1 final pho

PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA
Jalan Sekojo Nomor 24 PangkalanBalai,Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 7690010 Faksimili (0711) 7690010 Kode Pos 30753
e-mail : kkdatadik1107@yahoo.co.id website : www.disdikporapar.banyuasinkab.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
Provisional Hand Over (PHO)

Pekerjaan :

Nomor Kontrak Awal :

Tanggal Kontrak Awal :

Nilai Kontrak Awal :

Addendum I :

Addendum II :

Lokasi :

Volume :

Masa Pelaksanaan :

Tahun Anggaran : 2017

PELAKSANA :
CV......................
Jl. .....................................
 2 final pho

PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA
Jalan Sekojo Nomor 24 PangkalanBalai,Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 7690010 Faksimili (0711) 7690010 Kode Pos 30753
e-mail : kkdatadik1107@yahoo.co.id website : www.disdikporapar.banyuasinkab.go.id

Pangkalan Balai, .........................

Nomor : 425/........../PPHP/Disdikporapar/2017 Kepada
Lamp. : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal : Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga
Hasil Pelaksanaan Pekerjaan dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin
di –
Tempat

Dengan Hormat, Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan

Pekerjaan Nomor:
.............................................Tanggal ............................, dengan ini kami
sampaikan bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada
tanggal ............................ dan waktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak
melampaui batas waktu yang ditentukan sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerja (Kontrak) / Surat Perintah Kerja (SPK) dan Adendum.

Demikian Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan

Pembangunan .......................................ini kami sampaikan untuk dapat
dipakai sebagai dasar pertimbangan untuk Serah Terima Pekerjan
Pertama (PHO) Pembangunan ............................................sebagaimana
terlampir.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Disdikporapar Kab.Banyuasin
K e t u a,

Sirajuddin, S.Sos., M.Si

NIP 196806161988031002
Tembusan
1. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata
Kabupaten Banyuasin di Pangkalan Balai
2. Kontraktor Pelaksana CV. ………………………..
3. Pertinggal
 3 final pho

PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA, DAN PARIWISATA
Jalan Sekojo Nomor 24 PangkalanBalai,Provinsi Sumatera Selatan
Telepon (0711) 7690010 Faksimili (0711) 7690010 Kode Pos 30753
e-mail : kkdatadik1107@yahoo.co.id website : www.disdikporapar.banyuasinkab.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA
PEMBANGUNAN ................................
TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 425/ /PPK/Disdikporapar/2017

Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan .........................

tahun ......................, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmet (PPK)
Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata
Kabupaten Banyuasin
Alamat : Jalan Sekojo Nomor 24 Pangkalan Balai, Provinsi Sumatera Selatan

Berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Kepala Dinas Pendidikan Pemuda

Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Banyuasin Nomor : .....................................
tanggal................................................, telah ditetapkan selaku Pejabat Pembuat
Komitmen pada Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kabupaten
Banyuasin yang selanjutnya dalam Serah Terima Pekerjaan ini disebut ”PIHAK
PERTAMA”.

2. Nama :
Jabatan : Direktur CV.......................................
Alamat :

Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: ............. Tanggal ........................ oleh
Notaris............................ di Palembang. Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan
anggaran dasarnya, bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. ............................,
yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut ”PIHAK KEDUA”.

Berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ...........................................

tanggal.................................. antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang
 4 final pho

Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) / Surat Perintah Kerja (SPK) Kontrak Pekerjaan
Pembangunan .........................................................;

2. Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dari Ketua Panitia
Serah Terima Pertama Pekerjaan Pembangunan ........................................................
Nomor 425/.............. /PPHP/Disdikporapar/2017 tanggal .....
Menyatakan bahwa :

1. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan

Pembangunan ............................................ tersebut kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA menerima penyerahan tersebut;

2. Waktu pelaksanaan Pekerjaan ........................ (………) hari Kalender sesuai dengan

waktu yang telah ditentukan dalam sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) /
Surat Perintah Kerja (SPK) kontrak dan Addendum;

3. Selama masa Pemeliharaan PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil Pekerjaan tersebut
sehingga kondisi tetap seperti pada saat seperti pada serah Terima Pertama pekerjaan;

4. Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal .............................

Demikian Berita Acara Serah terima Pertama pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV.......................... Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

............................................... ..............................................................
Direktur NIP

Mengetahui / Menyetujui :

PA / Kepala Dinas
Pendidikan Pemuda Olahraga dan Pariwisata ,

Dr. H. M. Harun Samsudin, S.Pd., M.M

NIP 196504181989031002
 5 final pho

RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN

NO KEGIATAN URAIAN PENANGANAN
1 Memperbaiki 1. Pekerjaan yang kurang bagus
2. Jika ada atap bocor
3. Lantai dalam ruangan pecah
4. Lampu tidak menyala
5. Cat terkelupas
6. Dinding retak
7. Robat/Lantai selasar retak, turun dan pecah
8. Plafon pecah, miring
2 Pengetesan 1. Fungsi bangunan apakah layak untuk izin pakai
bangunan
2. Sanitasi air
3. Saluran air
4. Saluran WC
3 Penyelesaian Administrasi kontrak
4 Bongkar 1. Faslitas Proyek
2. Barak pekerja
3. Macam-macam perlengkapan pembangunan
5 Lain-lain Yang tidak termasuk pada angka 1-4 yang menjadi
tanggungjawab penyedia, harus dikerjaan/diperbaiki
sampai waktu yang ditentukan dalam Berita Acara
Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)

JABATAN DALAM
NO NAMA PANITIA KETERANGAN
I Unsur Panitia

1 Sirajuddin, S.Sos., M.Si. Ketua PPHP 1...................

2 Jamaul Fawazi, S.Sos. Sekretaris PPHP 2...................

3 A. Mulyadi, S.Pd.I,. M.Si. Anggota PPHP 3...................

II Unsur Pengguna

1 Dr. H. M. Harun Samsudin, S.Pd., M.M PA 1...................

2 Ainul Islami, S.IP. PPTK 2...................

III. Unsur Penyedia

1 Direktur Utama 1...................

General Superintendent /
 6 final pho

2 Site Engineer 2...................

IV Konsultan Supervisi / Direksi
Teknis

1 Site Engineer 1...................