PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Lampiran 21
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Sri Kautsar NIM :

Unit / Ruangan : Dahlia Tanggal Pengkajian : 13 September 2020

Kamar / No. TT : ___________________Waktu Pengkajian : 20 Menit

Tgl. Masuk RS : 11 September 2020 Auto Anamnesa : √

Allo Anamnesa :
___________________

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Ny. S
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Tanjungpinang/12 April 1938
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin√
Janda/Duda
Jumlah Anak : 4 (empat) orang √

Agama / Suku : Bangsa Sunda

Warga Negara : Indonesia Asing : _______
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia
√ Asing : ______________________________

Daerah : _____________________________
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat Rumah : Jl. Ganet Perum Merpati Blok A3 No.2

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : Jl. Ganet Perum Merpati Blok A3 No.2
Hubungan dengan Klien : Anak

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter Praktik Rujukan
RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Dyspneue.c CHF
Saat Pengkajian : CHF
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh :________________________________ /
pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : __________________________
Lain – lain : ____________________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif √ : Compos mentis Somnolens
Coma Apatis
Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5 Total :
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : _________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : ___________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : __________________________________________
b. Denyut Nadi : 83x/menit
c. Pernafasan : Frekuensi : 30x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull
Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : 36,5C : Oral Axillar Rectal
√

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : 55 Kg.
2
IMT : 21,48 Kg/m
Catatan : _________________________________________
F. GENOGRAM

Tn. A Ny. A

Tn. S Ny. S Tn. E

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan Meninggal

: Tinggal Serumah

: Pasien

: Anak
G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :

Klien memiliki riwayat

Hipertensi penyakit hipertensi

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
____________________
_____________________
____________________
_____________________
____________________
a. Data Subyektif ____________________
1. Keadaan sebelum sakit : ____________________
____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

2. Keadaan sejak sakit :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pola kebiasaan makan pasien adalah 3x/hari dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan komposisi makanan nasi, lauk dan
sayur. Pasien sebelum sakit nafsu makan baik, tidak ada hambatan dalam
mengkonsumsi makanan.
 2) Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Keadaan sejak sakit :
Pola makan pasien saat dirawat 3x/hari. Nafsu makan pasien ½ porsi karena
pasien tidak suka makanan di rumah sakit. Saat ini pasien mendapatkan diit
lunak dengan diit jantung 3 (DD3).

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien biasa buang air kecil 6x/hari dengan volume tidak terukur,
warna kuning jernih. Buang air besar 1x/hari dengan warna kuning, konsistensinya
lembek.

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Saat dirawat pasien buang air kecil 800 ml/hari, warna kuning jernih, dan pasien
terpasang kateter hari ketiga dengan kondisi kateter bersih. Buang air besar
pasien 1x/hari, warna kuning jernih dan konsistensinya lembek.

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Aktivitas sehari-hari pasien yaitu hanya membersihkan rumahnya dan jika sering
melakukan aktivitas terlalu lama pasien mudah lelah. Pasien tidak pernah
melakukan olahraga karena faktor usia.

Keadaan sejak sakit :

Selama dirawat aktivitas terganggu karena kurang terbiasa dengan suasana rumah
sakit dan pasien ingin segera pulang.

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Aktivitas pasien hanya di tempat tidur dan duduk untuk mengobrol dengan
keluarga atau orang yang membesuk.
E. Pola Tidur dan Istirahat.
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Pasien tidur selama 6 jam/hari di malam hari, tidur 3 jam/hari. Dan tidak
mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur.

Keadaan sejak sakit :

Pasien tidur selama 6 jam/hari dengan sering terbangun di malam hari, dan tidur 2
jam/hari di siang hari. Karena sudah bosan dengan suasana rumah sakit, dan
terkadang banyaknya pengunjung dan tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur
dan sesudah tidur.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________
Keadaan sejak sakit :

Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
nyeri dada disebabkan karena klien melakukan aktivitas
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Keluhan sedikit berkurang dengan istirahat

2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
b. Bagaimana dilihat :
Skala nyeri 4, frekuensi hilang timbul

3. Region.
a. Dimana lokasinya :
Dada sebelah kiri
b. Bagaimana penyebarannya :

4. Severity (menganggu aktivitas) :

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

Nyeri dada terjadi ketika melakukan aktivitas
 b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
________________________________________________________

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : _________________________________________
b) Rentang Perhatian : _________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara: _________________________________________
d) Postur Tubuh : _________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: ______________________________________

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________
a) Pemeriksaan Laboratorium :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________________

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________
Basah : _____________________________

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : (√ ) An Anemis( ) Anemis
e. Kornea : (√ ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( √ ) Anicterik
g. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( √ ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( √ ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya (√ ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya (√ ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan

b. Karakteristik cerumen
 Warna : Kuning
 Konsistensi : Kental
 Bau : Khas
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak

f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+
  Tuli : ( ) Ya ( √ ) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( √ ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 21 x / menit
b. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam (√ ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih (√ ) Ada sumbatan
( √ ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( √ ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( √ ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( √ ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( √ ) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak

( √ ) Ronchi ( ) Rales

( ) Wheezing
5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 86x / menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 120/80 mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : <2 / detik
 Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( √ ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : 90 x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( √ ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : (√ ) Ya ( ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : (√ ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
(√ ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan
b. Kelainan hematologi
: ( √ ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( √ ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah
7. SISTEM SYARAF PUSAT
a. Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : 4
 Respon motoric (Motoric = M) : 6
 Respon verbal (Verbal = V) : 5+
TOTAL : 15
Kesimpulan :
……………………………………………….

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( √ ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( √ ) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I : ……….
 Nervus II : ……….
 Nervus III – IV - VI : ……….
 Nervus V Sensorik : ……….
 Nervus V Motorik : ……….
 Nervus VII Sensorik : ……….
 Nervus VII Motorik : ……….
 Nervus VIII
 TES KIRI KANAN
RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : ……….

 Nervus XI : ……….
 Nervus XII : ……….

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies (√ ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya (√ ) Tidak

b. Muntah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( )Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√ ) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : ...1.... x / hari
 Diare : ....... x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : 10 x / menit

g. Hepar : ( ) Teraba ( √ ) Tidak teraba

 ( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani

( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : ...... gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( √ ) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin
 Jumlah/jam
: ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( √ ) Nocturia ( ) Tidak tempias
: ...... x / hari
: ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
: + 700cc / 24 jam

c. Warna : ( ) Merah ( √ ) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( √ ) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
 ( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : ( √ ) Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan

c. Keadaan kulit : ( √ ) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri :
Kanan :
Ekstremitas Bawah : Kiri :
Kanan

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( √ ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( √ ) Ya ( ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : ..........................................................
 d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( )
Skoliosis
( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................

e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : 36,5 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 55 Kg
c. Berat badan setelah sakit : ....... Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)

NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

1. Aorta Root diameter 29 21-37 mm

2. Left atrium Dimension 36 15-40 mm

3. Left ventricle  Dimension (ED) 45  56 mm

 Dimension (ES) 35  Variable
 Dimension (EF) 43  >50%
 LPVW thickness (ED)  6-12 mm
12/14  6-12 mm
 IVS thickness (ED) 12/15  <10 mm
 EPSS 8  >15 mm
 TAPSE 20

4. Comments  Global pergerakan

menurun
 Dimension ruang jantung :
LV menebal, thrombus (-),
PE (-)
  LV kontaktilitas global
menurun
 LV fgs diastolik gangguan
relaksasi
 RV kontraktilitas normal,
TAPSE 2.0 cm
 Hipokinetik basal-mid
posterior wall
 Katup: Mitral : Morfologi
kesan normal
 Aorta : 3 kuspis
 Doppler : E/A <1,MR (-),
AR (-),TR (-)

5. Final conclusion  LVH konsentrik dengan

LV kontraktilitas menurun
 Disfungsi diastolic grade 1
 RWMA (+) saat resting

(Laboratorium)

N PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

O

1. Pemeriksaan darah lengkap

 Hemoglobin  L 11.3 g/dL  11.7-15.5
 Leukosit  H 12.65 103/µL  3.60-11.00
 Hematokrit  L 33 %  35-47
 Trombosit  357 103/µL  150-440
 Eritrosit  3.93 106/µL  3.80-5.20
 MCV/VER  85 fL  80-100
 MCH/HER  29pg  26-34
 MCHC/KHER  34g/dL  32-36

2. Kreatinin darah 1.2 mg/dL <1.4

3. Gula sewaktu 96 mg/dL 70-200

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

1. Asering 500 ml/8 jam Infus

2.  Lasix 2ml  1 x 1 ampul Injeksi
 2 x 40 mg

3.  Nac 200 mg  3 x 1 kapsul Oral

 Bisoprolol 5 mg  1 x 2,5 mg
 Folid acid 5 mg  1 x 1 tablet
 Nitrockaf 5 mg  2 x 1 kapsul
 NaCl kapsul 500 mg  3 x 1 kapsul
 KSR 600 mg  3 x 1 tablet

4. Ventolin 2,5 mg 2 x 1 ampul Inhalasi

6. Diit Lunak dengan diit

jantung 3 (DD3)

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed :___________/ ______

Umur : 82 Diagnosa Medis : CHF

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

1. DS : Ketidakmampuan Penurunan curah

jantung memompa jantung
 Pasien mengatakan cepat sejumlah darah untuk
lelah, badan terasa lemas mencukupi kebutuhan
 Pasien mengatakan nyeri jaringan tubuh
pada dada sebelah kiri
 Pasien mengatakan nyeri
saat beraktivitas
DO :

 Kesadaran : composmentis
 KU : sakit sedang
 TD : 120 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S : 36,5 °C
 Pasien tampak pucat
 Ekstermitas bawah tampak
bengkak grade +1
 Nadi apical 90 x/menit
 Irama jantung tidak teratur
 S1, S2 terdengar lemah
 Skala nyeri 4
 Karakteristik seperti di
tusuk-tusuk
 Lamanya nyeri 5 menit
  Frekuensi hilang timbul
 Pasien tampak meringis
saat nyeri muncul
 Hasil lab : Hb 11,3 g/dL
 Hasil ECHO : EF 43%,
global pergerakan menuun,
dimensian ruang jantung :
LV menebal, thrombus (-),
PE (-), LV kontraktilitas
global menurun
 Hasil EKG : Atrial fibrilasi
 Rontgen Thorax :
cardiomegali

2. DS : Proses infeksi Bersihan jalan nafas

tidak efektis
 Pasien mengatakan
nafasnya sesak saat
melakukan aktivitas
 Pasien mengatakan cepat
lelah
DO :

 Tampak ada sumbatan

pada jalan nafas
 Pasien tampak sesak saat
melakukan aktivitas
 Karakteristik seperti
tertimpa beban berat
 Sesak di area lapang dada
 Skala sesak 5 menit
 TD : 120/80 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S : 36,5°C
 Kedalaman nafas dangkal
 Batuk produktif
 Sputum warna putih
 Konsistensi sputum encer
 Suara nafas ronchi
 Rongent thorax : bronkitis
kronis

3. DS : Menurunnya curah Kelebihan volume

jantung cairan
 Pasien mengatakan sesak
saat aktivitas
 Pasien mengatakan
 bengkak di kaki
DO :

 Ektermitas bawah bengkak

grade +1
 TD : 120/80 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S: 36,5°C
 Balance cairan : intake 200
ml (infus : 600 ml,
minum : 1400 ml), output :
1300 ml (BAK : 800ml,
IWL :500 ml) = +700
ml/hari
 Hasil lab : Cr 1,2 mg/dL,
Na 129 mEq/L, K 2,7
mEq/L, Cl 99 mEq/L

4. DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

suplai dan kebutuhan
 Pasien mengatakan oksigen
nafasnya sesak dan nyeri
dada saat melakukan
aktivits
 Pasien mengatakan
badannya terasa lemas, dan
lemah apabila melakukan
aktivitas
DO :

 Pasien tampak cepat lelah

saat aktivitas
 Pasien tampak membatasi
aktivitasnya
 Pasien tampak sulit dalam
pergerakan
 Pasien tampak sakit pada
sendi kaki
 Ekstermitas bawah
bengkak grade +1
 Kekuatas otot

5555 5555
3333 3333
  TD : 120 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S : 36,5 °C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : 82 Tahun Diagnosa Medis : CHF

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

O JELAS

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan

jantung memompa sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan
jaringan tubuh ditandai dengan :
DS :

 Pasien mengatakan cepat lelah, badan terasa lemas

 Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri
 Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas
DO :

 Keaadan : compos mentis

 KU : sakit sedang
 TD : 120/80 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S : 36,5°C
 Pasien tampak pucat
 Ektermitas bawah bengkak grade +1
 Nadi apical 90 x/menit
 Irama jantung tidak teratur
 S1, S2 terdengar lemah
 Skala nyeri 4
 Karakteristik seperti di tusuk-tusuk
  Lamanya nyeri 5 menit
 Frekuensi hilang timbul
 Pasien tampak meringis saat nyeri muncul
 Hasil lab : Hb 11,3 g/dL
 Hasil ECHO : EF 43%, global pergerakan menuun, dimensian
ruang jantung : LV menebal, thrombus (-), PE (-), LV
kontraktilitas global menurun
 Hasil EKG : Atrial fibrilasi
 Rontgen Thorax : cardiomegali

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi

di tandai dengan :
DS :

 Pasien mengatakan nafasnya sesak saat melakukan aktivitas

 Pasien mengatakan cepat lelah
DO :

 Tampak ada sumbatan pada jalan nafas

 Pasien tampak sesak saat melakukan aktivitas
 Karakteristik seperti tertimpa beban berat
 Sesak di area lapang dada
 Skala sesak 5 menit
 TD : 120/80 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S : 36,5°C
 Kedalaman nafas dangkal
 Batuk produktif
 Sputum warna putih
 Konsistensi sputum encer
 Suara nafas ronchi
 Rongent thorax : bronkitis kronis

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya curah

jantung di tandai dengan :

 Pasien mengatakan sesak saat aktivitas

 Pasien mengatakan bengkak di kaki
DO :

 Ektermitas bawah bengkak grade +1

 TD : 120/80 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S: 36,5°C
 Balance cairan : intake 200 ml (infus : 600 ml, minum : 1400
 ml), output : 1300 ml (BAK : 800ml, IWL :500 ml) = +700
ml/hari
 Hasil lab : Cr 1,2 mg/dL, Na 129 mEq/L, K 2,7 mEq/L, Cl 99
mEq/L

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai

dan kebutuhan oksigen ditandai dengan :

 Pasien mengatakan nafasnya sesak dan nyeri dada saat

melakukan aktivits
 Pasien mengatakan badannya terasa lemas, dan lemah apabila
melakukan aktivitas

DO :

 Pasien tampak cepat lelah saat aktivitas

 Pasien tampak membatasi aktivitasnya
 Pasien tampak sulit dalam pergerakan
 Pasien tampak sakit pada sendi kaki
 Ekstermitas bawah bengkak grade +1
 Kekuatas otot

5555 5555
3333 3333

 TD : 120 mmHg
 N : 86 x/menit
 RR : 21 x/menit
 S : 36,5 °C

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Ruangan / No. Bed : ______________ / ___
Umur : 82 Tahun
Diagnosa Medis : CHF

TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan

Intervensi Tindakan
(DS & DO) (Hasil Yang Diharapkan Keperawatan
& Kriteria Evaluasi)

Penurunan curah jantung Tujuan : 1. Auskultasi nadi apical, 1.

berhubungan dengan irama
ketidakmampuan jantung  Keefektivan pompa 2. Auskultasi bunyi jantung
memompa sejumlah darah jantung 3. Palpasi denyut nadi
untuk mencukupi Kriteria hasil : perifer
kebutuhan jaringan tubuh 4. Monitor TTV
 Tekanan darah sistol 5. Kaji kulit terhadap pucat 2.
dalam rentang normal dan sianosis
 Tekanan darah diastol 6. Kaji skala nyeri
dalam rentang normal 7. Anjurkan pasien untuk
 denyut nadi dalam istirahat dengan posisi 3.
rentang normal semifowler
 tidak ada distensi vena 8. Ciptakan lingkungan yang
leher tenang dan batasi
 tidak ada edema perifer pengunjung 4.
 tidak ada edema paru 9. Berikan pendidikan
 tidak ada kelelahan kesehatan tentang CHF
 tidak ada dyspnea pada 10.Berikan obat sesuai
waktu istirahat profram :
 tidak ada intoleransi  Bisoprolol 5 mg 1 x 5.
aktivitas 2,5 mg jam 06.00
WIB (oral)
 Folid acid 5 mg 1 x 1
tablet jam 06.00 WIB
(oral)
 Nitrockaf 5 mg 2 x 1 6.
kapsul jam 06.00,
18.00 WIB (oral)
7.

8.
9.

10.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Ruangan / No. Bed : ______________ / ___
Umur : 82 Tahun
Diagnosa Medis : CHF

TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Tindakan

Keperawatan
(DS & DO) (Hasil Yang Diharapkan
& Kriteria Evaluasi)

Bersihan jalan nafas tidak Tujuan : 1. Monitor TTV 1.

efektif berhubungan 2. Auskultasi suara nafas
dengan proses infeksi  Status pernafasan : 3. Ajarkan untuk batuk 2.
kepatenan jalan nafas efektif dan tarik nafas
dalam
Kriteria hasil :
4. Pertahankan posisi semi 3.
 Frekuensi pernafasan fowler
dalam rentang normal 5. Berikan obat sesuai
 Irama pernafasan program : 4.
dalam rentang normal  Nac 200 mg 3 x 1
 Kedalaman ispirasi kapsul jam 06.00,
dalam rentang normal 12.00, 18.00 WIB
(oral) 5.
 Kemampuan untuk
mengeluarkan sekret  Ventolin 2,5 mg 2 x
dalam rentang normal 1 ampul jam 06.00,
18.00 WIB (inhalasi)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Ruangan / No. Bed : ______________ / ___
Umur : 82 Tahun
Diagnosa Medis : CHF

TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Tindakan

Keperawatan
(DS & DO) (Hasil Yang Diharapkan
& Kriteria Evaluasi)
Kelebihan volume cairan Tujuan : 1. Monitor intake dan output 1.
berhubungan dengan per 24 jam
menurunnya curah jantung  Keseimbangan cairan 2. Kaji edema pitting 2.
3. Auskultasi suara nafas
Kriteria hasil :
4. Berikan obat sesuai
 Keseimbangan intake program 3.
dan output dalam 24  Diuretik lasix 2 ml 1
jam tidak terganggu x 1 ampul jam 06.00
 Edema perifer tidak WIB (injeksi IV) 4.
terganggu  KSR 600 mg 3 x 1
 Suara nafas adventif tablet jam 06.00,
tidak terganggu 12.00, 18.00 WIB
(oral)
 NaCl kapsul 500 mg
3 x 1 kapsul jam
06.00, 12.00, 18.00
WIB (oral)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Ruangan / No. Bed : ______________ / ___
Umur : 82 Tahun
Diagnosa Medis : CHF

TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Tindakan

Keperawatan
(DS & DO) (Hasil Yang Diharapkan
& Kriteria Evaluasi)

Intoleransi aktivitas Tujuan : 1. Monitor TTV, khususnya 1.

berhubungan dengan  Konsevasi pasien menggunakan
ketidakseimbangan suplai energi diuretik, vasodilator
dan kebutuhan oksigen  Toleransi terhadap 2. Kaji tingkat kelelahan,
aktivitas evaluasi penyebab lain
kelelahan misalnya:
Kriteria hasil: nyeri, perawatan gagal 2.
 Menunjukkan jantung
keseimbangan antara 3. Kaji kekuatan otot
aktivitas dan istirahat 4. Dukung pasien untuk
 Tanda-tanda vital meningkatkan aktivitas
dalam rentang normal secara bertahap
 Nyeri dada dan sesak 5. Bantu untuk pemenuhan 3.
nafas berkurang kebutuhan pasien sehari-
 Dapat hari
mempertahankan
nutrisi yang adekuat 4.
 Saturasi oksigen ketika
beraktivitas tidak
terganggu
 Frekuensi nadi ketika
5.
beraktivitas tidak
terganggu
 Frekuensi pernapasan
ketika beraktivitas
tidak terganggu
 Tekanan darah sistolik
ketika beraktivitas
tidak terganggu
 Tekanan darah
diastolik ketika
beraktivitas tidak
terganggu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan /

No. Bed : __________________ / ________
Umur : 82 Tahun Diagnosa
Medis : CHF

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
(RESPON KLIEN / DS DO)

1. 14 10.00 Penurunan curah jantung Mengauskultasi nadi apikal, irama, S

September sampai bunyi jantung, palpasi denyut nadi te
2020 10.15 perifer, mengkaji kulit terhadap ak
WIB pucat dan sianosis du
ba
O
ja
te
x/
ku
pu

P
14 11.00 Penurunan curah jantung, Memonitor TTV S
September WIB bersihan jalan nafas tidak m
2020 efektif dan intoleransi aktivitas du
O





A

14 11.20 Penurunan curah jantung dan Menganjurkan pasien untuk istirahat S

September WIB bersihan jalan nafas tidak dengan posisi semi fowler de
2020 efektif
O
A
P

14 11.35 bersihan jalan nafas tidak Mengauskultasi suara nafas S

September WIB efektif dan kelebihan volume se
2020 cairan
O
A
P

14 11.45 bersihan jalan nafas tidak Mengajarkan pasien untuk batuk S

September efektif efektif dan tarik nafas nalam m
2020
O
pu
A
P

14 11.55 Penurunan curah jantung Mengkaji skala nyeri S

September si
2020
O
ka
 fr
m
A
P

14 12.00 bersihan jalan nafas tidak Memberikan obat oral Nac 200 mg S
September efektif dan kelebihan volume 1 kapsul, KSR 600 mg 1 tablet, m
2020 cairan NaCl kapsul 500 mg 1 kapsul ti
O
di
A
P

14 12.10 Penurunan curah jantung Menciptakan lingkungan yang S

September WIB tenang dan batasi pengunjung ka
2020
O
A
P

14 13.05 Kelebihan volume cairan Mengkaji edema pitting S

September WIB be
2020
O
gr
A
P

14 13.10 Intoleransi aktivitas Mengkaji tingkat kelelahan, S

September WIB evaluasi penyebab lain kelelahan m
2020 misalnya nyeri, perawatan gagal na
jantung
O
ak
A
P

14 13.25 Intoleransi aktivitas Mngkaji kekuatan otot pasien S

September WIB di
2020 ta
O
be
 A

P
14 13.40 Intoleransi aktivitas Mendukung pasien untuk S
September meningkatkan aktivitas secara te
2020 bertahap m
O
ak
m
A
P

14 13.50 Kelebihan volume cairan Memonitor intake dan output per 24 S

September jam si
2020
O

A
P

15 08.30 Penurunan curah jantung Mengauskultasi nadi apikal, irama, S

September sampai bunyi jantung, mengkaji kulit su
2020 08.45 terhadap pucat dan sianosis ba
WIB ke

O





P
15 09.00 Penurunan curah jantung, Memontor TTv S
September le
2020 WIB bersihan jalan nafas tidak efektif, la
intoleransi aktivitas O




A
P:
15 09. 25 Bersihan jalan nafas tidak efektif, Mengauskultasi suara nafas S
September kelebihan volume cairan na
2020 m
O
A
P
15 09.50 Penurunan curah jantung Mengkaji skala nyeri S
September WIB si
2020 O
ka
fr
m
A
P
15 09.55 Penurunan curah jantung Memberikan penkes tentang CHF
September WIB
2020

15 10.20 Kelebihan volume cairan Mengkaji edema pitting

September WIB
2020

15 10.50 Intoleransi aktivitas Mengakji kekuatan otot

September WIB
2020
 15 11.30 Intoleransi aktivitas Membantu untuk pemenuhan
September kebutuhan pasien sehari-hari
2020

15 12.00 Bersihan jalan nafas tidak efektif, Memberikan obat oral Nac 200 mg
September WIB kelebihan volume cairan 1 kapsul, KSR 600 mg 1 tablet,
2020 NaCl kapsul 500 mg 1 kapsul

15 12.30 Kelebihan volume cairan Memonitor intake dan output per 24

September WIB jam
2020

3. 16 09.00 Penurunan curah jantung, Memonitor TTV S

September WIB bersihan jalan nafas tidak efektif, se
2020 intoleransi aktivitas
O
T
N
R
S
A

P
16 09.15 Penurunan curah jantung Mengkaji skala nyeri S
September ny
2020
O

P
16 09.50 Kelebihan volume cairan Mengakaji edema pitting S
September ti
2020
O
be

P
16 10.20 Intoleransi aktivitas Mengjkaji kekuatan otot S
September di
2020
O
be

P
16 12.00 Bersihan jalan nafas tidak efektif, Memberikan obat oran Nac 200 S
September WIB kelebihan volume cairan mg 1 kapsul, KSR 600 mg 1 m
2020 tablet, NaCl 500 mg 1 kapsul da

O
di

P
16 12.30 Kelebihan volume cairan Memonitor intake dan output per S
September WIB 24 jam si
2020
O
in
O
50
B
(s