KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA JABAR

JL BKR NO.181 KEL PELINDUNG HEWAN KEC ASTANAANYAR BANDUNG

PERSETUJUAN PELAYANAN (INFORMED CONSENT)

Pada Tanggal Jam

Telah dilakukan penjelasan tentang tindakan medis yang akan dilaksanakan kepada
calon penerima vaksin COVID 19 :

 Calon penerima vaksin COVID 19 telah memahami mengenai Vaksinasi

COVID 19 serta Kejadian Ikutan Paska Imunisasi (KIPI) dan pertanyaan
yang ada telah terjawab
 Calon penerima vaksin COVID 19 telah diberikan cukup waktu untuk
berfikir sebelum memutuskan kesediaan dan bersedia mengikuti peraturan
yang ditetapkan serta mengikuti jadwal yang telah ditetapkan

Nama dan TTD petugas yang

menjelaskan informed Concent

(………………………………….)

Tanggal ……………………………………

Nama dan TTD

calon penerima vaksin

(………………………………….)

Tanggal ……………………………………