PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Irfan Firmansyah, S.Kep

NIM : 202311101020
Tempat Pengkajian : R.Anturium
Tanggal : 16 maret 2021

I. Identitas Klien
Nama : zamhaji No. RM : 00000294522
Umur : 52 tahun Pekerjaan : wiraswasta
Jenis Kelamin : laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 14 maret 2021
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 16 maret 2021
Alamat : jlan tampak siring Sumber Informasi : Tn. Zamhaji
lingkunga trujo antirogo
sumbersari

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: DM gangrene pedis+syok septik+tukak peptic+anemia

2. Keluhan Utama: Tn.Z nyeri pada kaki dan mual

3. Riwayat penyakit sekarang: kklien mengatakan dating ke RS soebandi dengan keluhan mual dan
pada kakinya nyeri terus terusan dengan sekala nyeri 7, dan klien mengatakan luka pada kaki
sudah pernah di lakukan operasi bulan februari pada jari kelingking dan semqpat tidak ada luka
selama 1 minggu dan tn.z mengatakan setela bekas luka itu kering satu mingg qpada jempolnya
terasa nyeri dan terasa seperti di grogoti dari dalam dan satu hari langsung timbul luka dan
darah terus menetes dari luka tersebut, ketika di lakukan qpengkajian tn.z merasa mual,
perutnya terasa begah dan kembung.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: tn.z mengatakan terdiagnosa DM sejak 8 than yag lalu namun
belum terdaqpat luka, pada 10 bulan yang lalu pada kaki kanannya pernah terjadi luka juga
namun sembuh dan pada kaki kira yang sekarang teraqpat luka terjadi sejak 8 bulan yang lalu
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): klien dan keluarga mengatakan tidak memiliki
alergi terhadap obat-obatan tertentu, makanan tertentu, dan tidak alergi terhadap
plester serta latex
c.Imunisasi:
klien mengatakan tidak tahu mengenai imunisasasi yang pernah di dapatkan

Keluarga klien mengatakan bahwa klien memang

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
kurang menjaga pola hidupnya terutama pada pola makannya, pasien mengatakan
suka minum-minuman berenergi seperti ekstrajoss. Klien juga jarang memeriksakan
diri ke pelayanan kesehatan, hanya saja waktu merasa badannya kurang sehat, klien
baru membawa dirinya ke dokter praktek.
 e. Obat-obat yang digunakan: tn.z mengatakan ketika nyeri meminum obat-obatan tamqpa resep
dari dokter

5. Riwayat penyakit keluarga:

Isti dari tn.z mengatakan bapak dari tn.z juga pernah mengalami penyakit DM

Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan jarang memeriksakan kesehatan rutin. Hanya ketika benar-benar
merasa tidak enak badan baru klien dan atau keluarganya memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan.
Interpretasi : klien memiliki presepsi pemeliharaan yang kurang baik

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri –
BB: 55 kg
TB: 165 cm
IMT: BB/TB2=55/1,652=55/2,7=20,37 kg/BB
Interpretasi : Klien berada pada IMT kategori normal / gizi baik (rentang status
gizi baik: 18,5-25,0)

- Biomedical sign :
Glukosa sewaktu 180 stik
HB 6,2 gr/dL
Leukosit 31,2
 Hematokrit 19,0%
Trombosit 553
SGOT 13 U/L
SGPT 11 U/L

Interpretasi : nilai hemoglobin dbawah nilai normal

- Clinical Sign :
Lemas, terbaring di tempat tidur, mukosa bibir sedikit kering, tidak bisa berktivitas seperti
biasa karena merasa nyeri pada kaki kanan sehingga sulit untuk melakukan mobilisasi atau
aktivitas

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3 kali sehari 1 kali sehari
Jumlah 300-400 gram/makan Hanya menghabskan ¼
Jenis Nasi, sop, ikan, ikan asin, bubur
tempe, tahu, dan sambal
Kemandirian di bantu di ambilkan istri Dibantu keluarga
Interpretasi : Pola konsumsi pasien menurun saat di rumah sakit.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 5`-6 kali sehari 3`-5 kali sehari
Jumlah
Warna Jernih Kuning
Bau Bau khas urine Bau khas urine
Karakter Encer Pekat
Alat bantu Tidak ada pispot
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)

BAB Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi ±1 kali/hari Belum BAB selama di RS
Jumlah - -
Warna Kuning kecoklatan -
Bau Khas feses -
Karakter Padat -
Alat bantu Tidak menggunakan alat -
bantu
Kemandirian Mandiri -
(mandiri/dibantu)

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit mampu beraktivitas dengan baik seperti
mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan setiap hari Ny.M pergi ke sawah
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
 Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Interqpretasi= skor ADL 210
Status Oksigenasi :pernapasan spontan dengan RR 25 x/menit, tidak terdaqpat permasalahn
pernapasan seperti hiqpoksia dan batuk

Terapi oksigen : klien tidak terqpasang oksigen

Interpretasi : `-

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat sakit
Durasi ± 7 jam/hari (21.00 WIB Singkat
s.d 04.00 WIB)
Gangguan tidur Tidak ada Nyeri pada kakui
Keadaan bangun tidur Baik Lemah
Kualitas tidur Baik Kurang baik
Lain-lain -

Interpretasi : Selama sakit klien mengatakan ada perubahan dalam pola tidurnya di
rumah sakit. Selama di Rumah Sakit klien waktunya untuk istirahat sering terbangun
karena nyeri pada kaki sebelah kiri
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien dapat berbicara dan ingatan klien juga tergolong baik pada saat dilakukan
pengkajian
Fungsi dan keadaan indera :
Kelima indera pasien normal karena klien bisa menatap lawan bicara, berbicara dan
menjawab dengan baik
Interpretasi :
Semua fungsi kognitif dan perceptual klien baik

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : klien mengatakan saat ini kondisinya sedang sakit, dengan keadaan
yang dialami sekarang klien mempunyai keinginan untuk sembuh sehingga bisa
pulang ke rumahnya dan beraktivitas seperti semula sebelum ia sakit dan keluarganya
(kakaknya) mau berkumpul dan mengunjunginya lagi.
Identitas diri : klien merupakan seorang laki-laki yang telah menikah namun belum
memqpunyai anak.
Harga diri : klien memiliki harga diri yang baik karena istrinya selalu mendukung dan
mendampingi
Ideal Diri : klien agak sedikit lebih emosional terhadap keadaannya saat ini, ia merasa
sering merasa cemas dan mengkhawatirkan berlebih terhadap keadaannya
Peran Diri : klien merasa perannya sebagai suami, tidak terlaksana karna tidak bisa
melakuka aktifitas mandiri harus di bantu oleh istri
 Interpretasi : klien terdapat beberapa gangguan yang terjadi pada pola presepsi ketika
saat ia sakit, seperti perannya menjadi seorang suami terganggu karena keadaannya
yang menyulitkannya beraktivitas, mengalami kecemasan berlebih terhadap
kondisinya yang sakit saat ini

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas: klien sudah menikah namun belum di karunia anak
Interpretasi : terdapat masalah pada pola seksual klien
9. Pola peran & hubungan
Hubungan dengan istri baik dan dengan saudaranya hubungannya baik,istri dari Tn.Z menemani
saat sakit. Saat ini klien peran sebagai suami terganggu
Interpretasi : pola peran dan hubungan klien baik
10. Pola manajemen koping-stress
klien mengatakan sangat cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini, klien nampak
gelisah dan sering bertanya kepada perawat mengenai kondisinya, klien berulang kali
bertanya kepada perawat mengenai kapan lukanya akan dibersihkan, karena tidak kuat
dengan rasa cekit-cekitnya dan bau yang keluar dari luka
Interpretasi : klien mengatakan khawatir dengan keaadaan saat ini
11. System nilai & keyakinan
Keluarga klien mengatakan bahwa beragama islam, klien hanya mencoba pasrah
menghadapi malasah yang sedang dialaminya.
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan pasien berjalan dengan baik

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI, PERKUSI, PALPASI

AUSKULTASI)
Keadaan umum:
Comosmetis dengan GCS 456
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg
- Nadi : 95 X/mnt
- RR : 25 X/mnt
- Suhu : 36,9 C
- Spo2 : 96%

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : rambut tersebar merata, kepala bersih hanya sedikit berminyak, warna
rambut hitam, bentuk kepala simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi: mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera jernih, terdapat
pupil isokor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi: bentuk daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, kondisi telinga bersih
 Palpasi: tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi: bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
5. Mulut
Inpeksi: mukosa bibir sedikit kering, tidak ada sianosis, gigi kuning
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan atau pembesaran, bentuk trakea simetris, tidak ada
lesi
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
7. Dada
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak, tidak terdapat otot bantu nafas, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
P : batas jantung normal
A : suara S1 dan S2 tunggal

Paru
I : bentu dada simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat retraksi interkosta focal fremitus
kanan dan kiri sama, tidak terdapat otot bantu nafas
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P: Suara sonor
A : tidak terdapat suara nafas tambahan

Payudara dan Ketiak

Tidak tampak adanya benjolan diketiak atau payudara

8. Abdomen
Inspeksi : perut terlihat kembung
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : suara hiper timpani, tidak terdapat pembesaran organ, tidak terdapat
penumpukan cairan
Auskultasi: bising usus 16 kali permenit (normal 5-30x,menit)
9. Urogenital
Klien berjenis kelamin laki`-laki dan tidak terpasang kateter

10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
5555 5555

555 225

Atas: terpasang infus ditangan kiri, tidak terdapat deformitas, akral tangan dingin

Bawah : terdapat luka diabetic di kaki kiri terbalut perban, terdapat rembesan cairan luka
 seperti pus, luka berwarna merah da nada warna hitam.
11. Kulit dan kuku
Kulit pasien berwarna kuning langsat, turgor kulit kering, terdapat beberapa bekas
luka dikaki, kulit seperti bersisik dan mengelupas dibagian kaki, kuku bersih, kuku
pendek, CRT <2detik

V. Terapi

NO jenis Farmako Dosis dan Indikasi Efek implikasi

terapi dinamik rute dan samping keperawa
dan pemberian Kontra tan
farmako Indikasi
kinetik
1 Inf PZ 14
tpm/menit
2 antrain 3x1 amp
3 Ondan 3x8 mg
centro
n
4 Lamzo 2x1
qpiraz
ole
5 menoq 3x1
penin
6 Clinda 4x300mg
micyn
7 vaneon 0,05mg /jam

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan )

No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan (hari/tanggal)
nilai Satuan Tgl: 14 Tgl: Tgl:
maret
21021
1 GDA <200 Mg/dL 180
Hematologi
lengkap
2 hemoglobin 13,5-17,5 Gr/dL 6,2
3 Leokosit 4,5`-11,11,0 109/L 31,2
4 Hitung jenis Eos/Bas/Stab/seg/lim/mono/0- `-/-/-/9
4/0`-1/3-5/54-62/25/33/2-6 2/4/4
5 Hematocrit 41`-53 % 19,0
6 trombosit 1510`-53 109/L 553
FAAL HATI
7 SGOT 10-35 U/L(37OC) 13
8 SGPT 9-43 U/L(37OC) 11
 Jember, 16 maret 2021
Pengambil Data,

(Irfan Firmansyah, S.Kep)

NIM 202311101020
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Luka DM Nyeri kronis
- Klien mengatakan luka timbul
sejak 10 bulan yang lalu
- Klien mengatakan nyeri qpada Terganggunya
kaki kiri aliran darah ke
- Klien mengatakan lukanya kaki
cepat menggrogoti pada
kakinya
P: luka pada kaki kiri
Q: seperti di remas-remas Penurunan O2 ke
R: pada kaki kiri perifer
S: skala nyeri 7
T: terus temenerus
Luka di cepat
DO: sembuh
- Terdapat luka DM pada kaki
kiri dengan luka terdapat pus,
kemerahan dan terdaqpat Gangrene
sebagian berwarna
hitam/nekrosis
- Klien tampak meringis ketika Nyeri kronis
menggerakkan kaki kirinya
- Nadi 95x/menit
2 DS: Rusaknya sel alpha Gangguan
- klien mengatakan sudah terjadi dan sel beta integritas kulit
luka dm sejak 3 bulan pankreas
- klien mengataka luka cepat
merambat
- klien mengatakan lukanya bau Gagal
DO: memproduksi
- luka tampak merembes insulin
- luka berwana merah da
terdapat pus, dan terdapat
nekrosis Peningkatan gula
- amputasi jari klingking pada darah
kaki sinistra

Gangguan proses
penyembuhan luka
3 DS: Diabetes melitus nausea
- klien mengatakan mual
- klien sehari hanya makan 1 kali
1 hari ½ porsi makan Kekurangan
- klien mengatakan ketika makan insulin
atau minum serasa mual
sampai muntah
 DO: Glukagon
- klien tampak lemas menungkat
- klien tampak mual ketika di kaji
- bising usus 16 x/menit
- nadi95 x/menit PH menurn

Mual dan muntah

4 DS: Produksi insulin keletihan
- klien mengatakan lemas menurun
- klienmengatakan susah untuk
tidur karena mual dan nyeri
- klien mengtakan tiddak dapat Proses
menjalakan peran sebagai pembentukan
suami albumin terganggu
DO:
- klien tampak lemah
- klien tampak meringis dan Pembentukan
mual ketika di lakukan plasma darah
pengkajian menurun
- hemoglobin 6,2 gr/dL dengan
nilai normal 13,5-17,5
Anemia

Ketidak adekuatan
energi ke jaringan

keletihan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa (Problem- Tanggal Tanggal Keterangan
Etiologi-Signs/Symptoms perumusan pencapaian
1 Nyeri kronis (D.0078) b.d 16 maret 2021
kerusakan jaringan d.d
klien mengaatakan nyeri,
klien tampak meringis, P:
luka pada kaki kiri, Q:
seperti di remas-remas,
R: pada kaki kiri, S: skala
nyeri 7, T: terus
temenerus

2 Gangguan integritas 16 maret 2021

jaringan (D.0129) b.d
neuropati perifer d.d
terdapat luka dm pada kaki
sinistra, luka tampak
merembes, luka berwana
merah dan terdapat pus,
dan terdapat nekrosis,
post amputasi jari
klingking pada kaki
sinistra
3 Nausea(D.0076) b.d 16 maret 2021
gangguan pankreas d.d
klien mengatakan mual,
klien mengatakan ketika
makan atau minum
serasa mual sampai
muntah
4 Keletihan(D.0057) b.d 16 maret 2021
kondisi fisiologis (penyakit
kronis (DM)) d.d klien
tampak lemah, klien
tampak meringis dan
mual ketika di lakukan
pengkajian, dan
konjungtiva anemis,
hemoglobin 6,2 gr/dL
dengan nilai normal
13,5-17,5
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA (Dx) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

O
1 Nyerei kronis setelah di lakukan tindakan keperawatan klien Manajemen nyeri (I.08238)
menunjukkan hasil: Observasi
Tingkat nyeri L.08066 - lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Indikator Awal Tujuan - Identifikasi skala nyeri
Keluhan 2 5 - Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Meringis 2 5
Terapeutik
Gelisah 2 5 - Fasilitasi istirahat dan tidur
Kesulitan 2 5
tidur Edukasi

Keterangan : - Anjurkan memonitor nyri secara mandiri

1 = Meningkat - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
2 = Cukup meningkat - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
3 = Sedang,
4 = Cukup menurun Kolaborasi
5 = Menurun
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Gangguan Setelah di lakukan tindakan keperawatan Perawatan Luka (I.14564)
integritas jaringan menunjukkan hasil
Integritas jaringan L.14125 Observasi
Indikator Awal Tujuan
Klerusakan 2 5 - Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
jaringan
Nyeri 2 5 Terapiutik
kemerahan 2 5
- lepaskan balutan dan plester secara perlahan
nekrosis 2 5
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
Keterangan : - Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai
 1 = Meningkat kebutuhan
2 = Cukup meningkat - Bersihkan jaringan nekrotik
3 = Sedang, - Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
4 = Cukup menurun - Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
5 = Menurun
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi

- Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis

mekanis,autolotik), jika perlu

- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

3 neusea Setelah di lakukan tindakan keperawatan Manajemen mual (I.03117)
menunjukkan hasil:
Tingkat nausea L.08065 Observasi
Indikator Awal Tujuan - Identifikasi pengalaman mual
Keluhan 2 5 - Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
mual aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
Perasaan 2 5 Terapeutik
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis.Bau tak sedap,
ngin
suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
muntah - Berikan makan dalam jumlah kecil dan menarik
Nafsu 2 5 - Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
makan berwarna, jika perlu
Pucat 2 5 Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
Keterangan : - Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
1 = Meningkat Kolaborasi
 2 = Cukup meningkat - Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
3 = Sedang,
4 = Cukup menurun
5 = Menurun
4 keletihan Setelah di lakukan tindakan keperawatan Manajemen energi (I.05178)
menunjukan hasil:
Tingkat keletihan (L.05046) Observasi
Indikator Awal Tujuan
Verbilasi 2 5 - Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
lelah - Monitor pola dan jam tidur
Lesu 2 5
Nafsu 2 5 Terapeutik
makan
- Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
Pola 2 5
berjalan
istirahatt
Transfusi darah (I.02089)
Keterangan :
1 = Meningkat Observasi
2 = Cukup meningkat
3 = Sedang, - Monitor reaksi transfusi
4 = Cukup menurun
5 = Menurun terapeutik

1= memburuk - lakukan pengecekan ganda pada label darah

2= cukup memburuk - berikan transfusi dalam waktu maksimal 4 jam
3= sedang - hentikan transfusi jika terdapat reaksi transfusi
4=cukup membaik
5=membaik edukasi

- jelaskan tujuan dan prosedur transfusi

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA: nyeri kronis

No WAKTU/ IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Tanggal dan
Jam
1 Nyeri kronis - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, IF S:
16 maret kualitas, intensitas nyeri Klien mengtakan nyeri terus menerus
2021 - mengidentifikasi skala nyeri namun nyerinya berkurang ketika sambil
12.00-17.00 - mengidendentifikasi respon nyeri non verbal tiduran dan tidak benyak gerak
- mengentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- menganjurkan asilitasi istirahat dan tidur
O:
- mengajarkan memonitor nyri secara mandiri P: luka pada kaki kiri
- mengajarkan menggunakan analgetik secara tepat Q: seperti di remas-remas
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa R: pada kaki kiri
nyeri S: skala nyeri 7
T: terus temenerus
- brkolaborasi pemberian analgetik antrain TD: 130/80
RR: 25
Nadi:96 x/menit
S:36,9
Spo2: 96

A: nyeri kroniss belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
2 Keletihan - memoonitor karakteristik luka (mis: IF S:
16 maret drainase,warna,ukuran,bau Klien mengatakan bau pada kaki kiri
2021 - melepaskan balutan dan plester secara perlahan Kelarga beli mk
12.00-17.00 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi Keluarga dan Tn.Z mengtakan paham terkait
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
prosedur perawatn luka
O:
 - Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik Klien tampak meringis ketika di gerakllka
biologis mekanis,autolotik), jika perlu Luka tampak basah terdapat pus dan darah
P: Masalah teratasi sebagian
I: lanjutkan interveni
3 Nausea - mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup IF S:
16 maret (mis. Nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab klien mengatakan ketika makana atau
2021 peran, dan tidur) minum terasa mual
12.00-17.00 - memberikan makan dalam jumlah kecil dan menarik O:
sedikit tapi sering
Klien tampak lemas
- menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- kolaborasi pemberian obat ondan sentron Klien tampak mual
Klien tampak istirahat tidur pada
pukul15.00
A: masalah teratasi sebagain
I: lanjutkan intervensi
4 Keletihan - Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan IF S:
16 maret kelelahan Klien mengatakan ketika duduk pusing
2021 - Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat Klein mengatakan lemas
12.00-17.00 berpindah atau berjalan O:
- Monitor reaksi transfusi
klien tampak duduk sebentar
- lakukan pengecekan ganda pada label darah
- berikan transfusi dalam waktu maksimal 4 jam
telah di lakukan pengecekan ganda dengan
- hentikan transfusi jika terdapat reaksi transfusi nama dan rm golongan darah yang sesuai
A: masalah tertasi sebagian
- jelaskan tujuan dan prosedur transfusi P: lanjutkan intervensi
1 Nyeri kronis - Mengdentifikasi respon nyeri non verbal IF S:
18 maret - Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan Klien mengatakan nyeri ketika kaki di
2021 memperingan nyeri gerakkan
07.00-12.00 - Memfasilitasii stirahat dan tidur Klien mengatakan sudah bangun tidur dan
- menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
bangun karna mual dan nyeri pada kaki
Klien mengatakan ketika sudah di suntik
- Kolaborasi pemberian antrain
nyerinya berkurang
O:
 Klien tampak meringis ketika kaki di
gerakkan
A:masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2 Gangguan - Monitor karakteristik luka (mis: IF S:
integritas drainase,warna,ukuran,bau klien mengtakan lukanya terus merember
jaringan - melepaskan balutan dan plester secara perlahan klien tampak meringis saat dilkuakn
18 maret - membersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non perawatan luka dm
toksik,sesuai kebutuhan
2021 O:
- membersihkan jaringan nekrotik
07.00-12.00 - menutup luka dengan kassa basah dan kering
Luka tampak merah dan terdapat pus
- mempertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka Jari klingking pada kaki sinistra post op
amputasi
- berkolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik Bau pada area luka
biologis mekanis,autolotik), jika perlu A: maslah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
3 Nausea - mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup IF S:
18 maret (mis. Nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab Klien mengatakan masih mual
2021 peran, dan tidur) Klien mengatakan lemas dan hanya
07.00-12.00 - memberikan makan dalam jumlah kecil dan menarik berbaring di tempat tidur
sedikit tapi sering
O:
- menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- kolaborasi pemberian obat ondan sentron Klien tampak lemas
Klien tampak mual ketika berbicara
A: masalah belum teratasiu
P:lanjutkan Intervensi
4 Keletihan - Fasilitas duduk di sisi tempat IF S:
18 maret Klien mengatakan ketika duduk terasa
2021 - Melakukan pengambilan arteri untuk di cek labdarah pusing
07.00-12.00 lengkap O:
Hasil lab hemoglobin 10,6 dengan nilai
normar 15,5-17,5
A: maslah belum teratasi
P:lanjutkan iintervensi