Lampiran 3 Identitas Responden

Kuesioner Penelitian

Saya mahasiswa Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (ATRO)

Citra Bangsa Yogyakarta :

Nama : Febrian Hadi Iswandi

NIM : 10.848

Saat ini sedang melakukan penelitian di Rumah Sakit Umum Daerah SLEMAN

dengan judul ” Analisa hasil radiograf pada pemeriksaan gigi incisivus atas

menggunakan pesawat dental unit dengan variasi sudut 40˚, 50˚, 60˚ dan 70˚ ”.

Sebagai syarat menyelesaikan Program Study D3 Teknik Radiodiagnostik dan

Radioterapi. Untuk itu saya mohon bantuan dan kesediaan bapak/ibu dokter

untuk memberikan jawaban yang sesungguhnya. Saya akan menjamin

kerahasiaan data yang Bapak/Ibu dokter berikan, karena jawaban tersebut hanya

sebagai bahan penelitian dan tidak untuk dipublikasikan.

Peneliti

Febrian Hadi iswandi

Identitas Responden

Nama : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Unit Kerja : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

NIP : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Usia : _ _ _ _ _ _ tahun

Pendidikan Terakhir : a. Drg ; b. Sp. Pros ; c. Sp. Kg ; d. Sp. Rad

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Terima Kasih Atas Partisipasi Anda.

Lampiran 4 Check List Responden

Petunjuk pengisian:

Pilihlah jawaban yang anda anggap paling sesuai menurut anda, dengan cara

memberi tanda (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia.

No Komponen Yang dinilai Penyudutan Tabung

(Anatomi) 40° 50° 60° 70°

J TJ J TJ J TJ J TJ
1 Apex
2 Pulpa
3 Radix
Komponen Yang dinilai 40° 50° 60° 70°
(Ukuran Gigi) Y T Y T Y T Y T
1 Elongasi
2 Foreshortening
3 Elongasi & Foreshortening

Keterangan :

J : Jelas
TJ : Tidak Jelas
Y : Ya
T : Tidak

Yogyakarta, Juli 2013

Responden