ASUHAN KEPERAWATAN FISIOLOGI PADA NY.

”E”

DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RSU LASINRANG PINRANG

2018

No. Register : 21 89 76

Tanggal Masuk : 06 Februari 2018, Pukul 04.30 Wita

Tanggal Partus : 06 Februari 2018, Pukul 07.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 07 Februari 2018, Pukul 10.15 Wita

Pengkaji : BUSTAN.,S.Kep.

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny.”M” / Tn.”M”

Umur : 24 Thn / 25 Thn

Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 Thn

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : S1/S1

Pekerjaan : PNS/Honorer

Alamat : Bungi

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran

2. Haid terakhir tanggal 30 Juni 2019

 3. Taksiran persalinan tanggal 06 April 2019

4. Umur kehamilan 39 minggu 2 hari

5. Ibu telah mendapatkan imunisasi TT di puskesmas

6. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama : Nyeri pada luka perineum

2. Riwayat keluhan : Keluhan mulai dirasakan setelah melahirkan

tanggal 06 februari 2019

3. Sifat keluhan : Kadang hilang kadang timbul saat bergerak dan

mengganggu aktifitas

4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya yaitu menarik napas

panjang dan banyak istrahat

D. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Tidak pernah diopname dan tidak pernah dioperasi

2. Tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan TBC.

3. Tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan

E. Riwayat Reproduksi

Menarche : 12 Tahun

Lamanya : 3 – 5 hari

Siklus haid : 28 – 30 hari

Dismenorhea : Tidak ada

F. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Kala I

Ibu masuk RS tanggal 06 Februari 2018 dengan keluhan sakit perut

tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah

2. Kala II

Tanggal 06 Februari 2018, Pukul 07.00 Wita lahir bayi perempuan

secara spontan, PBK, dan langsung menangis

BBL : 3000 gr

PBL : 49 cm

APGAR Score 8 / 10

3. Kala III

Plasenta dan selaput lahir lengkap pukul 07.05 Wita

Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

TFU setinggi pusat.

Perdarahan ± 200 cc

4. Kala IV

Pengawasan 2 jam postpartum

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdar

(mmHg) uterus kemih ahan

1 07.10 100 / 70 80 36,7 Setinggi Baik Kosong ± 50 cc

pusat
07.25 100 / 70 80 37 Setinggi Baik Kosong ± 20 cc

pusat
07.40 100 / 70 82 37 Setinggi Baik Kosong ± 10 cc

pusat
07.55 110 / 70 80 37 Setinggi Baik Kosong ± 10 cc

pusat
2 08.25 110 / 70 80 37 Setinggi Baik Kosong ± 5 cc

pusat
08.55 110 / 70 80 37 Setinggi Baik Kosong ± 5 cc

pusat
G. Data Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual

1. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu berencana memberi ASI esklusif dan menyusui bayinya sampai

umur 2 tahun

3. Biaya persalinan ditanggung oleh BPJS

4. Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari

5. Ibu selalu berdoa agar bayinya tetap sehat

H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi

a. Selama hamil

- Pola makan teratur dengan frekuensi 3 kali sehari

 - Jenis makanan bervariasi

- Kebutuhan minum ± 8 gelas

b. Selama nifas

Pola makan saat nifas tidak berubah, frekuensi 4 – 5 kali sehari

2. Eliminasi

a. Selama hamil

- Frekuensi BAK 5 – 8 kali perhari

- Frekuensi BAB 1 kali perhari

b. Selama nifas

Ibu sudah BAK 2 – 3 kali dan BAB 1 kali

3. Istirahat

a. Selama hamil

- Tidur siang tidak rutin, kadang tidur pukul 13.00 – 14.00 Wita

- Tidur malam mulai Pukul 21.00 – 05.00 Wita

b. Selama nifas

Pola tidur ibu jadi tidak teratur karena harus merawat dan

menyusui bayinya

4. Personal Hygiene

a. Selama hamil

- Mandi 2 kali sehari, pakai sabun dan pakai shampo 3 kali

seminggu

- Pakaian diganti setiap habis mandi

b. Selama nifas
 Ibu sudah mandi dan ganti pembalut

I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

2. Kepala :

- Kulit kepala bersih

- Rambut tidak mudah rontok

- Tidak ada massa maupun nyeri tekan

3. Wajah :

- Tidak ada oedema

4. Mata :

- Konjungtiva merah muda

- Sclera putih dan tidak ada secret

5. Hidung :

- Tidak ada nyeri tekan

- Tidak ada secret

6. Mulut dan gigi :

- Bibir lembab

- Gigi tidak ada karies

7. Leher :

- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar

limfe, serta tidak tampak adanya pembesaran vena jugularis

8. Payudara :
 - Payudara simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada

areola, puting susu terbentuk dan menonjol, tidak teraba adanya

massa maupun nyeri tekan

- ASI (+)

9. Abdomen :

- Terdapat striae livide

- TFU 1 jari bawah pusat

- Kontraksi uterus baik

10. Vulva / vagina :

- Tidak ada oedema

- Pengeluaran lochia rubra

- Terdapat jahitan perineum Tingkat II

11. Ekstremitas :

- Tidak ada oedema

- Kuku tampak bersih

- Tidak tampak adanya varices

- Refleks patella (+)

12. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130 / 70 mmHg

Suhu : 36,5˚C

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Post partum hari pertama dengan nyeri luka perineum

1. Post partum hari pertama

DS : Ibu melahirkan tanggal 06 Februari 2018, Pukul 07.00 Wita

DO :

- TFU 1 jari dibawah pusat

- Kontraksi uterus keras dan bulat

- Pengeluaran lochia rubra

Analisa Dan Interpretasi Data

a. Pada involusio uterus jaringan ikat dan otot motorik berangsur-angsur

akan mengecil ± 1 cm perhari

b. Adanya pelepasan plasenta dan selaput pada dinding rahim terjadi pada

stratum spongiosum bagian atas. Stratum spongiosum yang tinggal

menjadi nekrosis akan keluar berupa lochia dimana pada hari pertama

berwarna merah, pengeluaran darah ini berasal dari cavum uteri yang

berisi darah segar, sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks

caseosa dan mekonium. ( Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, Hal

241 )

2. Nyeri luka perineum

DS : Ada luka jahitan di daerah perineum

DO : Tampak luka jahitan pada perineum dan masih basah

Analisa Dan Interpretasi Data

 Perlukaan pada perineum menimbulkan nyeri karena terlepasnya

kontuinitas jaringan pada luka perineum sehingga impuls syaraf dibawah

oleh serabut syaraf berdiameter kecil menyebabkan kontrol di spisiocord

membuka dan diteruskan ke korteks cerebri sehingga nyeri dirasakan.

( Ilmu Kebidanan Sarwono , hal 665 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi luka perineum

DS : Nyeri pada daerah perineum

DO : Tampak luka jahitan perineum masih basah

Pengeluaran lochia rubra

Analisa Dan Interpretasi Data

Pada infeksi perineum jaringan sekitarnya membengkak, tepi luka menjadi

merah dan bengkak, jahitan mudah terlepas, dan luka yang terbuka menjadi ulkus

yang akan mengeluarkan pus. ( Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, hal 692 )

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

a. Tujuan

1. Post partum hari pertama berlangsung normal

2. Nyeri pada perineum teratasi

3. Tidak terjadi infeksi

b. Kriteria
 1. Keadaan umum ibu baik

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tekanan darah : Sistolik 100 – 130 mmHg

Diastolik 60 – 90 mmHg

Suhu : 36 – 37,5˚C

Nadi : 60 – 100 x/menit

Pernapasan : 16 – 24 x/menit

- TFU 1 jari bawah pusat

- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

- Pengeluaran lochia rubra hari 1 – 3

- ASI ( kolostrum ) sudah keluar

2. Ibu tampak tidak meringis ketika beraktivitas

3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti panas, merah, bengkak

c. Rencana Tindakan

Tanggal 08 April 2018, Pukul 10.25 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Rasional : ibu akan merasa lebih tenang dengan mengetahui

kondisinya

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional : mencuci tangan dapat mencegah terjadinya infeksi

3. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk

mengetahui keadaan ibu

4. Observasi proses involusio

Rasional : kontraksi uterus, lochia rubra dan TFU adalah indikator

untuk mengetahui proses involusio dan mendeteksi secara

dini adanya gejal-gejala perdarahan post partum

5. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional : rangsangan dari isapan bayi akan memperlancar produksi

ASI, membantu mengeluarkan hormon prolaktin untuk

memperbanyak produksi ASI serta dapat membantu proses

involusio

6. Jelaskan penyebab nyeri

Rasional : ibu dapat mengetahui dan memahami timbulnya nyeri

sehingga bisa beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

7. Beri Health Education pada ibu tentang

a. Gizi seimbang

Rasional : dengan gizi seimbang yang baik, dapat

meningkatkan mobilisasi tubuh sehingga dapat

mempertahankan stamina. Produksi ASI pun sangat

dipengaruhi oleh makanan yang dikonsumsi ibu

b. Personal Hygiene

Rasional : dengan menjaga kebersihan diri, pakaian, dan rajin

mengganti pembalutnya dapat mengurangi resiko

 terjadinya infeksi yang disebabkan oleh kuman-

kuman patogen

c. Istrahat yang cukup

Rasional : istrahat yang cukup akan membantu memulihkan

kesehatan ibu dan relaksasi otot-otot saat istrahat

akan menghindarkan ibu dari kelelahan yang

berlebihan guna mengembalikan energi yang

dipakai saat bersalin serta saat merawat bayinya.

8. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini

Rasional : mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,

peredaran darah dan mempercepat proses penyembuhan

9. Penatalaksaan pemberian obat

Rasional : obat-obatan dapat menghambat dan membunuh

mikroorganisme yang patogen, meningkatkan daya tahan

tubuh terhadap penyakit, membantu dalam proses

involusio, menghentikan perdarahan serta membantu dalam

penyembuhan luka jahitan perineum

10. Menganjurkan ibu untuk menggunakan kontrasepi

Rasional : dengan menggunakan kontrasepsi ibu dapat mengatur

jarak kehamilan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 08 April 2018, Pukul 10.30 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan ; ibu merasa senang dengan kondisinya

 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

3. Mengobservasi tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

Suhu : 36,5˚C

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

4. Mengobservasi proses involusio ; TFU 1jrbpst, pengeluaran lochia rubra

5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin ; ibu

mengerti dan bersedia melakukannya

6. Menjelaskan penyebab nyeri

7. Memberikan Health Education tentang gizi seimbang, personal hygiene,

dan istrahat yang cukup ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

8. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini ; ibu bersedia melakukannya

9. Penatalaksanaan pemberian obat

10. Menganjurkan ibu untuk menggunakan kontrasepsi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 08 April 2018, Pukul 12.15 Wita

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

Suhu : 36,5˚C

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit
3. Kontraksi uterus baik, keras dan bulat

4. TFU 1 jari bawah pusat

5. Pengeluaran lochia rubra

6. Ibu sudah menyusui bayinya

7. Nyeri yang dirasakan ibu pada daerah perineum sudah berkurang

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY.”E” DENGAN POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RSU LASINRANG PINRANG

 2018

No. Register : 21 89 76

Tanggal Masuk : 06 April 2019, Pukul 04.30 Wita

Tanggal Partus : 08 April 2019, Pukul 07.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 09 April 2019, Pukul 10.15 Wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny.”E’ / Tn.”R”

Umur : 27Thn / 25 Thn

Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 Thn

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : S1/S1

Pekerjaan : PNS/Honorer

Alamat : Bungi

DATA SUBYEKTIF ( S )

1. Melahirkan tanggal 06 Februari 2018, Pukul 07.00 Wita

2. Persalinan yang pertama

 3. Nyeri pada luka perineum

4. ASI ( kolostrum ) sudah keluar

DATA OBYEKTIF ( O )

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

2. TFU 1 jari dibawah pusat

3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

4. Pengeluaran lochia rubra

5. Observasi tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

Suhu : 36,5˚C

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

6. Terdapat luka perineum tingkat II

ASSESMENT ( A )

Post partum hari pertama dengan nyeri luka perineum

PLANNING ( P )

Tanggal 08 April 2018, Pukul 10.30 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu baik

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

3. Mengobservasi tanda-tanda vital untuk mengetahui keadaan ibu ; tanda-

tanda vital dalam batas normal

4. Mengobservasi proses involusio ; proses involusio berlangsung normal

5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin ; ibu

mengerti dan bersedia melakukannya

6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.