B.

PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 26 Februai 2020
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2020
Ruang : ICU RSUP dr. Kariadi Semarang
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny.S
b. Tanggal lahir : 8 September 1977
c. Usia : 42 Tahun
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Swasta
g. Alamat : Purwodadi
h. Suku : Jawa
i. Bahasa : Indonesia
j. Agama : Islam
k. Diagnosa Me dis : CHF
l. No. RM : 107****
m. Jamkes : BPJS Non PBI
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. K
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Usia : 46 tahun
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Purwodadi
f. Hub. Dg Klien: Suami
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan, tidak ada sekret, tidak ada suara nafas tambahan
wheezing, stidor dan snoring.
b. Breathing
Klien batuk, Pengembangan dada simetris, tidak terdapat penggunaan

1
 otot bantu pernapasan, RR 28 x/menit, irama reguler, tidak terdapat
nafas cuping hidung, terdengar suara ronki di kedua lapang paru, SpO2
98 % dengan oksigen nasal kanul 3 lpm, terasa hembusan nafas dari
hidung.
c. Circulation
Nadi 106 x/menit, takikardi, irama reguler, nadi radialis teraba cepat
dan lemah, TD 120/80 mmHg , turgor kulit elastis, kulit lembab, akral
terba hangat, tidak terdapat edema¸ tidak ada sianosis dan terlihat
pucat, capillary refill <3detik, , bunyi jantung normal s1 lub, s2 dub
dan tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur atau gallop.
d. Disability
Klien dalam kondisi sadar, composmentis, GCS E4M6V5
e. Exposure
Tidak terdapat jejas atau luka pada klien
4. Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
pasien mengeluh sesak,meskipun sedang beristirahat pasien masih
sesak,sesak memberat saat aktifitas, kenceng-kenceng jarang, keluar
lendir darah dari jalan lahir (-), keluarair-air dari jalan lahir disangkal,
gerakan janin masihdirasakan.
A (Allergies)
Keluarga klien mengatakan bahwa Ny.S tidak memiliki alergi terhadap
makanan, minuman, obat-obatan maupun suhu lingkungan
M (Medications)
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengonsumsi obat sebelumnya.
P (Pertinent Medical History)
pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu tepatnya pada
tanggal 19 Februari 2020, batuk (+). pasien sebelumnya periksa di
RSDU Purwodadi.

2
 L (Last Meal)
Keluarga klien mengatakan klien terakhir makan hanya bubur dan
sayur sop.
E (Events)
Pasien hamil sesak nafas, pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu
yang ini, batuk (+). Pasien sebelumnya periksa di RSDU Purwodadi,
namun karena tidak ada perbaikan pasien di rujuk ke Rumah Sakit
Umum Pusat Kariadi. Saat ini pasien mengeluh sesak nafas, meskipun
dalam keadaan beristirahat pasien asih tampak sesak, sesak memberat
saat aktivitas, kenceng-kenceng jarang, keluar lender darah dari jalan
lahir (-), keluar air-air dari jalan lahir disagkal, gerakan janin masih
dirasakan.

b. Pemeriksaan Fisik

Bagian Keterangan
Inspeksi :
Bentuk mesochepal, panjang rambut sampai pundak , penyebaran
Kepala rambut merata, terdapat sedikit uban, tidak ada lesi, kulit kepala bersih
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
Inspeksi :
Mata klien simetris, konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
pupil isokor 2mm/2mm, reflek pupil terhadap cahaya positif, kornea
Mata
jernih
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
Inspeksi :
Telinga simetris, tidak terlihat adanya lesi, tidak terdapat pengeluaran
Telinga cairan dari telinga,
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak terlihat adanya nafas cuping hidung, tidak ada
Hidung pengeluaran cairan
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, krepitasi dan benjolan
Mulut & Inspeksi :
Gigi Tidak ada sekret, mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan pada

3
 Bagian Keterangan
gusi dan tidak ada sariawan
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan
Inspeksi :
Tidak terdapat pembesaran tiroid, tidak terdapat lesi
Leher Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
dan tiroid
Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas,
irama nafas regular, RR 28 kali/menit
Palpasi :
Dada dan Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan,
Paru pengembangan dada simetris
Perkusi :
Terdengar suara sonor dikedua lapang paru
Auskultasi :
Ronchi di kedua lapang paru
Inspeksi :
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :
Ictus cordis teraba di ICS ke V midklavikula sinistra
Jantung Perkusi :
Terdengar suara pekak ICS ke VI midklavikula sinistra
Auskultasi :
Terdengar suara S1 lup S2 dup dan terdapat suara tambahan murmur
dan tidak ada suara tambahan gallop
Inspeksi :
Perut klien terlihat buncit karena hamil, TFU 28 cm
Auskultasi :
DJJ: 149x/menit, reguler
Abdomen
Palpasi :
1 Janin hidup intrauterine, presentasi kepala
Perkusi :
Terdengar suara timpani
Tidak ada lesi, terpasang infus di kanan, tidak sianosis, capillary refil
Ekstremitas
3 detik, tidak terdapat akral dingin, kekuatan otot 5 | 5, tidak terdapat
Atas
edema
Tidak ada lesi, terpasang infus di kanan, tidak sianosis, capillary refil
Ekstremitas
3 detik,tidak terdapat akral dingin, kekuatan otot 5 | 5, tidak terdapat
Bawah
edema,
Inspeksi :
Genetalia,
Klien tidak terpasang kateter urine, tidak terdapat hemoroid
anus dan
Palpasi :
rektum
Tidak ada benjolan

4
5. Pengkajian Fungsional
a. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
1) Nutrisi
A TB : 155 cm BB : 45 kg
(Antropometri) IMT : 18,73 (normal)
B (Biokimia) HHemoglobin14,2 /Leukosit15.0 /Trombosit198
Glukosa Sewaktu120
SGOT32/SGPT23
Ureum41/Kreatinin1.3
Natrium136 /Kalium4.0 /Chlorida103b : 14,2 g/dL
Ht : 41.9 %
Calsium : 2.33 mg/dl
C (Clinic) Konjunctiva tidak anemis, capillary refil time < 3 detik,
mukosa bibir kering, kulit lembab, gusi dan gigi tidak ada
perdarahan
D (Diet) Keluarga mengatakan klien terakhir makan nasi dan sayur
sop hari Minggu tanggal 19-02-20 jam 17.00 WIB
2) Cairan

Input Output
Infus : 146 cc Urine : 100 cc
Obat : 15 cc IWL : 297.5
Minum: 200
Balance Cairan/ 7 Jam : -36,5
b. Kebutuhan Eliminasi
1) BAB
Keterangan
Waktu Keluarga klien mengatakan klien terakhir
BAB kemarin tanggal 19 Februari 2020
pukul 05.30
Frekuensi Keluarga mengatakan klien BAB 1 kali
sehari
Warna Kuning
Konsistensi Lunak
2) BAK
Keterangan
Frekuensi 5 x sehari
Warna Kuning jernih

5
 Jumlah 100 cc/7 jam

c. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Klien makan dan mandi dibantu karena sesak nafas. Berdasarkan
indeks KATZ klien masuk dalam kategori G yaitu semua aktivitas
dibantu total atau Tn. C mengalami ketergantungan total.
Saat sakit
No. Aktivitas
M BS BT
1. Mandi 
2. Berjalan  Keterangan :
3. Berpindah  M : Mandiri
4. Makan,  BS : Bantu Sebagian
Minum BT : Bantu Total
5. Toilleting 
6. Berpakaian 

d. Kebutuhan Istrirahat dan Tidur

Klien mengatakan tidak nyaman saat istirahat dan tidur. Klien sering
terbangun karena merasakan sesak nafas. Sebelum sakit, klien
mengatakan biasanya tidur 6-8 jam sehari dan nyenyak.
e. Kebutuhan Aman dan Nyaman
1) Aman
Pengaman bed sudah terpasang di kanan dan kiri klien. Klien
berisiko jatuh.
2) Nyaman
3) Klien mengatakan tidak nyaman karena sesak nafas
f. Kebutuhan Hygiene
Saat pengkajian
Mandi Sebelum sakit klien mandi 2 x sehari secara mandiri.
Saat pengkajian klien terakhir mandi pagi hari pukul
06.00 WIB
Keramas Klien keramas terakhir kemarin saat mandi sore
Ganti Pakaian Keluarga klien mengatakan pakaian klien diganti 2 x
sehari
Potong Kuku Keluarga klien mengatakan klien sudah potong kuku,

6
 kuku terlihat pendek dan rapi
g. Kebutuhan Stress dan Koping
Klien dan keluarga mengatakan agak cemas dengan kondisi kesehatan
klien. Klien mengatakan koping sekarang adalah berdoa pada Allah.
h. Kebutuhan Seksualitas
Suami klien mengatakan mempunyai 2 orang anak. suami klien
mengatakan klien merupakan sosok yang perhatian dan penuh kasih
sayang.
i. Kebutuhan Informasi dan Komunikasi
Istri klien mengatakan selalu mendapatkan informasi dari dokter
maupun perawat mengenai perkembangan kesehatan Ny.S di RSUP dr.
Kariadi.
j. Kebutuhan Spiritualitas
Keluarga klien mengatakan klien merupakan sosok yang taat
beribadah. Terlihat istri dan keluarga klien mendoakan klien
disamping bed klien.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Hari/tanggal : 27 Februari 2020 (Pukul: 14.29 WIB)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.

7
 Kimia Klinik
BGA kimia
Measured 37 C
pH 7,97 - 7,37-7,45 L
pCO2 45.0 mmHg
pO2 93.l9 mmHg 83-108
Calculated Temp 36.0 C 76 – 96
FiO2 60 %
pH(T) 7,311 - 7,37-7,45 L
PCO2(T) 43,1 mmHg 35-45
PO2(T) 88,3 mmHg 83-108
HCO3- 22,2 mmol/L 22-29
TCO2 23,6 mmol/L 23-27
BEecf -4,4 mmol/L
BE (B) -3,5 mmol/L (-2) – (+3) L
SO2c 96.0 % 94%-96%
AaDO2 293,3 mmHg 0.60 – 1.30
RI 3,1 -

2. Hari/tanggal : 28 Februari 2020 (Pukul: 4.37

WIB)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.

8
Hematologi
Hematologi paket
Hemoglobin 11,4 g/dL 11,7-15,5 L
Hematokrit 33,7 % 32-62
Eritrosit 3,52 10^6/uL 4,4-5,9 L
MCH 32,4 pg 27-32 H
MCV 95,7 fL 76 – 96
MCHC 33,6 g/dL 29-36
Leukosit 23,6 10^3/uL 3,6-11 H
Trombosit 126 10^3/uL 150-400 L
RDW 13,6 % 11,6-14,8
MPV 11,6 fL 4.00-11.00
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 108 mg/dL 80-160
Asam laktat 5,42 mmol/L 0,4-2.0 H
SGOT 69 U/L 15-34 H
SGPT 49 U/L 15-60
Magnesium 1,04 mmol/L 0,74-0,99 H
Calcium 2.0 mmol/L 2.12-2.52 L
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalium 5.2 mmol/L 3.5-5.0 H
Chlorida 104 mmol/L 95-105
Imunoserologi
Procalsitonin 12,24 ng/ml <0,5: resiko
rendah sepsis
0,5-2: perlu
ulangan 6-24 jam
>2: Resiko tinggi
untuk sepsis
berat/septik syok

3. 26 Februari 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.

9
Koagulasi
Plasma Protombin
Time (PPT)
Waktu protombin 11,3 detik 9,4-11.3
PPT kontrol 11,2 detik
Partial
thromboplastin Time
(PTTK)
Waktu 48.0 detik 27,7-40,2 H
thromboplastin
APTT kontrol 32,2 detik
D-Dimer kuantitatif 13520 ug/L <500 H
Titer Fibrinogen/
Fibrinogen kuantitatif 307 mg/dL 154.3-397.9

10
7. Terapi
Jenis
Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Terapi
Pasien syok, luka bakar, atau penggunaannya  Nyeri dada
gangguan keseimbangan bersamaan dengan  Detak jantung abnormal
elektrolit. ceftriaxone dilaporkan  Penurunan tekanan darah
dapat menimbulkan  Kesulitan bernapas
Ringer presipitasi pada aliran  Batuk
500 ml IV
laktat darah  Bersin-bersin
 Ruam
 Gatal-gatal, dan

 Sakit kepala
Obat Furosemid bekerja pada Riwayat alergi dengan Hiponatremia, hipokalemia, dan
glomerulus ginjal untuk furosemid, hipotensi hipomagnesemia, alkalosis hipokloremik,
menghambat penyerapan dan keadaan anuria ekskresi kalsium meningkat, hipotensi,
kembali zat natrium oleh sel (kondisi dimana kurang lazim mual, gangguan saluran cerna,
tubulus ginjal. Furosemid seseorang hiperurisemia dan pirai; hiperglikemia
akan meningkatkan menghasilkan air seni (kurang lazim daripada yang disebabkan
IV dan pengeluaran air, natrium, atau urin < 100 ml per tiazid); kadar kolesterol dan trigliserida
Furosemid 20 mg /
IM klorida, dan kalium tanpa 24 jam) plasma meningkat sementara; jarang terjadi
2 ml
mempengaruhi tekanan darah ruam kulit, fotosensitivitas dan depresi
normal. Dengan cara sumsum tulang (hentikan pengobatan),
kerjanya tersebut obat pankreatitis (dengan dosis parenteral yang
furosemid dapat digunakan besar), tinnitus dan ketulian (biasanya
untuk membuang cairan karena pemberian dosis parenteral yang
yang berlebihan dari di besar dan cepat, serta pada gangguan
dalam tubuh. ginjal).
 Jenis
Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Terapi
Gagal jantung, aritmia Blok jantung komplit  anoreksia, mual muntah, diare, nyeri
supraventrikular (terutama yang intermiten; blok abdomen, gangguan penglihatan, sakit
fibrilasi atrium) AV derajat II; aritmia kepala, rasa capai, mengantuk, bingung,
supraventrikular pusing; depresi; delirium, halusinasi;
0,25
karena sindrom Wolf- aritmia, blok jantung; rash yang jarang;
Digoxin mg/24 PO
Parkinson-White; iskemi usus; ginekomastia pada
jam
takikardi atau fibrilasi pemakaian jangka panjang;
ventrikular; trombositopenia.
kardiomiopati
obstruktif hipertrofik.
Asetilsistein (Acetylcysteine) riwayat menimbulkan reaksi anafilaktoid
1 adalah obat yang dapat hipersensitivitas
Asetil
tablet/8 PO digunakan sebagai antidot terhadap
sistein
jam pada intoksikasi acetylcysteine
paracetamol.
O2 3LPM Nasal Pasien yang bernapas 1)        Pada pasien dengan Keracunan O2, depresi ventilasi, infeksi
spontan tetapi membutuhkan obstruksi nasal
alat bantu nasal kanula untuk
2)        Pasien yang apneu
memenuhi kebutuhan
oksigen (keadaan sesak atau
tidak sesak).
2)        Pasien dengan gangguan
oksigenasi seperti klien
dengan asthma, PPOK, atau
penyakit paru yang lain.
 Jenis
Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Terapi
3)        Pada pasien yang
membutuhkan terapi oksigen
jangka panjang
.
infeksi yang disebabkan oleh Hipersensitivitas kemerahan dan rasa sakit di tempat
1,5
Ampicilin bakteri yang peka terhadap ampicillin sulbactam penyuntikan
gram/8 IV
Sulbactam
jam Ampicillin/Sulbactam
 A. ANALISA DATA
Nama :Ny.S
No.CM : C80****
Ruang rawat : ICU

No. Tanggal Data Problem Etiologi Diagnosa Tanda

dan Jam Keperawatan Tangan
1. Rabu, 26 DS: Penurunan Perubahan Penurunan
Februari Curah Jantung Preload Curah Jantung
2020 Pasien mengeluh sesak nafas, meskipun (NANDA berhubungan
dalam keadaan beristirahat pasien masih 00029) dengan
tampak sesak, sesak memberat saat Perubahan
aktiivitas preload
DO : (NANDA
- Pasien terlihat lemah 00029)
- Nadi : 106x/menit
- RR : 28x/menit
- Murmur (+)
- Gelisah
2 Rabu, 26 DS: Gangguan Perubahan Gangguan
Februari Pasien hamil sesak nafas, pasien mengeluh pertukaran gas membrane pertukaran gas
2020 sesak nafas sejak 1 minggu yang ini (NANDA elveolar-kapiler berhubungan
DO : 00030) dengan
- Respiratory rate: 28 x/menit perubahan
- Terdapat suara nafas tambahan ronkhi membrane
pada basal paru kanan dan kiri elveolar-kapiler
No. Tanggal Data Problem Etiologi Diagnosa Tanda
dan Jam Keperawatan Tangan
- Nadi : 108x/menit (NANDA
- RR : 28x/menit 00030)
- Pasien terlihat lemah
PRIORITAS MASALAH
No Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Diatasi
1 Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan
Perubahan preload dan kontraktilitas (NANDA 00029)
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane elveolar-kapiler (NANDA 00030)
 B. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny.S
No.CM : C80****
Ruang rawat : ICU

No
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
Dx
26 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Jantung
Februari 3×24 jam, penurunan curah jantung terkontrol (NIC 4040)
2020 dengan kriteria hasil : a. Monitor TTV dan hemodinamik pasien yang meliputi
pukul Keefektifan Pompa Jantung (NOC 0400) nadi, tekanan darah, RR, SpO2 setiap 1 jam
09.00 - Tekanan darah sistol dan diastol tetap dalam b. Monitor sesak napas klien
WIB rentang normal (90-140/80-100 mmHg) c. Monitor suara jantung
- Nadi tetap dalam rentang normal (60- d. Cek Kardio di laboratorium
100x/menit) e. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian terapi
- Respiratory rate dan SpO2 tetap dalam farmakologi
rentang normal (18-20x/menit dan >95%) f. Pengaturan posisi
- Tidak terdapat suara jantung abnormal
- Pasien tidak gelisah Terapi Intravena
NIC 4200
a. Jaga teknik aseptik dengan ketat
b. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian terapi cairan
c. Dokumentasikan terapi yang telah diberikan
 No
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
Dx

26 2 Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama

Februari 3X24 Jam diharapkan respon klien terhadap ventilasi Oxygen Therapy (3320)
2020 mekanik meningkat dengan kriteria hasil: 1. Berikan terapi oksigen 3 LPM
pukul - RR 12-24 kali/menit 2. Pertahankankan agar klen tentap dapat bernafas
09.00 - Suara nafas vesikuler dengan nyaman (posisi semi fowler)
WIB 3. Monitor RR dan suara nafas
4. Konsultasikan dengan dokter untuk terapi farmakologi
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
No. RM :
26 Februari 2020

Waktu No dx Implementasi Respon TTD

(WIB)
10.00 1 Monitor status kardiovaskuler, pernapasan S: Klien mengeluh sesak nafas
TTV, CRT dan akral O: HR: 110 x menit, TD: 125/70 mmHg, SpO2: 98
% (dengan nasal kanul 3 lpm), RR: 29 X/menit,
CRT < 3 detik, akral terabah hangat, irama nafas
regular, irama nadi regular
10.05 1 Mengechek kardio lab darah rutin, SGOT, S: Klien mengatakan bersedia diambil sampelnya
SGPT, Ureum, kreatinin, elektrolit dan GDS O: Menunggu hasil
10.20 2 Memasang Oksigen 3 LPM S: Klien mengatakan mengeluh sesak nafas
O: Klien tampak sesak nafas.
12.30 1 Memberikan cairan Ringer laktat S: Klien mengatakan mempersilakan untuk diganti
infusnya
O: Infus dijalankan dengan kecepatan 8 tpm
 Waktu No dx Implementasi Respon TTD
(WIB)
12. 40 2 Memberikan injeksi furosemide 20 mg/2 ml S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
menginjeksi
O: Klien tampak sesak nafas
12.40 2 Injeksi ampisilin 1000mg + sulbactam 500 mg: S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
1500 mg menginjeksi
O: Klien tampak sesak nafas
12.40 1 Memberikan obat oral n-asetil sistein S: Keluarga klien akan segera meminumkannya
O: Klien masih tampak gelisah
22.00 1 Monitor status kardiovaskuler, pernapasan S: Klien mengeluh sesak nafas
TTV, CRT dan akral O: HR: 102 x menit, TD: 130/100 mmHg, SpO2: 98
% (dengan nasal kanul 3 lpm), RR: 27 X/menit,
CRT < 3 detik, akral terabah hangat, irama nafas
regular, irama nadi regular
22.10 1 Memberikan resusitasi Infus Ringer laktat 8 S: Klien mengeluh sesak nafas
tpm O: Klien terlihat lebih tenang
22.10 2 Memasang syring pump furosemide 2 mg/jam S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien maih tapak gelisah

27 Februari 2020

Waktu No dx Implementasi Respon TTD

(WIB)
01.11 1,2 Monitor status kardiovaskuler, pernapasan S: Klien mengeluh sesak nafas
TTV, CRT dan akral O: Klien masih batuk, posisi duduk, HR: 90 x menit,
TD: 138/80 mmHg, SpO2: 98 % (dengan nasal
 Waktu No dx Implementasi Respon TTD
(WIB)
kanul 3 lpm), RR: 20 X/menit, CRT < 3 detik, akral
terabah hangat, irama nafas regular, irama nadi
regular, T: 36,5, Suara Vesikuler menurun, ronkhi
05.09 1 Monitor status kardiovaskuler, pernapasan S: Klien mengeluh sesak nafas
TTV, CRT dan akral O: Klien masih batuk, posisi duduk, HR: 90 x menit,
TD: 138/80 mmHg, (dengan nasal kanul 3 lpm), RR:
22 X/menit, CRT < 3 detik, akral terabah hangat,
irama nafas regular, irama nadi regular, T: 36,5,
Suara Vesikuler menurun, ronkhi
06.00 1 Membaca hasil laboratorium S: -
O:GDS 120 mg/dL, SGOT 32, SGPT 33, ureum 41,
Creatinin 1,3, Na 136, K 4, Cl 103
06.10 2 Memberikan Injeksi ampicillin sulbactam S: Klien mempersilakan perawat menginjeksi
O: Klien tampak gelisah
06.10 1 Memberikan obat asetil sistein 1 tablet S: Klien mengatakan akan segera meminumnya
O: Klien tampak sesak nafas
06.24 1,2 Monitor status kardiovaskuler, pernapasan S: Klien mengeluh sesak nafas
TTV, CRT dan akral O: HR: 112 x menit, TD: 110/800 mmHg, SpO2:
92-93 % (dengan nasal kanul 3 lpm), RR: 28
X/menit, CRT < 3 detik, akral terabah hangat, irama
nafas regular, irama nadi regular, ronkhi halus,
06.45 1,2 Mempersiapkan pasien operasi untu melahirkan S: Klien mengatakan akan puasa
O: Klien tampak sesak nafas
06.45 1,2 Memberikan infus RL S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
mengganti infus
O: Klien tampak sesak nafas
 Waktu No dx Implementasi Respon TTD
(WIB)
06.55 2 Memberikan terapi oksigen 8 lpm (NRM) S: Klien mengeluh sesak nafas
O: klien tampak sesak nafas
12.00 1 Memberikan obat oral digoxin 0,25 S: Klien mengatakan akan meminumnya
O: klien tampak gelisah
12.00 2 Memberikan injeksi furosemide 40 mg S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien tampak sesak nafas
12.00 2 Memberikan injeksi ampisilin sulbactam 1,5 S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien masih tapak gelisah
12.00 1 Memberikan obat oral asetil sistein 1 tablet S; Klien mengatakan akan segera meminumnya
O: Klien tampak gelisah
14.30 2 Pemasangan ETT mode PSIMV S:-
O: FiO2 50%, peep 6 hemodinamikk unstabil, TD
103/79 mmHg, HR 139x/menit, T: 36 C,, RR
12x/menit
18.00 2 Memberikan injeksi ampisilin sulbactam 1,5 S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien masih tapak gelisah
18.00 2 Memberikan injeksi asam tranexamat 500 mg S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien masih tapak gelisah
18.00 2 Menginjeksi vitamin K 10 mg S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien masih tapak gelisah
18.00 1 Meninjeksi omeprazole 40 mg S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
menginjeksi
O: Klien tampak sesak nafas
18.00 1 Memberikan syringepump morphin 1mg/jam S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
diberikan obat
O: Tidak terdapat tanda-tanda alergi obat
 Waktu No dx Implementasi Respon TTD
(WIB)
18.00 1 Memberikan obat glukonas 1 gr S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
diberikan obat
O: Tidak ada alergi obat
18.00 2 Memberikan furosemide 3 mg/jam melalui S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
syringepump diberikan obat
O: Tidak terdapat tanda-tanda alergi obat
20.30 2 Pengaturan ventilator S: -
O: FiO2 75%, peep 8, Pressure support 10,
hemodinamik unstabil.
20.30 1,2 Memberikan obat melalui syringe pump morfin S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
1cc/jam, midazolam 2 cc/jam, dobutamin diberikan obat
mcqkgbb, furosemide 3 mg/jam, O: Tidak ada alergi obat

28 Februari 2020

Waktu No dx Implementasi Respon TTD

(WIB)
04.10 1 Monitor status kardiovaskuler, pernapasan S: -
TTV, CRT dan akral O: Klien tida sadar, dalam pengaruh sedasi, HR: 133
x menit, TD: 79/55 mmHg, SpO2: 945 (vm simv),
RR: 27 X/menit
05.10 1 Menginfus RL 50 cc/jam S:-
O:infus berjalan dengan lancar
06.00 1 Memberikan vitamin A 200.000 iu S: -
O: Vitamin telah diberikan
 Waktu No dx Implementasi Respon TTD
(WIB)
06.00 1 Memberikan obat profenid supp S: -
O: obat telah masuk
06.10 1 Memberikan obat concor S: -
O: todak ada reaksi alergi
06.10 1 Memberikan obat digoxin 0,25 mg S: -
O: tidak ada reaksi alergi
06.45 2 Memberika obat furosemide 3 mg/jam melalui S: -
syringe pump O: tidak ada reaksi alergi
07.00 2 Mengatur Ventilator S: -
O: Klien masih dalam pengaruh sedasi. FiO2 65%,
peep 8, Pressure support 10
07.00 2 Mengukur tanda-tanda vital S:-
O: TD: 84/62 mmHg, HR 131x/menit, T 36 C, RR
12x/menit
07.30 2 Memberikan obat furosemide 3 mg/jam S: -
O: klien dalam pengaruh sedasi
12.00 1,2 Memberikan obat melalui syringe pump morfin S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
1cc/jam, midazolam 2 cc/jam, dobutamin diberikan obat
mcqkgbb O: Tidak ada alergi obat
12.00 1 Memberikan obat oral digoxin 0,25 S: Klien mengatakan akan meminumnya
O: klien tampak gelisah
12.00 2 Memberikan injeksi furosemide 40 mg S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien tampak sesak nafas
12.00 2 Memberikan injeksi ampisilin sulbactam 1,5 S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien masih tapak gelisah
12.00 1 Memberikan obat oral asetil sistein 1 tablet S; Klien mengatakan akan segera meminumnya
 Waktu No dx Implementasi Respon TTD
(WIB)
O: Klien tampak gelisah

14.30 2 Pemasangan ETT mode PSIMV S:-

O: FiO2 50%, peep 6 hemodinamikk unstabil, TD
103/79 mmHg, HR 139x/menit, T: 36 C,, RR
12x/menit
18.00 2 Memberikan injeksi ampisilin sulbactam 1,5 S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien masih tapak gelisah
18.00 2 Memberikan injeksi asam tranexamat 500 mg S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien masih tapak gelisah
18.00 2 Menginjeksi vitamin K 10 mg S: Klien mengeluh sesak nafas
O: Klien masih tapak gelisah
18.00 1 Meninjeksi omeprazole 40 mg S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
menginjeksi
O: Klien tampak sesak nafas
18.00 1 Memberikan syringepump morphin 1mg/jam S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
diberikan obat
O: Tidak terdapat tanda-tanda alergi obat
18.00 1 Memberikan obat glukonas 1 gr S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
diberikan obat
O: Tidak ada alergi obat
18.00 2 Memberikan furosemide 3 mg/jam melalui S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
syringepump diberikan obat
O: Tidak terdapat tanda-tanda alergi obat
20.30 2 Pengaturan ventilator S: -
O: FiO2 75%, peep 8, Pressure support 10,
 Waktu No dx Implementasi Respon TTD
(WIB)
hemodinamik unstabil.
20.30 1,2 Memberikan obat melalui syringe pump morfin S: Klien mengatakan mempersilahkan perawat untuk
1cc/jam, midazolam 2 cc/jam, dobutamin diberikan obat
mcqkgbb, furosemide 3 mg/jam, O: Tidak ada alergi obat

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
No. RM : C805XXX

No Dx
Tgl/Jam Evaluasi Sumatif TTD
Keperawatan
1. 27 Februari Penurunan S: pasien mengeluh sesak nafas dan masih batuk
2020 curah jantung O:
berhubungan HR: 141x menit, TD: 111/87 mmHg, SpO2: 98 % (dengan nasal kanul 3 lpm), RR:
dengan 18 X/menit
kontraktilitas A:
(00029) Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi. Konsultasikan pada dokter tentang keadaan pasien
untuk mendapatkan penanganan medis
Gangguan S: pasien mengeluh sesak nafas dan masih batuk
pertukaran gas O:
berhubungan HR: 141x menit, TD: 111/87 mmHg, SpO2: 98 % (dengan nasal kanul 3 lpm), RR:
dengan 18 X/menit
 perubahan A:
membrane Masalah belum teratasi
elveolar-kapiler P: Pertahankan intervensi. Konsultasikan pada dokter tentang keadaan pasien
(NANDA untuk mendapatkan penanganan medis
00030)
2. 28 Februari Penurunan S: Klien gelisah, merintih
2020 curah jantung O: TD 85/55 mmHg
berhubungan N: 140x/menit
dengan RR: 27x/menit
kontraktilitas T: 36,9 C
(00029) SpO2: 92%
Terpasang ventilator mekanik SIMV
Suara jantung murmur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Concor 2,5 mg/24 jam
2. Digoxin 0,25 mg/24 jam
3. Furosemide 3 mg/jam
Gangguan S: Klien gelisah, merintih
pertukaran gas O: suara nafas ronkhi kasar pada paru kanan, RR 27x/menit, suara menurun pada
berhubungan basal paru
dengan A: Masalah belum teratasi
perubahan P: Lanjutkan Intervensi
membrane 1. Injeksi ampisilin sulbactam 1,5 gr
elveolar-kapiler 2. Injeksi asam tranexamat 500 mg/8 jam
 (NANDA 3. Injeksi vitamin k 10 mg/ 12 jam
00030) 4. Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam
5. Injeksi morphin 1 mg/jam
3. 29 Februari Penurunan S: Dalam pengaruh sedasi
2020 curah jantung O:
berhubungan TD: 110/64 mmHg
dengan N: 120x/menit
kontraktilitas RR: 14x/menit
(00029) Hemodinamik unstabil.
Suara jantung murmur
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Infus RL 40 cc/jam
2. Digoxin 0,25 mg/24jam\
3. Injeksi moxiifloxacin 400 mg/ 24 jam

Gangguan S: Dalam pengaruh sedasi

pertukaran gas O: RR : 5x/menit, SpO2: 94%, ronkhi kasar pada paru kanan, suara nafas menurun
berhubungan pada basal paru, hasil foto thorax edema pulmo pada kedua lapag paru dan efusi
dengan pleura pada paru kanan bertambah. Terpasang ETT mode PSIMV, Peep 7,
perubahan Pressure support 5, FiO2 70%.
membrane A: masalah belum teratasi
elveolar-kapiler P: Lanjutkan Intervensi
(NANDA 1. Monitor status pernafasan dan respirasi
00030) 2. Furosemid stop
3. Norepineprin 5 cc/jam
4. Syringe pump morfin 0,5 cc/jam
5. Midazolam 2 cc/jam
6. Dobutamin 4,4 cc/jam
7. Kultur sputum, BTA gram dan jamur
D. PEMBAHASAN
1. Rasionalisasi Intervensi dari Fenomena Nursing
Memonitor TTV bertujuan untuk mengetahui perkembangan
kondisi klien. Penilaian komprehensif terhadap status dinamik pada Ny.S
biasanya dilakukan setiap 1-2 jam sekali meliputi tekanan darah, HR, , RR,
SpO2, FiO2, suhu dan sebagainya. Memberikan informasi yang akurat pada
klien merupakan salah satu alternative untuk mengurangi kecemasan. Pada
pasien jantung kecemasan dapat mempengaruhi kerja jantung. Memberikan
informasi pada Ny.S meliputi terapi yang akan dilakukan dengan
pemberianedukasi/informasi yang akurat dapat mengurangi kecemasan.
Pemeriksaan ektrokardiogram (EKG) adalah pemeriksaan kesehatan
terhadap aktivitas elektrik (listrik) jantung. Elektrokardiogram adalah rekaman
aktivitas elektrik jantung sebagai grafik jejak garis pada kertas grafik. Bentuk
jejak garis yang naik dan turun tersebut dinamakan gelombang (wave). Proses
perekaman aktivitas listrik jantung dalam bentuk grafik disebut
elektrokardiografi. Pemeriksaan EKG bertujuan untuk menilai kerja jantung,
apakah normal atau tidak normal. Pemeriksaan EKG secara berkala pada
pasien bertujuan untuk mengetahui perkembangan listrik pada jantung, apakah
masih ada elevasi atau sudah hilang.
Tindakan kolaborasi dilakukan untuk reperfusi jaringan jantung dan
mencegah keparahan dari sumbatan. American College of
Cardiology/American Heart Association dan European Society of Cardiology
merekomendasikan tatalaksana pasien dengan IMAEST dengan terapi
reperfusi, berupa terapi fibrinolitik maupun Intervensi Koroner Perkutan
(IKP). Selain itu juga diberikan terapi lain seperti anti-platelet (aspirin,
klopidogrel, thienopyridin), anti-koagulan seperti Unfractionated Heparin
(UFH) / Low Molecular Weight Heparin (LMWH), nitrat, penyekat beta,
ACE-inhibitor, dan Angiotensin Receptor Blocker (Putra, Elfi dan Afdal,
2017). Tindakan kolaborasi dengan pemberian terapifarmakologi brilinta,
miniaspi dan atrovastatin digunakan untuk mencegah keparahan sumbatan,
 pasien memiliki riwayat PPCI pada tahun 2010 sehingga perlu
dipertimbangkan dengan hati-hati terkait pemberian terapi reperfusi.

2. Kesenjangan Teori dan Implementasi dilapangan

Gagal jantung kongestif adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada
kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Penamaan gagal
jantung kongestif yang sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri
dan sisi kanan . Tindakan yang dilakukan sudah cukup sesuai dengan teori.
Hanya saja untuk kecepatan dalam penanganan perlu ditingkatkan. Pasien
dengan penurunan curah jantung harus segera ditangani karena jantung
merupakan organ vital tubuh.

3. Aspek legal etik

Pengelolaan pasien sudah sesuai dengan etik dan legal. Prinsip etik
beneficence digunakan dalam perawatan pada pasien ini yaitu melakukan hal
yang tidak membahayakan pasien/orang lain dan secara aktif berkontribusi
bagi kesehatan dan kesejahteraan pasien. Selain itu, prinsip veracity juga
diterapkan dalam perawatan pasien karena dalam hal ini kebenaran tentang
kondisi pasien selalu diungkapkan ke keluarga pasien. Dalam melakukan
perawatan pasien juga selalu melalui persetujuan keluarga pasien. Setiap
tindakan yang akan diberikan kepada klien baik tindakan keperawatan ataupun
tindakan medis lainnya selalu dikonfirmasikan kepada keluarga.

E. Refleksi Diri
1. Personal Knowledge
Setelah memberikan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan masalah
penurunan curah jantung, saya mendapat begitu banyak pengalaman dan
pengetahuan yang bermanfaat. Sebagai mahasiswa ilmu keperawatan dan
 sebagai seorang calon perawat professional yang nantinya akan
memberikan pelayanan kesehatan kepada klien.
2. Estetika
Pemberian asuhan keperawatan kepada Ny. S sangat membutuhkan nilai
estetika. Dalam hal ini pemberian asuhan keperawatan diberikan secara
professional dengan tidak mengabaikan nilai estetika.
3. Etika
Asuhan keperawatan yang diberikan kepada Tn.R selalu dipertimbangkan
kode etiknya. Hal ini dibuktikan dengan setiap tindakan yang diberikan
selalu diminta persetujuan dari keluarga yang bertanggungjawab dengan
menandatangani informed consent.

KEPUSTAKAAN

Bulechek, G. M., Butcher, H.K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. (2013).

Nursing interventions classification (edisi keenam). United States of
America : Elsevier.
Darliana, Devi. (2015). Manajemen Pasien ST Elevasi Miokardial Infark
(STEMI). Idea Nursing Journal. Volume 1. Nomor 1. Halaman 14-20
Firdaus, Isman. 2012. Strategi Famako-invasive pada STEMI Akut. Jurnal
Kardiologi Indonesia. 32 (4): 266-271
Herdman, T. Heather. (2015). Nanda internationalinc. Nursing diagnoses:
definitions classification (edisi kesepuluh). Jakarta : EGC
Hudak dan Gallo. (2010). Keperawatan Kritis Edisi 6. Jakarta. EGC
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification (edisi kelima). United States of America : Elsevier.
Putra, Suhayatra, Ekha Fithra Elfi dan Afdhal. (2017). Gambaran Faktor Risiko
dan Manajemen Reperfusi Pasien IMA-EST di Bangsal Jantung RSUP Dr.
M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. Volume 6. Nomor 3.
Halaman: 621-626
Sudoyo dkk. (2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta.
InternA Publishing
Sunaryo, Tri dan Siti Lestari. (2014). Pengaruh Relaksasi Benson Terhadap
Penurunan Skala Nyeri Dada Kiri Pada Pasien Acute Myocardial Infarc i Rs
Dr Moewardi Surakarta tahun 2014. Jurnal Terpadu Ilmu Kesehatan,
Volumde 4, No 2,November 2015, hlm 82-196
Wilkinson, J. M. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9, Jakarta:
EGC.