FORMAT PENGKAJIAN

RUANG KEPERAWATAN ANAK

I. BIODATA

A. Identitas Klien
Nama KLien :
TTL / Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tgl Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis
Rencana Terapi

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
2. Ibu
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
 C. Identitas saudara kandung
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KETEANGAN

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan sekarang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

B. Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : kali
b. Keluhan Ibu selama hamil : Perdarahan............. PHS................
Infeksi......... Ngidam............. Muntah2.................. demam............
c. Riwayat terkena sinar ............................terapi obat .......................
d. Kenaikan BB selama hamil : ......kg
e. Imunisasi TT : .......kali
f. Golongan darah ibu : ........
Golongan darah ayah : ........
2. Natal
a. Tempat melahirkan : ........................
b. Lama persalinan : .......jam
c. Jenis Persalinan : spontan /Ferceps /Operasi
d. Penolong persalinan : ............
 e. Cara untuk memudahkan persalinan: Drips ( ) Obat perangsang ( )
f. Komplikasi saat melahirkan: Robek Perineum ( ) Infeksi Nifas ( )
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB lahir = ........gram PB = …….cm
b. Apa Anak mengalami: penyakit kuning ( ), kemerahan ( ), kebiruan ( ), problem
menyusui ( ) BB tidak stabil ( ).
o Penyakit yang pernah dialami : batuk( ), demam ( ) Diare ( ) Kejang ( ) Lain-lain ( )
o Kecelakaan yang dialami: Jatuh………Tenggelam……. Lalulintas……
Keracunan…………..
o Pernah : Makan…………….obat-obatan ( ); Zat/substansi kimia ( )
o Konsumsi obat-obatan bebas
o Perkembangan anak Dibanding saudara-saudaranya: Lambat ( ), Sama ( ), Cepat (
)
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit anggota keluarga: Alergi....................... asma..........................,
TBC…………......... Hipertensi…………… Penyakit Jantung………….
stroke................. Anemia………… Hemofilia………… Artritis………….
Migrain................... DM.............. Kanker...................Jiwa..................
b. Genogram :
Keterangan:

= laki – laki = tinggal serumah

= perempuan = klien
= meninggal

IV. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1 BCG
2 DPT I, II, III
3 Polio I,II, III,IV
4 Campak
5 Hepatitis
6 Lain-lain

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

 a. Pertumbuhan Fisik
1. BB
- lahir : …….. kg
- sekarang : …….. kg
2. TB
- lahir : ……. cm
- sekarang : ……..cm
3. Waktu tumbuh gigi : ……..bulan ; Tanggalnya gigi……………thn
b. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. berguling : ……….
2. duduk : ……….
3, merangkak : ………..
4. berdiri : ………..
5. berjalan :…………
6. senyum kepada orang lain pertama kali : …….
7. bicara pertama kali : ..........
8. berpakaian tanpa bantuan : ...........

VI. RIWAYAT NUTRISI

A. Pemberian Asi
1. Pertama kali disusui : ..........
2. Cara pemberian : setiap kali menangis.......... terjadwal............
3. Lama pemberian : .................thn
B. Pemberian Susu
1. Alasan Pemberian :.................
2. Jumlah pemberian :.................
3. cara pemberian : dengan dot ( ) Sendok ( )
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1
2
3
4
5

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 • Apakah anak tinggal di : ( ) apartemen; ( ) rumah sendiri; ( ) kontrak
• Lingkungan berada : ( ) Kota; ( ) setengah Kota; ( ) Desa
• Hubungan antara anggota keluarga: ( ) Harmonis; ( ) Berjauhan
• Pengasuh anak : ( ) Orang tua; ( ) Baby siter; ( ) Pembantu; ( ) Nenek/K

VIII. RIWAYAT SPIRITUAL

• Support system dalam keluarga :……………………………………..
• Kegiatan Keagamaan :……………………………………..

IX. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
• Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :......................................................
• Apakah dokter menceritakan entang kondisi anak :......................................
• Bagaimana perasaan orang tua saat ini: ( ) cemas; ( ) takut; ( ) khawatir ( ) Biasa.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
• Mengapa keluarga/ortu membawa kamu ke RS:…………………………..
• Menurutmu apa penyebab kamu sakit :……………………………………
• Apa dokter menceritakan keadaanmu : .......................................................
• Bagaimana rasanya di rawat di RS : ( ) bosan; ( ) takut; ( ) senang

X. AKTIFITAS SEHARI – HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yg disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola
makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
 Jenis minuman
Frekuensi minum
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan

C. Eliminasi b.a.b / b.a.k

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
b.a.k b.a.b b.a.k b.a.b
1. Tempat
Pembuangan

2. Frekuensi

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

D. Istirahat / Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur :
o siang
o malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Aktivitas Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Program Olahraga
2. Jenis dan Frekwensi
3. Kondisi setelah olahraga

F. Personal Hygiene
 Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1.Mandi:
o cara
o frekuensi
o alat mandi
2. Cuci rambut
o frekuensi
o cara
3. Gunting kuku
o frekuensi
o cara
4. Gosok gigi

G. Aktifitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari – hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

XI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

B. Tanda – Tanda Vital

TD =
N =
RR =
Sb =

C. Antropometri
TB = cm
BB = kg
Lingkar lengan atas = cm
Lingkar kepala = cm
Lingkar dada = cm
Lingkar perut = cm
 Skin fold =

D. Sistem Pernafasan
- Hidung : ( ) simetris ( ) pernapasan cuping hidung ( ) secret; ( ) Polip
- Leher : ( ) pembesaran kelenjar thyroid; ( ) tumor
- Dada
• Bentuk dada : ( ) normal; ( ) barel; ( ) pigeon
• Perbandingan ukuran anterior posterior : transversal =
• Gerakan dada : Simetris ( ); terdapat retraksi ( ); alat Bantu pernapasan ( );
• Suara napas : VT ( ); ronkhi ( ), wheezing ( ) ; stridor ( ); rales ( )
• Clubbing finger ( )

E. Sistem Kardiovaskuler
o konjungtiva anemis ( ), bibir sianosis ( ), arteri carotis kuat/lemah, tekanan vena
jugularis meniggi/tidak
o ukuran jantung: normal ( ); membesar ( ); iktus cordis ( )
o suara jantung : S1 ……… S2……….
o capillary refilling time :………detik

F. Sistem Pencernaan
Sklera : ikterik ( )
Bibir : kering / pecah – pecah; labio skizis ( )
Mulut : stomatitis ( ); palato skizis ( ); Jumlah gigi …..; Kemampuan menelan:
baik/sulit; lain.......
Gaster : kembung ( ); lien...........Ginjal............Faces...............
Anus : lecet………….Hemoroid………..
G. Sistem Indera
1. Mata
o kelopak mata ………, bulu mata ………., lain………
o visus (gunakan snelen card)
o lapang pandang : ………………..
o pupil ………, ukuran ….. mm
o respon pupil …………….
2. Hidung
o Penciuman ( ); perih ( ); Trauma ( ); Mimisan ( )
o secret yang menghalangi penciuman …….
 3. Telinga
o keadaan daun telinga ...........
o kanal auditorius ........., serumen.......warna .....
o fungsi pendengaran : ...........

H. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental : orientasi........daya ingat........ perhatian dan
perhitungan.................;bahasa...........
b. Kesadaran : Eyes = …., Motorik = ….., Verbal = …., GCS = ….
c. Bicara : - ekspresif....
- resiptif…..
2. Fungsi Cranial
a. N I : ( )
b. N II : Visus…..lapang pandang ……
c. N III, IV, VI : gerakan bola mata = …..
pupil = …….
refleks kornea = …….
d. N V : sensorik = .........Motorik = ..........
e. N VII : sensorik : ......... otonom............. motorik : ..........
f. N VIII : pendengaran = .........
keseimbangan = ..........
b. N IX : …………….
c. N X : gerakan uvula ....................... Rangsangan menelan / muntah ( )
d. N XI : sternokleidomastoideus = …………………
Trapezius= ……………………
e. N XII : gerakan lidah ..............
3. Fungsi Motorik :
Massa otot = ...........
Tonus otot = .............
Kekuatan otot = ........................
4. Fungsi Sensorik = suhu........, nyeri .......... getaran...........posisi............
5. Fungsi Serebellum : kordinasi..............keseimbangan...................
6. Refleks : bisep..............trisep................patela............babinski.................
7. Iritasi meningen ; kakukuduk ( ); laseque sign ( ); brudzinski I/II ( )

I. Sistem Muskulo Skeletal

 1. Kepala : bentuk ……………….gerakan……………
2. Vertebra : lordosis ( ), kyposis ( ), scoliosis ( ), ROM ( ), fungsi gerak
3. Pelvis : gaya jalan………..gerakan………ROM……..Trendelenberg test…..
4. Lutut bengkak ( ), kaku ( ), gerakan ( ), Mac Murray test & Ballotement tes ( )
5. Kaki bengkak ( ), gerakan ( ), kemampuan jalan .......
6. Tangan bengkak ( ), ROM ……

J. Sistem Integumen
Rambut : warna ……., mudah tercabut ( )
Kulit : warna ………, temperatur ……., kelembaban……., ruam …., bulu
kulit…….erupsi…….. tahilalat………tekstur………..
Kuku : warna ......., permukaan kuku........ mudah patah ( ), kebersihan...
K. Sistem Endokrin
- kelenjar thyroid : ...............
- ekskresi urine .........., polidipsi.......... dan poliphagi............
- suhu tidak seimbang ........, keringat berlebihan..........
- riwayat air seni dikelilingi semut............
L. Sistem Perkemihan
- oedema palpebra( ) moon fase ( ) Odema anarsaka ( )
- Nokturia..., disuria...., kencing batu...., hematuria....
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara: Puting...........aerola mamae........... cesar........
- Labia majora dan minora bersih ( ); sekret ( ); Bau ( )
2. Laki-laki
- Keadaan glans penis: uretra.......................;kebersihan...............
- Testis sudah turun..............
- Pertumbuhan rambut..............
N. Sistem Imun
- alergi terhadap cuaca ( ), debu ( ), bulu binatang( ), makanan( )

XII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar.......................
2. Motorik halus.......................
 3. Bahasa................................
4. Personal social....................
B. 6 Tahun keatas
1. Perkembangan kognitif........
2. Perkembangan psikoseksual......
3. Perkembangan psikososial........
XIII. TEST DIAGNOSTIK
A. Laboraratorium

B. Foto X-Ray

C. CT-Scan

D. EEG,ECG, USG dll

XIV. TERAPI SAAT INI

Palu, 20..
Mengetahui

(mahasiswa)

PENGUMPULAN DATA DAN KLASIFIKASI DATA

ANALISA DATA
PRIORITAS MASALAH
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN