik, pH basa, radiopasitas, kapasitas penyegelan yang tinggi, dan
kemampuan untuk menginduksi pembentukan dentin, semen, dan tulang.