RESUME

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

DIPSNEA+HIPERGLIKEMIA+BRONKITIS+POLIP ABDOMEN DI RUANG
ANTHURIUM RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

oleh:
Maraytus Sissetyaningrul Putri, S.Kep
NIM 202311101086

PPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 FORMAT RESUME KASUS HARIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. AH
b. Tanggal lahir : 04 Maret 1942
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 219xxx
e. Diagnosa Medis : Dipnea+Hiperglikemia+Bronkitis+Polip Abdomen

f. Tanggal masuk RS : 12 Maret 2021 jam : 07.00 WIB

g. Tanggal pengkajian : 15 Maret 2021 jam : 15.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Klien mengatakan sesak dan nyeri pada perut
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Keluarga klien mengatakan klien mengatakan bahwa klien dalam bulan ini telah
masuk rumah sakit 2x. Awalnya klien masuk pada tanggal 3 Maret 2021 dengan
keluhan sesak dan juga nyeri pada perut, pada tanggal 8 klien diperbolehkan KRS
karena kondisinya telah membaik. Namun pada tanggal 12 Maret 2021 klien merasa
sesak dan juga sakit perut sehingga keluarga klien membawanya ke puskesmas Curah
Nongko, oleh pihak puskesam Curah Nongko klien dirujuk kembali ke RSD dr.
Soebandi. Klien tiba di UGD malam hari dengan keluhan sesak sudah 1 minggu
disertai batuk, tidak ada pilek dan demam. Klien juga mnegatakan perut nyeri dan
membesar sudah 3 bulan ini disertai mual. Saat pengkajian dilakukan, keluhan yang
dirasakan klien yakni sesak dan juga nyeri pada perutnya, nyeri yang dirasakan
dengan skala 6.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

Keluarga mengatakan sebelumnya klien pernah menderita Hipertesnsi dan DM

d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)

1. TD: 120/80 mmHg
2. N: 96x/m
3. RR: 20x/m
 4. S: 36,5oC
5. Nyeri:
P: colic abomen
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pada bagian perut
S: skala 6
T: nyeri menetap
6. Paru-paru
Inspeksi: bentuk dada simetris, warna kulit sawo matang, pengembangan paru
simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, tidak ada benjolan abnormal
Perkusi: sonor
Auskultasi: terdapat whezing, terdapat rhonki pada kedua lapang paru
7. Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan jejas, tidak terdapat
asites
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : Tidak terdapat massa, terdapat nyeri pada epigastrik
Perkusi : timpani

e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium

No. Jenis Nilai Normal Hasil

Pemeriksaan (Rujukan)
Nilai Satuan Tgl: 12-03- Tgl:14-03-
2021 2021
1 Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dL 12.4
2 Leukosit 4,5-11,0 109/µL 9.5
4 Hematokrit 41-53 % 39
5 Trombosit 150-450 109/µL 179
6 SGOT 10-35 U/L 20
7 SGPT 9-43 U/L 11
8 Kalium 135-155 Mmol/L 143.7
9 Natrium 3.5-5.0 Mmol/L 4.41
10 Chlorida 90-110 Mmol/L 103.5
11 Kreatinin 0,6-1,3 mg/dL 0.9
serum
 12 BUN 6-20 mg/dL 18
13 Gula darah <200 Mg/dl 69 120
sewaktu

2) USG Abdomen
Hepar : ukuran normal, sudut tajam, intensitas echo parenchyma tampak homogen,
IHBD/EHBD/v.portal/v.hepatica baik tak tampak nodul
GB : ukuran normal, tidak tampak penebalan dinding, tak tampak batu
Lien : Ukuran normal, intensitas echo eco parenchyma normal
Ginjal kanan dan kiri : ukuran normal, intensitas echo cortex baik, batas echo cortex
medula jelas, tak tampak ektasis system pelviocalyceal, tampak single cysta ukuran
3,7 cm (kanan) dan 4 cm (kiri).
Bladder : dinding tidak menebal, tampak blood clot, terpasang balon catheher
Prostat : Ukuran dan bentuk normal, tak tampak klasifikasi, echostruktur parenchym
normal
Tak tampak intensitas echo cairan bebas di vacum abdomen dan cavum pleura kanan
kiri
Tak tampak pembesaran lymph node paraaorta

Kesan
Simple cyst renalis bilateral
Bladder clot

f. Terapi farmakologi:
1. Infus D10 1500 cc/ 24 jam
2. Inj. Omeprazole 2x1
3. Inj. Antrain 3x1
4. Inj Cravox 1x750 mg
5. Inj Resfar 1x5 cc
6. Nebul Combivent
7. P/O Sucalfat syr 3x1
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

Waktu/Jam Proses Keperawatan

Jam : 10.00-10.20 S (Subjektif):
WIB - Klien mengatakan sesak dan batuk
- Klien mengatakan sakit pada perut

Jam : 10.00-10.20 O (Objektif):

WIB - TD: 120/80 mmHg
- N: 96x/m
- RR: 20x/m
- S: 36,5oC
- Nyeri:
P: colic abdomen
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pada bagian perut
S: skala 6
T: nyeri menetap
- Auskultasi: terdapat whezing, terdapat rhonki
- Palpasi : Tidak terdapat massa, terdapat nyeri pada
epigastrik

Jam : 10.00-11.00 A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan

WIB berdasar DS dan DO): (hasil Analisa masalah berdasarkan
data pengkajian)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan ditandai dengan terdapat whezing,
terdapat rhonki, klien mnegeluh sesak
2. Nyeri akut berhubungan dengan terdapat nyeri pada
epigastrik, skala 6, nyeri seperti ditusuk-tusuk
Jam : 10.00-11.00 P(Perencanaan):
WIB Manajemen jalan nafas (I. 01011)
Observasi
1. Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas
tambahan
Terapeutik
3. Posisikan semi fowler
atau fowler
 4. Berikan minuman
hangat
Edukasi
5. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
combivent

Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. Identifikasi
skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan
teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
( dzikir, kompres air hangat)
4. Fasilitasi
istirahat dan tidur
Edukasi
5. Ajarkan
teknik non farmakologis untuk menghilangkan nyeri

Jam : 12.00-13.00 I (Implementasi):

WIB Manajemen jalan nafas (I. 01011)
1. Memnitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memposisikan semi fowler atau fowler
4. Memberikan minuman hangat
5. Mengajarkan teknik batuk efektif
6. Melakukan kolaborasi pemberian combivent

Manajemen Nyeri
1. Mengidentifik
asi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. Mengidentifik
asi skala nyeri
3. Memberikan
teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
(kompres air hangat)
4. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
5. Mengajarkan
teknik non farmakologis untuk menghilangkan nyeri
Jam: 13.00 WIB E (Evaluasi) Akhir:
S (Subjektif) :
- Klien mengtakan masih merasa sesak dan masih batuk
- Klien mengtakan skala nyeri masih 6 di bagian perut,
mual, perut terasa penuh.
O (Objektif):
- Auskultasi masih terdengar suara rohnki dan weezing
- RR 29X/ menit, SpO2 85%, TD: 140/80 mmHg, N:
88x/menit
- Klien dengan posisi fowler
- Keluarga dan klien memperhatikan penjelasan
mengenai teknik non farmakologis
A (analisa) :
- Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
- Nyeri akut belum teratasi
P (Perencanaan/rencana tindak lanjut untuk perencanaan
shift selanjutnya):
Lanjutkan intervensi
Manajemen jalan nafas (I. 01011)
Observasi
1. Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas
tambahan
Terapeutik
3. Posisikan semi fowler
atau fowler
4. Berikan minuman
hangat
Edukasi
5. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
combivent

Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. Identifikasi
skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan
teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
( dzikir, kompres air hangat)
4. Fasilitasi
istirahat dan tidur