ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen : /DT/POKJA

DAFTA I/IV/2016
R No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 4/4/2016
Halaman : 1/1
dr. Hj. Hasbiah
Puskesmas
NIP. 19810707 200604
Teluk Bayur
2 016

Ruangan :
Nama petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Dilaksanakan
Ya Tidak Tidak
No Kegiatan
Berlaku
1. Perawat mengucapkan mengucapkan salam √
kepada pasien
2. Perawat melakukan komunikasi terapeutik √
sesuai urutan dengan pasien
3. Perawat melakukan pengkajian keperawatan √
dan menganalisa hasil hasil pengkajian yang
dilakukan
4. Perawat menentukan diagnosa keperawatan √
berdasar hasil analisa pengkajian
5. Perawat menyusun intervensi keperawatan √
berdasarkan diagnosa keperawatan yang
muncul berisikan rencana tindakan
keperawatan mandiri dan kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain.

6. Perawat melaksanakan kegiatan implementasi √

keperawatan
7. Perawat melakukan evaluasi terhadap √
implementasi keperawatan yang telah
dilakukan
8. Perawat melakukan pendokumentasian √
asuhan keperawatan yang telah dilakukan
pada form yang tersedia
 Total

Tingkat Kepatuhan = ………… x 100

= …………..%

Berau, …………………………
Pelaksana / Auditor