F.

1 29

PROVINSI :
KABUPATEN / KOTA :
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN :
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No :.........../............../............../................/
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
a.Desa / Kelurahan c. Kab/Kota
b.Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1.Pekerjaan 2.Pendidikan 3.Keamanan 4.Kesehatan 5.Perumahan 6.Keluarga 7.Lainnya

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

a.Desa / Kelurahan c.Kab / Kota
b.Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 1.Kep. Keluarga 2.KepKel dan Seluruh Angg.Kel 3.Kep.Kel dan Sebagian 4.Angg.Keluarga
4. Status KK Bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
tidak Pindah
5. Status KK bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah

6. Keluarga yang Pindah :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

,
Petugas Regestrasi, Pemohon

( ) ( ..................................................... )

F.1 30

PROVINSI :
KABUPATEN / KOTA :
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN :
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
 No :.........../............../............../................/
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
a.Desa / Kelurahan c. Kab/Kota
b.Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN
1. Alasan Pindah 1.Pekerjaan 2.Pendidikan 3.Keamanan 4.Kesehatan 5.Perumahan 6.Keluarga 7.Lainnya
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
a.Desa / Kelurahan c.Kab / Kota
b.Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 1.Kep. Keluarga 2.KepKel dan Seluruh Angg.Kel 3.Kep.Kel dan Sebagian 4.Angg.Keluarga
4. Status KK Bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
tidak Pindah
5. Status KK bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah

6. Keluarga yang Pindah :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D

Surat Keterangan Pindah ( SKP ) ini berlaku sebagai Pengganti KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 Hari kerja sejak SKP diterbitkan.

.........................., ...................................................2018
Dikeluarkan Oleh,
An. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Camat ..............................................

( ..................................................... )

F.1 31
PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN
KABUPATEN / KOTA : 0 1 OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN : 2 1 SEMIDANG AJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 8 BEDEGUNG
DUSUN : 1

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No :.........../............../............../................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 6 0 1 0 9 2 6 1 1 0 7 0 3 1 6
2. Nama Kepala Keluarga TASMIJAN
3. Alamat DUSUN 1 RT 0 0 2 RW - - -
a.Desa / Kelurahan PENINJAUAN c. Kab/Kota OGAN KOMERING ULU
b.Kecamatan SEMIDANG AJI d. Provinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 3 2 1 9 1 Telepon
4. NIK Pemohon 1 6 0 1 0 9 5 2 0 8 9 5 0 0 0 5
5. Nama Lengkap RENI RAHAYU
DATA KEPINDAHAN
1. Status Nomor KK bagi 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga 1 6 0 1 0 9 2 6 1 1 0 7 0 3 1 6
 3. NIK Kepala Keluarga 1 6 0 1 0 9 0 3 0 9 6 5 0 0 0 1
4. Nama Kepala Keluarga TASMIJAN
5. Tanggal Kedatangan 1 6 0 7 2 0 1 8
6. Alamat DUSUN 1 RT RW
a.Desa / Kelurahan BEDEGUNG c.Kab / Kota OGAN KOMERING ULU
b.Kecamatan SEMIDANG AJI d. Provinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 3 2 1 5 6 Telepon

7. Keluarga yang Datang :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 6 0 1 0 9 5 2 0 8 9 5 0 0 0 5 RENI RAHAYU

Bedegung, 29 April 2019

Pemohon
Petugas Registrasi, Mengetahui
Kepala Desa Bedegung

(RIZAL DINATA) (M. YANOH, SE) ( RENI RAHAYU)

F.1 32
PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN
KABUPATEN / KOTA : 0 1 OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN : 2 1 SEMIDANG AJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 8 BEDEGUNG
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG : 1

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No :.........../............../............../................/
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 6 0 1 0 9 2 6 1 1 0 7 0 3 1 6
2. Nama Kepala Keluarga TASMIJAN
3. Alamat DUSUN 1 RT 0 0 2 RW - - -
a.Desa / Kelurahan PENINJAUAN c. Kab/Kota OGAN KOMERING ULU
b.Kecamatan PENINJAUAN d. Provinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 3 2 1 9 1 Telepon
4. NIK Pemohon 1 6 0 1 0 9 5 2 0 8 9 5 0 0 0 5
5. Nama Lengkap RENI RAHAYU
DATA KEPINDAHAN
1. Status Nomor KK bagi 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga 1 6 0 1 0 9 2 6 1 1 0 7 0 3 1 6
3. NIK Kepala Keluarga 1 6 0 1 0 9 0 3 0 9 6 5 0 0 0 1
4. Nama Kepala Keluarga TASMIJAN
5. Tanggal Kedatangan 1 6 0 7 2 0 1 8
6. Alamat DUSUN 1 RT RW
a.Desa / Kelurahan DESA BEDEGUNG c.Kab / Kota OGAN KOMERING ULU
b.Kecamatan SEMIDANG AJI d. Provinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 3 2 1 5 6 Telepon

7. Keluarga yang Datang :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
 1 1 6 0 1 0 9 5 2 0 8 9 5 0 0 0 5 RENI RAHAYU

Ulak Pandan, April 2019

Dikeluarkan Oleh,
An. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat Semidang Aji

..............................................................

F.1 33

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :
1. NIK : 1601210912910001
2. Nama Lengkap : ANDAHRI
3. Nomor Kartu Keluarga : 1601210911070386
4. Nama Kepala Keluarga : IMARMAN
5. Alamat Sekarang : Desa Bedegung Kecamatan Semidang Aji Kabupaten
Ogan Komering Ulu Propinsi Sumatera Selatan
6. Alamat Tujuan Pindah :
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bedegung, 05 April 2019

Kepala Desa Bedegung

M. YANOH, SE
Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan

F.1 34

PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN

KABUPATEN / KOTA : 0 1 OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN : 2 1 SEMIDANG AJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 8 BEDEGUNG
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG : 2 0 0 8 BEDEGUNG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Provinsi
No :……………………………………..
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 6 0 1 2 1 0 9 1 1 0 7 0 3 8 6
2. Nama Kepala Keluarga IMARMAN
3. Alamat BEDEGUNG RT 0 0 1 RW - - -
a.Desa / Kelurahan BEDEGUNG c. Kab/Kota OGAN KOMERING ULU
b.Kecamatan SEMIDANG AJI d. Provinsi
Kode Pos 3 2 1 5 5 Telepon
4. NIK Pemohon 1 6 0 1 2 1 0 9 1 2 9 1 0 0 0 1
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1 1.Pekerjaan 2.Pendidikan 3.Keamanan 4.Kesehatan 5.Perumahan 6.Keluarga 7.Lainnya
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
a.Desa / Kelurahan c.Kab / Kota
b.Kecamatan d. Provinsi JAKARTA BARAT
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 4 1.Kep. Keluarga 2.KepKel dan Seluruh Angg.Kel 3.Kep.Kel dan Sebagian 4.Angg.Keluarga
4. Status KK Bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
3
tidak Pindah
5. Status KK bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
2
Pindah

6. Keluarga yang Pindah :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 6 0 1 2 1 0 9 1 2 9 1 0 0 0 1 ANDAHRI

Bedegung, 05 April 2019

Petugas Regestrasi, Pemohon

( RIZAL DINATA ) ( ANDAHRI )

 F.1 35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :

1. NIK : 1601210912910001
2. Nama Lengkap : ANDAHRI
3. Nomor Kartu Keluarga : 1601210911070386
4. Nama Kepala Keluarga : IMARMAN
5. Alamat Sekarang : Desa Bedegung Kecamatan Semidang Aji Kabupaten
Ogan Komering Ulu Propinsi Sumatera Selatan
6. Alamat Tujuan Pindah :
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ulak Pandan, April 2019

Camat Semidang Aji

……..………………………………..
 F.1 36
PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN
KABUPATEN / KOTA : 0 1 OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN : 2 1 SEMIDANG AJI
DESA / KELURAHAN :
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Provinsi
No :……………………………………….
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
a.Desa / Kelurahan c. Kab/Kota
b.Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1 1.Pekerjaan 2.Pendidikan 3.Keamanan 4.Kesehatan 5.Perumahan 6.Keluarga 7.Lainnya
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
a.Desa / Kelurahan c.Kab / Kota
b.Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 1.Kep. Keluarga 2.KepKel dan Seluruh Angg.Kel 3.Kep.Kel dan Sebagian 4.Angg.Keluarga
4. Status KK Bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
tidak Pindah
5. Status KK bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah

6. Keluarga yang Pindah :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

Bedegung 2018
Petugas Regestrasi, Pemohon

( ) (……………………………. )

F.1 26
 PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN
KABUPATEN / KOTA : 0 1 OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN : 2 1 SEMIDANG AJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 4 NYUR SAYAK
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa /Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No :475/ /2004/II/2018
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT 0 RW
a.Desa / Kelurahan Nyiur Syak c. Kab/Kota Ogan Komering Ulu
b.Kecamatan Semidang Aji d. Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 3 2 1 5 6 Telepon
4. NIK Pemohon 1 6 0 1 2 1
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1.Pekerjaan 2.Pendidikan 3.Keamanan 4.Kesehatan 5.Perumahan 6.Keluarga 7.Lainnya
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
a.Desa / Kelurahan c.Kab / Kota Ogan Komering Ulu
b.Kecamatan Semidang Aji d. Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 4 1.Kep. Keluarga 2.KepKel dan Seluruh Angg.Kel 3.Kep.Kel dan Sebagian 4.Angg.Keluarga
4. Status KK Bagi yang 3 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
tidak Pindah
5. Status KK bagi yang 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah

6. Keluarga yang Pindah :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 6 0 1 2 1

Bedegung, …………………….
Petugas Regestrasi, Pemohon

( …………………………….. ) (…………………….. )

F.1 27
PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN
KABUPATEN / KOTA : 0 1 OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN : 2 1 SEMIDANG AJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 4 Niur Sayak
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa /Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No :475/ /2008/II/2018
DATA DAERAH ASAL
 1. Nomor Kartu Keluarga 1 6 0 1
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat Jalan Lintas Sumatra Km 38 RT 0 RW
a.Desa / Kelurahan Nyiur Sayak c. Kab/Kota Ogan Komering Ulu
b.Kecamatan Semidang Aji d. Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 3 2 1 5 6 Telepon
4. NIK Pemohon 1 6 0 1 2 1
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN
1. Alasan Pindah 6 1.Pekerjaan 2.Pendidikan 3.Keamanan 4.Kesehatan 5.Perumahan 6.Keluarga 7.Lainnya
2. Alamat Tujuan Pindah Jalan Lintas Sumatra RT RW
a.Desa / Kelurahan K c.Kab / Kota Ogan Komering Ulu
b.Kecamatan Semidang Aji d. Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 3 2 1 5 6 Telepon
3. Jenis Kepindahan 4 1.Kep. Keluarga 2.KepKel dan Seluruh Angg.Kel 3.Kep.Kel dan Sebagian 4.Angg.Keluarga
4. Status KK Bagi yang 3 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
tidak Pindah
5. Status KK bagi yang 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah

6. Keluarga yang Pindah :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 6 0 1 2 1

Surat Keterangan Pindah ( SKP ) ini berlaku sebagai Pengganti KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 Hari kerja sejak SKP diterbitkan.

Bedegung, ………………………
Dikeluarkan Oleh,
An. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa/Lurah

(……………………)

F.1 28
PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN
KABUPATEN / KOTA : 0 1 OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN : 2 1 SEMIDANG AJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 8 BEDEGUNG
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa /Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No : / / / /
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 6 0 1 2 1
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat Jalan Lintas Sumatra RT RW
a.Desa / Kelurahan c. Kab/Kota Ogan Komering Ulu
b.Kecamatan Semidang Aji d. Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 3 2 1 5 6 Telepon
4. NIK Pemohon 1 6 0 1 2 1
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1.Pekerjaan 2.Pendidikan 3.Keamanan 4.Kesehatan 5.Perumahan 6.Keluarga 7.Lainnya
2. Alamat Tujuan Pindah Jalan Lintas Sumatra RT RW
a.Desa / Kelurahan c.Kab / Kota Ogan Komering Ulu
b.Kecamatan Semidang Aji d. Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 3 2 1 5 6 Telepon
3. Jenis Kepindahan 1.Kep. Keluarga 2.KepKel dan Seluruh Angg.Kel 3.Kep.Kel dan Sebagian 4.Angg.Keluarga
4. Status KK Bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
 tidak Pindah
5. Status KK bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah

6. Keluarga yang Pindah :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1

, Juli 2015
Petugas Regestrasi, Pemohon

(...................................................
( ) .. )

F.1 29

PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATAN

KABUPATEN / KOTA : 0 1 OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN : 2 1 SEMIDANG AJI
DESA / KELURAHAN :
DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No :.........../............../............../................/
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 6 0 1 2 1
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat Jalan Lintas Sumatra RT RW
a.Desa / Kelurahan c. Kab/Kota Ogan Komering Ulu
b.Kecamatan Semidang Aji d. Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 3 2 1 5 6 Telepon
4. NIK Pemohon 1 6 0 1 2 1
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN
1. Alasan Pindah 1.Pekerjaan 2.Pendidikan 3.Keamanan 4.Kesehatan 5.Perumahan 6.Keluarga 7.Lainnya
2. Alamat Tujuan Pindah Jalan Lintas Sumatra RT RW
a.Desa / Kelurahan c.Kab / Kota Ogan Komering Ulu
b.Kecamatan Semidang Aji d. Provinsi Sumatera Selatan
Kode Pos 3 2 1 5 6 Telepon
3. Jenis Kepindahan 1.Kep. Keluarga 2.KepKel dan Seluruh Angg.Kel 3.Kep.Kel dan Sebagian 4.Angg.Keluarga
4. Status KK Bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
tidak Pindah
5. Status KK bagi yang 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah

6. Keluarga yang Pindah :

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 6 0 1 2 1
Surat Keterangan Pindah ( SKP ) ini berlaku sebagai Pengganti KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 Hari kerja sejak SKP diterbitkan.

,
Dikeluarkan Oleh,
An. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa/Kelurahan

(……………………)

SURAT PENGANTAR PINDAH

Antar Desa /Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No :475/ /2004/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :

1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga :
5. Alamat Sekarang :
6. Alamat Tujuan Pindah :
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bedegung, …………………..
Kepala Desa Bedegung

(……………………)