Jember, 9 Juli 2020

Kepada Yth.
Kepala UPBJJ-UT Jember
di Jember

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra. Iswati, M.Pd
Jabatan Staff BBLBA NIP 195807121983032001
Unit Kerja UPBJJ-UT Jember Masa Kerja 37 Tahun 4 Bulan

II. JENIS CUTI DIMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menemui Tamu/ mengantar cucu dari Surabaya

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (Hari/Bulan/Tahun)* Mulai Tanggal 10-Jul-20 s/d 10-Jul-20

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-2 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081336721224
Hormat Saya
Perumahan Bumi Mangli Permai
Blok AC 08, JEMBER

Dra. Iswati, M.Pd

NIP 195807121983032000

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

PJB BBLBA

Inneke Putri Widyani, S.E., M.Si.

NIP 19820223 200812 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI*

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****
 Kepala UPBJJ-UT Jember

Prof. Dr. Moh. Imam Farisi, M.Pd

NIP 19690820 198902 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahunan berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya