FORM PENGAJUAN PENDATAAN TEST CENTER PROGRAM SERTIFIKASI

PESERTA ONLINE ACADEMY DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP 2019

Bersama dengan ini saya: 

Nama : _____________________________________________________ 
No HP : _____________________________________________________ 
Yang mengajukan,
E-mail : _____________________________________________________ 
Alamat : _____________________________________________________ 
Selaku : Peserta/Pihak Test Center (pilih satu) 
bermaksud mengajukan pendataan test center 
Nama test center : _____________________________________________________ 
Alamat test center : _____________________________________________________ 
No telp test center : _____________________________________________________ 
E-mail test center  : _____________________________________________________ 
 
Nama PIC  : _____________________________________________________ 
 
mitra dengan Pearsonvue  : Ya/Tidak (pilih satu)  
ketersediaan ujian AWS CPE  : Ya/Tidak (pilih satu) 
ketersediaan ujian _______________  : Ya/Tidak (pilih satu) 
kapasitas Lembaga Tes/Hari  : ____________ PC 

dalam Program Sertifikasi Online Academy Digital Talent Scholarship 2019.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih. 

_______________, ___ ___________ 2019 

Yang membuat pernyataan, 

Peserta Sertifikasi OA DTS 2019 
 
 
Materai 6000 
 
 
______________________________ 
Nama terang dan tanda tangan 
 .