PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Rurin Nurmaidah

NIM : 202311101083
Tempat Pengkajian : Ruang Anturium
Tanggal : 17-03-2021

I. Identitas Klien
Nama : Tn.M No. RM : 287XXX
Tgl lahir : 03-06-1970 Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis :L Status Perkawinan : Cerai
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 16-03-2021 jam
16:40
Pendidikan : SD Tanggal : 17-03-2021 jam
Pengkajian 13.00
Alamat : Sumberklopo, Curang Sumber Informasi : Klien dan Rekam
kalong, Bangsalsari medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik
Dispneu + Anemia + CKD Seg V + HD Reguler+ AV blok derajat 1

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan masih sesak tetapi sedikit berkurang setelah menjalani cuci darah.

3. Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan mengalami sesak nafas sejak siang perut terasa kembung dan
sedikit lemas. Posisi saat itu klien sedang berada di perjalanan dari Banyuwangi
menuju Jember. Karena klien merasa kurang nyaman dengan kondisinya tersebut dan
pada tanggal 17 maret 2021 ada jadwal untuk melakukan cuci darah, akhirnya klien
memutuskan untuk datang ke IGD RSD dr. Soebandi Jember pada pukul 16.40 WIB.
Saat dilakukan pengkajian di IGD didapatkan hasil TD : 188/129, N : 72, RR
25x/menit, GCS : 456 Suhu : 36.0 C. Setelah kondisi klien mulai stabil, klien
dipindahkan ke ruang anturium untuk dilanjutkan perawatan. Pagi ini klien menjalani
terapi cuci darah dan baru keluar dari ruangan hemodialisa jam 11.00 wib. Saat
dilakukan pengkajian oleh mahasiswa, Klien mengatakan masih sesak tetapi sedikit
berkurang setelah menjalani cuci darah . Namun klien mengatakan merasa lelah TD :
100/80 mmHg N: 84x/menit S: 36,5 C RR: 22x/menit dengan bantuan nasal kanul 2
lpm. Klien mengatakan setelah menjalani cuci darah biasanya efek samping yang
dirasakan adalah gatal pada kulit.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
 Klien mengatakan terkena penyakit ginjal dan menjalani cuci darah sejak 3 tahun
yang lalu. Selain iutu klien juga memiliki hipertensi.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)

Klien mengatakan tidak memiliki alergi baik pada makanan ataupun obat-obatan.

c. Imunisasi
Klien tidak mengetahui dan tidak mengingat dulu sudah mendapatkan imunisasi
apa saja.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Klien mengatakan dahulu sebelum terkena penyakit ginjal klien setiap hari
meminum minuman kemasan dicampur dengan es yang digunakan untuk
meningkatkan stamina. Setelah sakit saat ini klien hanya mengkonsumsi air putih
saja. Klien mengatakan karena sakit ginjal konsumsi airnya harus dibatasi akan
tetapi terkadang klien melanggar, hal ini disebabkan karena klien tidak tahan
dengan cuaca panas sehingga minum banyak.

e. Obat-obat yang digunakan :

Klien mengatakan hanya mengkonsumi obat-obatan dari rumah sakit.

5. Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan dikeluarganya memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Cerai

Kesimpulan : Klien sudah pernah menikah akan tetapi bercerai. Dan klien tidak memiliki
anak. Saat ini klien tinggal sendirian di rumah.

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
 Klien mengatakan setiap kali merasakan kurang enak badan dulunya selalu pergi ke
pelayanan kesehatan seperti puskesmas. Semenjak terkena penyakit ginjal dan harus
rutin melakukan cuci darah, setiap ada keluhan klien selalu langsung ke rumah sakit.
Interpretasi : Persepsi dan pemeliharaan kesehatan pada keluarga klien baik, dapat
dilihat dari klien dalam mencari bantuan ke pelayanan kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri

BB = 80 kg
TB = 175 cm
BMI = BB/TB2= 80/1.752 = 80/3.06 = 26.1
Interprtasi : klien dalam kategori berat badan lebih

- Biomedical sign :
Hasil pemeriksaan tanggal 17-03-2021 pukul 10:38
Biomedical sign Hasil Normal
FAAL GINJAL
Kreatinin serum 6.8 0,6 – 1,3 mg/dl
BUN 72 6-20 mg/dL
Urea 155 12-43 mg/dL
Asam urat 5.4 3.4-7 mg/dL
Interpretasi :
Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas didapatkan kreatinin serum, BUN dan
urea melebihi batas normal.

Status Kerusakan Ginjal

GFR = (140-51) x 80
72 x 6.8
= (140-51) x 80 kg
72 x 6.8
= 712
489,6
= 1,45 ml/menit (GFR grade 5) terminal/kidney failure

- Clinical Sign : Tampak kering, kasar, berwarna gelap, terdapat pruritus di kaki
sebelah kanan, dan tangan sebelah kiri, turgor kulit < 2 detik.
Interpretasi :
Terdapat gangguan integritas kulit.

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum di rumah Saat di rumah sakit
sakit (durasi)
Frekuensi makan Tidak menentu , nafsu 1 kali setelah
(waktu) makan menurun dilakukan cuci darah.
biasanya 1-2 kali
terkadang tidak
makan.
Makanan Sayur, nasi, dan air Makanan dari RS
biasanya satu hari 1 habis ¼ piring.
 liter. Biasanya 1 hari 440 cc
air putih
Kebiasan nafsu makan Nafsu makan Nafsu makan menurun
menurun.
Lain-lain - -
Interpretasi :
Klien mengalami penurunan nafsu makan.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum masuk rumah sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 kali sehari 3 kali setelah dilakukan cuci
darah
Jumlah Sedikit (Tidak terukur) (± 110 cc)
Warna Pekat Jernih
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Karakter Cair Cair
BJ Tidak terukur Tidak terukur
Alat bantu Tidak memakai alat bantu Tidak memakai alat bantu
Kemandirian Mandiri Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak ada Tidak ada
Interpretasi: Setelah dilakukan hemodialisa tidak ada masalah penurunan output
cairan.

BAB Sebelum masuk rumah sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali sehari Selama dirumah
Jumlah Tidak terukur sakit belum BAB
Warna Kuning
Bau Khas BAB
Karakter Tidak terkaji
Alat bantu Tidak memakai alat bantu
Kemandirian Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak ada
Interpretasi:
Semenjak MRS klien belum BAB.

Balance cairan :
Input = air minum + infus + Obat furosemide (2x1) ampul + Omeprazole (2x1) +
ceftriaxone (2x1 gr) + air metabolisme 5cc/kg BB
= 440 cc+ 500 + 4 cc + + 20 cc + 20 cc + 400 cc
= 1384

Output = urine + IWL (15 x BB/24 jam)

= 400 + (15 x 80 / 24 jam)
= 400+ 1200 = 1.310
= 1.600
Interpretasi: Input-Output = (1384- 1600) cc = -216 cc (post Hemodialisis)
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien mengatakan bahwa sebelum MRS mampu melakukan sehari-sehari secara
mandiri.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi : RR : 22x/menit

Terapi oksigen : Klien terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Sebelum masuk rumah sakit Saat di rumah sakit
Tidur
Durasi 8-9 jam Tidak menentu (sering
tidur dan sering
terbangun)
Gangguan tidur Klien sering mengantuk Klien mengatakan
sering terbangun karena
diruangan panas.
Keadaan bangun Biasa saja Biasa saja.
tidur
Lain-lain - -

Interpretasi : Tn.M mengalami gangguan pada pola istirahat/tidur karena suasan

ruangan di rumah sakit panas.

6. Pola kognitif & perceptual

Klien tidak mengalami hambatan dalam berfikir dan melakukan komunikasi.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Klien mengatakan sudah bisa menerima kondisi fisiknya.
Identitas diri :
Klien mengatakan saat ini sudah bercerai dan tidak memiliki anak.
Harga diri :
Klien mengatakan sudah bisa menerima kondisi kesehatannya dan lebih berpasrah
kepada Tuhan diiringi dengan berusaha melakukan pengobatan.
Ideal Diri :
 Klien mengatakan seharusnya klien bekerja untuk memenuhi kebutuhan hidupnya,
akan tetapi semenjak sakit klien tidak bisa bekerja, terlebih harus mengeluarkan biaya
untuk kehidupan sehari-hari dan juga trasnportasi saat menjalankan pengobatan.
Peran Diri :
Klien mengatakan tidak memiliki kewajiban untuk memenuhi kebutuhan orang lain.
Interpretasi : Klien mengalami masalah dalam pola dan persepsi diri sendiri.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien sudah bercerai dan tidak memiliki keturunan.
Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi klien tidak mengalami masalah.

9. Pola peran & hubungan

Klien mengatakan di jember tinggal sendiri, jika klien masuk Rumah sakit seperti
sekarang ini klien dijaga oleh tetangganya, tetapi tidak bisa setiap hari. Klien
mengatakan semua keluarganya berada di Banyuwangi. Klien mengatakan tidak ada
masalah terkait hubungan dengan keluaga maupun dengan lingkungan sekitar.
Interpretasi: pola peran dan hubungan klien dengan orang-orang disekitarnya terjalin
baik.

10. Pola manajemen koping-stress

Klien mengatakan kadang meras stres karena harus sering pergi ke rumah sakit untuk
melakukan cuci darah. Meskipun klien menggunakan BPJS klien juga terkadang
cemas memikirkan biaya karena semenjak sakit klien sudah tidak bisa bekerja.
Usahanya yang dulu sekarang disewakan kepada keponakannya. Saat klien
mengalami stres klien hanya memendam sendiri karena tidak ada yang diajak
berdiskusi, terkadang klien hanya menonton TV untuk mengurangi stres nya.
Interpretasi : pola koping – stres klien baik

11. Sistem nilai & keyakinan

Klien beragama islam dan saat di rumah sakit klien menjalankan sholat dengan
berbaring.
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan klien tidak mengalami masalah.

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI, PERKUSI,

PALPASI AUSKULTASI)
Keadaan umum :
GCS : E 4 V 5 M 6 Composmentis

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/80 mm/Hg
- Nadi : 84 x/mnt
- RR : 22 x/mnt
- Suhu : 36,5‫ ﹾ‬C
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
- Inspeksi : distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih
dan tidak ada lesi, bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada benjoan, terdapat
hiperpigementasi kulit di wajah, dan terdapat pruritus di pipi kanan.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan di are kepala , tidak teraba benjolan.
2. Mata
- Inspeksi : Pupil isokor, bola mata simetris, reflek terhadap cahaya kanan(+) kiri
(+), klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
- Palpasi : Konjungtiva anemis, sklera ikterik, tidak ada serumen, tidak ada
distensi, dan mata tidak cowong

3. Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidka terdapat lesi, tidak terdapat perdarahan,
telinga bersih tidak terdapat sekret yang keluar.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan.

4. Hidung
- Inspeksi : hidung simetris, tidak ada secret, terpasang selang oksigen.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan

5. Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir kering, bibir berwarna kehitaman, tidak ada lesi, lidah
kotor, tidak ada peradangan tonsil dan faring.

6. Leher
- Inspeksi : leher simetris, tidak terdapat lesi.
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deformitas tulang
leher.

7. Dada
Paru-paru
- Inspeksi : tidak ada lesi, normal chest, tidak ada nodul
- Perkusi : suara paru sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi dan benjolan, ekspansi
dada simetris.
- Auskultasi : terdengar terdengar suara nafas tambahan.

Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak ictus kordis.
- Perkusi : Pekak
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : Suara S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

8. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada nodul, tidak ada luka, dan jejas
- Auskultasi : bising usus 7x/menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

9. Punggung
- Inspeksi : tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang, terdapat pruritus.
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di sekitar punggung

10. Genetalia dan Anus

- Tidak terpasang kateter.
11. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Inspeksi : Tangan kiri terpasang infus, crt <3 detik, kuku kotor sedikit panjang,
tidak terdapat oedem di tangan kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Ekstremitas bawah
Inspeksi : kuku kaki sedikit panjang, kotor,
Palpasi : Tidak da nyeri tekan, derajat 2 edema (4 mm)

12. Kulit dan kuku

Kulit : kering, kasar, bermengalami hiperpigmentasi, terdapat pruritus di
kaki sebelah kanan, tangan sebelah kiri, turgor kulit < 2 detik.
Kuku : Sedikit panjang dan kotor, CRT < 2 detik

13. Keadaan lokal

Kesadaran penuh, klien bisa mobilisasi ke kamar mandi maupun ke kantin sendiri.
V. Terapi

NO Jenis terapi Farmako dinamik dan farmako Dosis dan rute Indikasi dan Kontra Indikas
kinetik pemberian
1 Infus PZ / Merupakan larutan steril untuk 500cc/24 jam Indikasi :
Sodium injeksi intravena. Obat ini Pasien dengan dehidras
Chlorida 0,9% digunakan untuk pengobatan isotonik ekstraseluler
dehidrasi isotonik ekstraseluler, deplesi natrium
deplesi natrium dan juga dapat Kontraindikasi :
digunakan sebagai pelarut sediaan Hipersensitif
injeksi.
2 Furosemid Furosemide adalah obat yang 2x1 gr Indikasi:
digunakan untuk IV edema karena penyak
mengobati hipertensi atau tekanan jantung, hati, dan ginja
darah tinggi, serta Terapi tambahan pada ude
mencegah stroke, serangan pulmonari akut dan ude
jantung, dan gangguan ginjal. otak yang diharapka
Selain itu, obat ini juga dapat mendapat onset diuresis yan
mengurangi gejala, seperti sesak kuat dan cepat.
napas dan bengkak di lengan, Kontraindikasi :
kaki, dan perut. gagal ginjal dengan anuri
Furosemide termasuk dalam prekoma dan koma hepati
golongan obat diuretik. Obat ini defisiensi elektrol
memiliki aksi diuretik kuat untuk hipovolemia,
menghilangkan air dan garam dari hipersensitivitas.
tubuh. Karena fungsinya tersebut,
maka obat ini juga dapat
digunakan untuk mengobati
edema, yaitu pembengkakan
karena penumpukan cairan di
dalam tubuh.
Edema dapat disebabkan kondisi
medis, seperti gagal jantung,
sirosis hati, atau penyakit ginjal. 

3 Omeprazole Farmakologi omeprazole berupa 2x1 Indikasi : untuk ulkus

farmakodinamiknya sebagai IV lambung dan duodenum.
penghambat sekresi asam Kontraindikasi :  jika terjadi
lambung dan farmakokinetiknya. reaksi alergi terhadap obat.
4 Ceftriaxone Farmakologi ceftriaxone adalah 2x 1gr Indikasi :
untuk mengatasi infek
sebagai antibiotik dengan
bakteri gram negatif maupu
mekanisme aksi menghambat gram positi
dinding sel bakteri. Ceftriaxone Kontraindikasi :
berperan dalam melawan berbagai individu yang memili
riwayat hipersensitivita
mikroorganisme, terutama bakteri
terhadap obat ini atau ob
gram negatif. Ceftriaxone golongan sefalospor
didistribusikan dengan baik ke lainnya.
dalam cairan dan jaringan tubuh,
dan sebagian besar diekskresikan
melalui urin.
Farmakodinamik
Ceftriaxone bekerja membunuh
bakteri dengan menginhibisi
sintesis dinding sel bakteri.
Ceftriaxone memiliki cincin beta
laktam yang menyerupai struktur
asam amino D-alanyl-D-alanine
yang digunakan untuk membuat
peptidoglikan. Tautan silang
peptidoglikan dikatalisasi oleh
enzim transpeptidase yang
merupakan Penicillin-Binding
Proteins (PBP).

5 Combiven Farmakodinamik: 3x1 Indikasi:

Obat bronkodilator ini memiliki Combivent adalah obat yan
kandungan albuterol atau Rute : digunakan untuk mengata
salbutamol sulfat dan ipratropium Nebulizer penyakit saluran pernapasa
bromida. Combivent memiliki seperti PPOK atau asm
 cara kerja dengan membuka Obat ini juga diindikasika
saluran udara ke paru-paru serta untuk perawata
melakukan relaksasi atau penyumbatan hidung, radan
mengendurkan otot-otot pada selaput lendir da
saluran napas. bronkospasme

Farmakokinetik: Kontraindikasi:
a. Fenoterol HBr yaitu obat Memiliki alergi terhada
golongan bronkodilator salbutamol atau albuterol.
(agonis selektif β-2
adrenergik) yang bekerja
dengan cara melemaskan otot-
otot di sekitar saluran
pernafasan yang menyempit
sehingga oksigen dapat
mengalis lebih lancar menuju
paru-paru.
b. Ipratropium Bromida yaitu
obat golongan antagonis
muskarinik yang bekerja
dengan menimbulkan efek
antikolinergik yaitu mencegah
interaksi antara asetilkolin
dengan reseptor muskarinik
pada sel otot polos bronkus
supaya tidak terjadi
peningkatkan jumlah cGMP.
Mekanisme tersebut
menyebabkan dilatasi pada
saluran bronkus.
6 Asam folat Farmakologi asam folat 3x1 Indikasi :
menjelaskan tentang untuk terapi anemia
farmakodinamik yaitu fungsi folat megaloblastik
di dalam tubuh dan Kontraindikasi :
farmakokinetik yaitu penyerapan, memiliki riwayat alergi
metabolisme hingga ekskresi folat terhadap obat tersebut.
dalam tubuh.
7 Nitrokaf Nitrokaf retard adalah obat yang 1 Indikasi :
mengandung bahan aktif glyceryl Pencegahan dan terapi jangk
trinitrate. Obat ini digunakan panjang Angina Pektoris
untuk membantu mengobati nyeri
mendadak pada bagian dada Kontraindikasi :
(angina), gagal jantung, dan Hindari sildenafil. Glaukom
operasi jantung. Nitrokaf retard syok kardiogenik, anem
bekerja dengan memperlebar berat, trauma kepal
pembuluh darah dan membantu peningkatan TIK, pendaraha
meningkatkan kerja jantung yang otak, insipiens, kegagala
berfungsi memompa darah ke sirkulasi akut, hipotensi.
seluruh tubuh.
 VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Jenis Nilai normal Hasil Pemeriksaan

pemeriksaan (rujukan)
Nilai Satuan Tgl:16-03-2021 Tgl 17-03-2021
1. Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dL 8,8 -
2. Lekosit 4,5-11,0 109/L 8,1 -
3. Hematokrit 41-53 % 26,1 -
4. Trombosit 150-450 109/L 231 -
5. SGOT 10-35 u/L 21 -
6. SGPT 9-43 u/L 25 -
7. Glukosa <200 mg/dL 148 110
sewaktu
8. Natrium 135-155 mmol/L 134,4 -
9. Kalium 3,5-5,0 mmol/L 4,93 -
10. Chlorida 90-110 mmol/L 99,1 -
11. Kreatinin 0,6-1,3 mg/dL 12.8 6,8
serum
12. BUN 6-20 mg/dL 133 72
13. Urea 12-43 mg/dL - 155
14. Asam urat 3.4-7 mg/dL - 5.4
15. SARS-Cov-2 Negatif - Negatif
Antigen Rapid
Test

Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan
Cor: Apeks bergeser ke laterokaudal. Elevasi main bronchus kiri
Pulmo : Corakan vascular meningkat dan blurring. Tak tampak infiltrate
Sinus constophrencicus kanan kiri tajam
Tulang-tulang tampak baik
Kesan : Cardiomegali (LV,LA), Gambaran edema pulmonum
Pemeriksaan EKG

Jember, 17 Maret 2021

Pengambil Data,

(Rurin Nurmaidah, S.Kep)

NIM 202311101083
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Klien mengatakan masih sesak CKD Pola Napas tidak
tetapi sedikit berkurang setelah efektif
menjalani cuci darah. Eritropoetin menurun
DO :
Suplai O2 ke seluruh
- RR : 22 x/menit dengan
tubuh turun
menggunakan oksigen nasal
kanul 2 lpm. Peningkatan RR
- SPO2 : 98%
- Gambaran edema pulmonal Hiperventilasi

Pola napas tidak

efektif

2. DS : klien mengatakan merasa CKD Perfusi perifer

lelah. tidak efektif
DO : Kerusakan fungsi
- Akral dingin. ginjal
- N: 84 x/menit
- Konjungtiva anemis Gangguan dalam
- Sklera ikterik pembentuka
- CRT <3 detik hormone
- Turgor kulit <2 detik ertropoietin
- Hb. 8.8 gr/dL
Penurunan
konsentrasi
hemoglobin

Anemia

Suplai O2 ke
jaringan menurun

Perfusi perifer tidak

efektif
3. DS : CKD Hipervolemia
- Klien mengatakan terkena
penyakit ginjal dan menjalani Filtrasi glomerulus
cuci darah sejak 3 tahun yang lalu menurun
DO :
- Edema pada ekstremitas bawah GFR turun
derajat 2 edema (4 mm)
- Urine 110 cc Oliguria
- Hematokrit 26,1
- Kreatin serum 6,8 mg/dL Edema
- Urea 155 mg/dL
- BUN 72mg/dL Hipervolemia
- Asam urat 5.4 mg/dL
 - Nilai GFR 1,45 (GFR grade 5)
- Balance cairan -216 cc (post
Hemodialisis)

4. DS : Klien mengatakan setelah CKD Gangguan

menjalani cuci darah biasanya efek integritas kulit /
samping yang dirasakan adalah Sekresi protein jaringan
gatal pada kulit. terganggu
DO :
Sindrom uremia
- Kulit kering, kasar, berwarna
gelap, terdapat pruritus di kaki perpospatemia
sebelah kanan, dan tangan
sebelah kiri, pruritus
- Terdapat pruritus di pipi kanan.
- Terdapat pruritus di punggung. gangguan integritas
- kulit/jaringan

5. DS: CKD Risiko harga diri

Identitas diri : Klien mengatakan rendah situasional
saat ini sudah bercerai dan tidak Penyakit kronik
memiliki anak.
Ketidakmampuan
Harga diri : Klien mengatakan
tubuh untuk
sudah bisa menerima kondisi beraktivitas lebih
kesehatannya dan lebih berpasrah
kepada Tuhan diiringi dengan Berhenti bekerja
berusaha melakukan pengobatan.
Ideal Diri : Klien mengatakan Kebutuhan meningkat
seharusnya klien bekerja untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya, Merasa belum ampu
akan tetapi semenjak sakit klien memenuhi semua
tidak bisa bekerja, terlebih harus kebutuhan
mengeluarkan biaya untuk
kehidupan sehari-hari dan juga Harga diri rendah
trasnportasi saat menjalankan situasional
pengobatan.
Peran Diri : Klien mengatakan
tidak memiliki kewajiban untuk
memenuhi kebutuhan orang lain.
DO :-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Keterangan

perumusan pencapaian
1 Pola napas tidak efektif b.d CKD 17-03-2021
d.d klien mengatakan masih sesak
tetapi sedikit berkurang setelah
menjalani cuci darah, RR : 22
x/menit dengan menggunakan
oksigen nasal kanul 2 lpm, SPO2 :
98%, Gambaran edema pulmonal

2 Perfusi perifer tidak efektif b.d 17-03-2021

anemia d.d klien mengatakan
merasa lelah, akral dingin, N
84x/menit, konjungtiva anemis,
Sklera ikterik, CRT <3 detik,
Turgor kulit <2 detik, Hb. 8.8
gr/dL

3 Hipervolemia b.d penyakit ginjal 17-03-2021

d.d, Klien mengatakan terkena
penyakit ginjal dan menjalani cuci
darah sejak 3 tahun yang lalu,
Edema pada ekstremitas bawah
derajat 2 edema (4 mm), Urine 110
setalah dilakukan hemodialisa cc,
Hematokrit 26,1, Kreatin serum
6,8 mg/Dl, Urea 155 mg/dL, BUN
72mg/dL, Asam urat 5.4 mg/dL,
Nilai GFR 1,45 (GFR grade 5),
Balance cairan -216 cc (post
Hemodialisis)
4 Gangguan integritas kulit b.d 17-03-2021
faktor mekanis (hemodialisa) d.d
Klien mengatakan setelah
menjalani cuci darah biasanya efek
samping yang dirasakan adalah
gatal pada kulit, Kulit kering,
kasar, berwarna gelap, terdapat
pruritus di kaki sebelah kanan, dan
tangan sebelah kiri, Terdapat
pruritus di pipi kanan, Terdapat
pruritus di punggung.

5 Risiko harga firi rendah situasional 17-03-2021

b.d penyakit fisik
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI Paraf dan

O (Dx) Nama
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen jalan napas (I.01011)
efektif (D.0005) 1x1 jam diharapkan pola napas tidak efektif Observasi
teratasi. 1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman
dan usaha nafas)
KH : 2) Monitor saturasi oksigen RURIN
Pola napas (L.01004) Terapeutik
1. Frekuensi nafas dari sedang (3) menjadi 3) Posisikan semi fowler/fowler
membaik (5) 4) Berikan oksigen
2. Klien tidak menggunakan alat bantu 5) Ajarkan teknik batuk efektif
peranafasan Kolaborasi
6) Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik ,jika perlu
2. Perfusi perifer Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Perawatan sirkulasi (I.02079)
tidak efektif 2x5 jam diharapkan perfusi perifer tidak efektif Observasi
(D.0009) teratasi. 1) Periksa sirkulasi perifer (misalnya nadi
perifer, edema, warna dan suhu)
KH : 2) Identifikasi faktor risiko gangguan
Perfusi perifer (L.02011) sirkualasi
1. Akral dari sedang (3) menjadi membaik (4) 3) Pemantauan tanda-tanda vital RURIN
2. Tekanan darah sistolik sedang cukup Terapeutik
membaik (4) menjadi membaik (5) 4) Pengambilan sampel darah vena (I.02070)
3. Tekanan darah diastolik cukup membaik (4) Edukasi
menjadi membaik (5) 5) Informasikan tanda dan gejala darurat yang
4. Hemoglobin dalam rentang normal. harus dilaporkan (misal, rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat)
3. Hipervolemia Setelah diberikan asuhan keperawatan 2x5 jam Manajemen Cairan (I.03098)
(D.0022) diharapkan hipervolemia teratasi. Observasi
1) Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis
KH : ortopnea, dyspnea, edema, , suara nafas
Keseimbangan cairan (L.03020) tambahan, JVP/CVP)
1. Asupan cairan sedang (3) 2) Identifikasi penyebab hipervolemia
2. Asupan makan dari sedang (3) menjadi 3) Monitor intake dan output cairan. RURIN
meningkat (5) 4) Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar
3. Edema dari sedang (3) menjadi cukup natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urin)
menurun (4) 5) Monitor kecepatan infus secara ketat.
Terapeutik
6) Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi
7) Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
8) Kolaborasi pemberian diuretik.
4. Gangguan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Perawatan integritas kulit (I.11353)
integritas 2x5 jam diharapkan gangguan integritas Observasi
kulit/jaringan kulit/jaringan klien berkurang. 1) Identifikasi penyebab gangguan integritas
Terapeutik
KH : 2) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.
Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) Edukasi
1. Kemerahan sedang (3) menjadi cukup 3) Anjurkan menggunakan pelembab. RURIN
menurun (4) 4) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
2. Kerusakan lapisan kulit sedang (3) menjadi sayur.
cukup menurun (4) 5) Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
3. Sensasi (gatal) sedang (3) menjadi cukup secukupnya.
menurun (4) 6) Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrim.
4. Tekstur sedang (3) menjadi cukup menurun
(4)
5. Risiko harga diri Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Promosi Koping (I.09312)
rendah 2x5 jam diharapkan klien tidak mengalami Observasi
situasional risiko harga diri rendah situasional dengan 1) Identifikasi kemampuan yang dimiliki
2) Identifikasi sumber daya yang tersedia
KH : untuk memenuhi tujuan
Ketahanan personal (L.09073) 3) Identifikasi pemahaman proses penyakit RURIN
1. Verbalisasi harapan yang positif sedang (3) Terapeutik
menjadi cukup meningkat (4) 4) Diskusikan perubahan peran yang dialami
2. Menggunakan strategi koping yang positif 5) Motivasi untuk harapan realistis
meningkat (5) Edukasi
3. Mencari dukungan emosional cukup 6) Anjurkan penggunaan sumber spiritual
meningkat (4)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

17-03-2021 14.00 1) Memonitor pola napas klien beruoa S:
frekuensi, kedalaman dan usaha nafas - Klien mengatakan sudah tidak sesak
14.05 2) Memonitor saturasi oksigen O:
14.07 3) Memposisikan klein semi fowler dengan - SPO2 : 98%
menaikkan tempat tidur 45 derajat. - RR : 20x/menit dengaan menggunakan
14.08 4) Memberikan oksigen dengan kecepatan 2 bantuan oksigen nasalkanul 2 lpm.
lpm. - Klien mengatakan merasa nyaman
14.09 5) Mengajarkan teknik batuk efektif dengan posisi setengah duduk.
14.30 6) Kolaborasi pemberian combivent 1 resep A : Masalah pola napas tidak efektif teratasi
melalui nebulizer. sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
17-03-2021 14.45 1) Memeriksa sirkulasi perifer klien meliputi S:
warna, suhu, edema di ekstermitas dan nadi - Pasien mengatakan sudah berkurang
perifer. rasa lelah nya setelah dibuat istirahat.
14.48 2) Mengidentifikasi fakto risiko terjadinya O:
gangguan sirkulasi pada klien - TD : 100/80 mmHg
14.50 3) Memantau tanda-tanda vital klien. - RR : 22x/menit dengan bantuan oksigen
14.55 4) Menginformasikan tanda dan gejala darurat nasal kanul 2 lpm.
yang harus dilaporkan klien seperti rsa sakit - HR : 88 x/menit
saat yang tidak hilang saat istirahat, lemah - Suhu : 36,2‫ﹾ‬C
dan lain-lain. - SpO2 98%
16.30 5) Mengambil sampel darah vena - CRT < 3 detik
- Turgor kulit <2 detik
- Akral dingin
- Konjungtiva anemis, sclera iketrik, kulit
kuku kuning.
A : Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
dan intervensi efektif
P: Lanjutkan intervensi
17-03-2021 15.00 1) Melakukan kolaborasi pemberian injeksi S:
furosemide - Klien mengatakan setelah selesai cuci
15.05 2) Memeriksa tanda dan gejela hipervolemia darah masih minum ½ gelas aqua kecil dan
berupa edema, dyspnea,ortopnea dan sudah buang air kecil 3 kali.
15.07 adanya suara nafas tambahan. O:
3) Mengidentifikasi penyebab hipervolemia - Edema (+) pada kaki kanan dan kiri
pada klien. - Urin 110 cc
15.08 4) Memonitor intake dan output cairan. - Infus di stop.
15.10 5) Memonitor kecepatan infus secaara ketat - Klien kooperatf saat diberikan
15.12 6) Meninggikan kepala kepala tempat tidur 30- penjelasan terkait pembatasan cairan untuk
40 derajat dirumah.
15.14 7) Mengajarkan cara membatasi cairan saat - Hasil pemeriksaan darah yang terakhir
dirumah belum keluar.
17.00 8) Memonitor hasil laboratorium terkait tanda A : Hipervolemia belum teratasi dan intervensi
hemokonsentrasi yaitu kadar natrium, BUN, efektif
hematocrit, berat jenis urin) P : Lanjutkan intervensi

17-03-2021 16.00 1) Mengidentifikasi penyebab gangguan S:

integritas - Klien mengatakan mengalami gatal
16.05 2) Mengubaah posisi klien setiap 2 jam gatal setiap setelah melakukan cuci darah.
16.07 3) Menganjurkan menggunakan pelembab. O:
16.09 4) Menganjurkan meningkatkan asupan buah - Klien kooperatif dan memahami apa
dan sayur saat dirumah. yang disampaikan perawat.
16.12 5) Menganjurkan mandi dan menggunakan A : Gangguan integritas kulit dan jaringan
sabun secukupnya. belum teratasi.
16.15 6) Menganjurkan menghindari terpapar suhu P : Lanjutkan intervensi
ektrim atau menggunakan pelindung seperti
jaket.
17-03-2021 16.20 1) Mengidentifikaasi kemampuan yang S:
16.22 dimiliki klien saat ini untuk - Klien mengatakan yang bisa
mempertahankan status kesehatannya. dilakukannya saat ini hanyalah terus rutin
16.25 2) Mengidentifikasi sumber daya yang tersedia melakukan pengobatan dan mencoba
 untuk memenuhi tujuan klien. mengikuti anjuran yang disarankan dokter.
16.40 3) Mengidentifikasi pemahaman proses - Klien mengatakan sudah memahami
16.45 penyakit yang dialami klien terkait penyakitnya karena sudah melakukan
16.48 4) Mendiskusikan perubahan peran yang cuci darah selama 3 tahun.
dialami - Klien biasanya mendapatkan dukungan
16.50 5) Memotivasi untuk harapan yang realsitis dari keluarganya, meskipun jauh
16.55 6) Menganjurkan penggunaan sumber spiritual keluarganya masih memberikan dukungan
kepada klien melalui telfon.
- Klien mengatakan menerima dengan
ikhlas nasibnya saat ini dan pasrah kepada
Allah SWT.
O:
- Klien kooperatof
A : Risiko harga diri rendah situasional teratasi.
P : Hentikan intervensi