PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

TAHUN 2020

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASUNGKAN

KABUPATEN HULUSUNGAI SELATAN
2020
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan bertujuan meningkatkan kesehatan, kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
optimal. Untuk mewujudkan derajat kesehatan bagi masyarakat diselenggarakan upaya
kesehatan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (Promotif), pencegahan
penyakit (Preventif), penyembuhan (Kuratif), dan pemulihan kesehatan (Rehabilitatif), yang
dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan.
Untuk mewujudkan tujuan tersebut dilaksanakan berbagai upaya kesehatan pada setiap
jenjang administratif. Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas bertujuan
untuk mewujudkan masyarakat yang ; a) memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat; b) mampu menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu; c) hidup dalam lingkungan sehat; dan d) memiliki derajat kesehatan yang optimal,
baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal diperlukan suatu sistem
manajemen Puskesmas yang tepat. Salah satu fungsi penting dari manajemen puskesmas
adalah fungsi perencanaan yang merupakan langkah awal dari proses manajemen disamping
fungsi lainnya seperti pengorganisasian, penggerakan, pengawasan dan lain-lain. Perencanaan
merupakan penentuan dari suatu tindakan yang akan dilaksanakan, tanpa perencanaan maka
tidak ada sesuatu yang diorganisir, digerakkan dan diawasi. Dengan demikian perencanaan
merupakan suatu keharusan yang penting dalam suatu sistem manajemen modern sehingga
dapat berkontribusi dalam merealisasikan pembangunan kesehatan di Kabupaten .
Perencanaan Tingkat Puskesmas( PTP) merupakan suatu proses kegiatan yang
sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh
Puskesmas pada tahun berikutnya. Dan untuk meningkatkan cakupan dan mutu pelayanan
kepada masyarakat dalam upaya mengatasi masalah- masalah kesehatan setempat.
Perencanaan Tingkat Puskesmas( PTP ) juga merupakan inti kegiatan manajemen Puskesmas,
karena semua kegiatan manajemen diatur dan diarahkan oleh Perencanaan.

1
B. PENGERTIAN
Secara umum perencanaan dapat dikatakan sebagai suatu proses penyusunan yang
sistematis mengenai kegiatan-kegiatan yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah yang
dihadapi dalam rangka pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. Perencanaan sering pula
diartikan sebagai cara bagaimana mencapai tujuan sebaik-baiknya dengan sumber daya yang
ada supaya lebih efisien dengan memperhatikan keadaan lingkungan ekonomi dan lain-lain.
Berdasarkan pengertian perencanaan kesehatan dapat diartikan sebagai usaha untuk
merinci kegiatan-kegiatan upaya kesehatan dalam mengatasi alokasi sumber daya seefisien
mungkin dalam rangka pencapaian status kesehatan masyarakat yang dikehendaki dalam
periode tertentu pada masa yang akan datang. Dengan demikian perencanaan tingkat
puskesmas dapat diartikan sebagai suatu proses kegiatan yang sistematis untuk menyusun
atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh puskesmas pada tahun berikutnya
untuk meningkatkan cakupan dan mutu pelayanan kepada masyarakat dalam upaya
mengatasi masalah-masalah kesehatan setempat.

C. TUJUAN
Suatu perencanaan pada pokoknya dapat digunakan sebagai petunjuk dalam
menggerakkan dan melaksanakan upaya yang efektif dan efisien guna mencapai tujuan yang
telah di tetapkan dan memudahkan dalam pengawasan, pengendalian dan penilaian, karena
dalam perencanaan memuat kegiatan, sasaran dan indikator-indikator yang harus dicapai.
Perencanaan juga memuat situasi dimasa depan yang ingin dicapai dengan hambatan,
dorongan maupun potensi yang mempengaruhinya.

1. TUJUAN UMUM
Meningkatkan fungsi manajemen puskesmas dalam upaya meningkatkan kinerja
puskesmas sebagai pusat pengembangan, pembinaan dan pelaksanaan upaya kesehatan
diwilayah kerjanya.

2. TUJUAN KHUSUS
a. Tersusunnya rencana kegiatan Puskesmas tahun 2020
b. Tersusunnya hasil kegiatan tahun sebelumnya.

2
 c. Diketahuinya sasaran dan target kegiatan yang harus dicapai tahun 2020
d. Diketahuinya hambatan, tantangan dan faktor pendorong pencapaian kegiatan.

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pembangunan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas meliputi
prinsip penyelenggaraan, tugas, fungsi dan wewenang.
Prinsip penyelenggaraan Puskesmas meliputi :
1. Paradigma sehat
Puskesmas mendorong seluruh pemangku kepentingan untuk berkomitmen dalam upaya
mencegah dan mengurangi risiko kesehatan yang dihadapi individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat.
2. Pertanggungjawaban wilayah
Puskesmas menggerakkan dan bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya.
3. Kemandirian masyarakat
Puskesmas mendorong kemandirian hidup sehat bagi individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat.
4. Pemerataan
Puskesmas menyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dapat diakses dan terjangkau
oleh seluruh masyarakat di wilayah kerjanya secara adil tanpa membedakan status sosial,
ekonomi, agama, budaya dan kepercayaan.
5. Teknologi tepat guna
Puskesmas menyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan teknologi tepat
guna yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan, mudah dimanfaatkan dan tidak
berdampak buruk bagi lingkungan.
6. Keterpaduan dan kesinambungan
Puskesmas mengintegrasikan dan mengkoordinasikan penyelenggaraan UKM dan UKP
lintas program dan lintas sektor serta melaksanakan sistem rujukan yang di dukung
dengan manajemen Puskesmas.

3
 Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya
kecamatan sehat.
Puskesmas menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) tingkat pertama di wilayah kerjanya dan penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan UKM tingkat pertama, Puskesmas
berwenang untuk :
1. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan
analisis kebutuhan pelayanan yang diperlukan
2. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan
3. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan masyarakat dalam
bidang kesehatan.
4. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan
pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain
terkait
5. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan
berbasis masyarakat
6. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas
7. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan
8. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses, mutu dan cakupan
pelayanan kesehatan
9. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat, termasuk dukungan
terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.
Dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan UKP tingkat pertama, Puskesmas
berwenang untuk :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan
dan bermutu
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan
preventif

4
 3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada individu, keluarga
kelompok dan masyarakat
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan
pasien, petugas dan pengunjung
5. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerja sama inter
dan antar profesi
6. Melaksanakan rekam medis
7. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap mutu dan akses pelayanan
kesehatan
8. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama di wilayah kerjanya
10. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan

E. VISI, MISI, MOTO DAN STRATEGI

1. VISI
“Mewujudkan Wilayah Kerja Puskesmas Pasungkan Sehat”
2. MISI
MISI PUSKESMAS PASUNGKAN ADALAH
a. Memberikan Pelayanan Yang Bermutu Dan Merata
b. Mendorongkan Individu, Keluarga Dan Masyarakat Untuk Hidup Sehat
c. Memelihara Dan Meningkatkan Kesehatan Individu, Masyarakat Beserta
Lingkungan
d. Meningkatkan Kerja Sama Lintas Sektor Dalam Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat
3. MOTO
“Sehat Anda, Tujuan Kami”

5
 BAB II
ANALISA SITUASI
Analisa situasi bertujuan untuk memperoleh data dan informasi tentang keadaan dan
masalah operasional puskesmas yang perlu ditangani.
A. Data Umum
Puskesmas Pasungkan merupakan Puskesmas yang terletak di Kecamatan Daha Utara
Kabupaten Hulu Sungai Selatan, dengan batas wilayah :
- Sebelah Utara : Hulu Sungai Utara
- Sebelah Selatan : Hulu Sungai Selatan
- Sebelah Barat : Perbatasan Kalimantan Tengah
- Sebelah Timur : Hulu Sungai Tengah

Puskesmas Pasungkan mempunyai luas wilayah kerja 11.685 Km2 yang terdiri dari 7
desa yaitu , desa Taluk Haur, Pasungkan, Taluk Labak, Hamayung, Hamayung Utara,
Paharangan, dan Hakurung.
Karakteristik wilayah Puskesmas Pasungkan adalah sebagai berikut :
Seluruh desa diwilayah Puskesmas Pasungkan dapat dijangkau dengan kendaraan darat dan
sungai.
Secara geografis wilayah Puskesmas Pasungkan sebagian besar terdiri dari rawa.
Data umum Puskesmas tentang sumber daya meliputi :
 Data Wilayah dan Pasilitas Kesehatan (Lampiran 3)
 Ketenagaan ( Lampiran 4)
 Data Penduduk dan Sasaran Program (Lampiran 5)
 Obat dan bahan habis pakai (Lampiran 8)
 Data Sekolah (Lampiran 9)
 Peralatan Kesehatan (Lampiran 11)
Beberapa tabel kami sisipkan dalam uraian sesuai dengan kebutuhan dan maksud dalam
uaraian tersebut, seperti daftar bidan yang sudah atau belum mengikuti pelatihan kompetensi
kebidanan sesuai yang disyaratkan.

6
B. Data Khusus
Data Khusus meliputi status kesehatan dan hasil program kesehatan masyarakat yang terdiri
dari :
1. Sepuluh Penyakit Terbanyak (lampiran 6)
2. Data Kejadian Luar Biasa (lampiran 10)
3. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan (lampiran 12)
4. Data Kunjungan (lampiran 13)

C. Analisa Masalah
Program dan kegiatan kesehatan yang menjadi tugas dan fungsi Puskesmas sangat
banyak, meliputi 6 upaya kesehatan wajib, 9 upaya kesehatan pengembangan dan kegiatan
administratif (manajemen dan keuangan), sehingga diperlukan pengelolaan manajemen yang
teratur, tertib, terus menerus dan konsisten.
Indikator yang digunakan untuk menilai keberhasilan program dan kegiatan adalah
Standar Pelayanan Minimal (SPM) danPelaksanaan Penilaian Kinerja Puskesmas
(P2KP).Mengingat banyaknya variabel indikator yang digunakan pada perangkat penilaian
manajemen diatas, sehingga yang dilakukan identifikasi adalah variabel indikator dengan
hasil kesenjangan yang lebih besar/ menonjol.
1. Identifikasi Masalah
Kesenjangan yang cukup besar antara target dan pencapaian di Puskesmas Pasungkan
yang dihimpun dari indikator SPM, PKP dan Laporan Tahunan sebagai berikut :
Kegiatan Upaya Target Pencapaian Masalah
KIA dan KB ibu hamil mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai
standar 100 % 101,26 %

ibu bersalin mendapatkan

pelayanan persalinan sesuai 100 % 105,70 %
standar
bayi baru lahir mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100 % 107,59 %
standar
keluarga mengikuti program 95 % 65 % Masih ada 30 %
Keluarga Berencana (KB) keluarga yang tidak

7
 mengikuti program KB
Promosi Jumlah RT ber PHBS Masih ada 61,36 % yang
Kesehatan 100 % 38,64 % belum melaksanakan
PHBS di rumah tangga
Kesehatan Jumlah TTU yang memenuhi Masih ada 2,67 % TTU
Lingkungan syarat kesehatan 100 % 97,33% yang belum memenuhi
syarat kesehatan
Jumlah TPM yang memenuhi Masih ada 3,51 % TPM
syarat kesehatan 100% 96,49 % yang belum memenuhi
syarat kesehatan
Jumlah keluarga mempunyai Masih ada 24,97 %
akses sarana air bersih 100 % 75,03 % keluarga yang belum
memakai air bersih
Jumlah keluarga mempunyai Masih ada 53,27 %
akses atau menggunakan jamban 95 % 46,73 % keluarga yang tidak
sehat memiliki jamban sehat
Pencegahan penduduk usia 15-59 tahun Masih ada 35,44 %
dan mendapatkan skrining kesehatan penduduk usia 15-59
pengendalian sesuai standar 100% 64,56 % tahun yang tidak
penyakit mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
penderita hipertensi mendapatkan Masih ada 63,4 %
pelayanan sesuai standar penderita yang tidak
100% 36,6 %
memeriksakan
kesehatannya
penderita DM mendapatkan Masih ada 28,24 %
pelayanan sesuai standar penderita DM yang tidak
100% 71,76%
rutin memeriksakan
kesehatannya
keluarga yang anggota Masih ada 47 % keluarga
keluarganya tidak merokok yang anggota
100% 53 %
kelaurganya masih
merokok
Kesehatan penduduk usia 60 tahun keatas
lansia mendapatkan skrining kesehatan 100% 109,34 %
sesuai standar
Kesehatan Pos UKK yang terbentuk
Kerja 100% 100 %

2 Prioritas Masalah
a. Masih ada 63,4 % penderita hipertensi yang tidak memeriksakan kesehatannya
b. Masih ada 35,56 % penduduk usia 15-59 tahun yang tidak mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
c. Masih ada 28,24 % penderita DM yang tidak rutin memeriksakan kesehatannya
d. Masih ada 61,36 % yang belum melaksanakan PHBS di rumah tangga
e. Masih ada 30 % keluarga yang tidak mengikuti program KB
f. Masih ada 47 % 30 Keluarga yang anggota kelaurganya masih merokok
8
 g. Masih ada 53,27 % keluarga yang tidak memiliki jamban sehat
h. Masih ada 24,97% keluarga yang belum memakai air bersih
i. Masih ada 3,51% TPM yang belum memenuhi syarat kesehatan
j. Masih ada 2,67 % TTU yang belum memenuhi syarat kesehatan

3 Penyebab Masalah dan Pemecahan masalah

a. Masih ada 63,4 % penderita hipertensi yang tidak memeriksakan kesehatannya

Penyebab

- Sebagian penderita hipertensi tidak ada ditempat

- Kurang nya kesadaran masyarakat untuk memeriksakan kesehatan nya ke pos
pelayanan kesehatan
- Jauh dari fasilatas kesehatan dan sulit nya transfortasi

Pemecahan masalah

- Memberikan penyuluhan kesehatan tentang pentingnya memeriksakan kesehatan

ke pos pelayanan terdekat secara rutin.
- Melakukan kunjungan rumah

b. Masih ada 35,44 % penduduk usia 15-59 tahun yang tidak mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

Penyebab
- Karena usia pada 15 – 59 tahun merupakan usia produktif yang sebagian bekerja di
luar daerah.
- Kurang nya kesadaran masyarakat untuk memeriksakan kesehatan nya ke pos
pelayanan kesehatan
- Jauh dari fasilatas kesehatan
- Sulitnya transfortasi

Pemecahan masalah

- Menambah jumlah posbindu,

- Memberikan penyuluhan kesehatan tentang pentingnya memeriksakan kesehatan ke
pos pelayanan terdekat secara rutin.

9
c. Masih ada 28,24 % penderita DM yang tidak rutin memeriksakan kesehatannya

Penyebab

- Kurang nya kesadaran penderita DM untuk memeriksakan kesehatan nya ke pos

pelayanan kesehatan Kurang nya kesadaran masyarakat untuk memeriksakan
kesehatan nya ke pos pelayanan kesehatan
- Jauh dari fasilatas kesehatan
- Sulitnya transfortasi

Pemecahan masalah

- Menambah jumlah posbindu, posbindu paharangan dan posbindu

- Memberikan penyuluhan kesehatan tentang penyakit DM dan pentingnya
memeriksakan kesehatan ke pos pelayanan terdekat secara rutin.
- Melasanakan kunjungan rumah bagi pasien DM

d. Masih ada 61,36 % yang belum melaksanakan PHBS di rumah tangga

Penyebab

- 10 indikator PHBS ada beberapa yang belum dicapai masyarakat.

- masyarakat masih menggunakan air sungai untuk kegiatan sehari-hari.
- Masih menggunakan jamban cemplung.
- Bapak-bapak yang merokok di dalam rumah telah menjadi kebiasaan
- Sulitnya merubah prilaku masyarakat untuk Prilaku Hidup Bersih dan
Sehat

Pemecahan masalah

- Melaksanakan kegiatan sosialisasikepada masyarakat tentang Perilaku Hidup

Bersih dan Sehat tatanan rumah tangga
- Perlu adanya peningkatan kualitas tenaga pelaksana, alokasi dana dan sarana
prasarana.
- perlu adanya upaya peningkatan manajemen penerapan PHBS tatanan rumah
tangga

e. Masih ada 30 % keluarga yang tidak mengikuti program KB

Penyebab

10
 - keyakinan agama , keinginan memiliki anak
- Adanya efek samping obat KB

Pemecahan Masalah

- kerjasama lintas sektor

- Penyuluhan ttng KB , jenis alternatif alat kontrasepsi

f. Masih ada 94,7 % keluarga yang anggota keluarganya masih merokok

Pemeahan Masalah

- Melaksanakan sosialisasikan tentang bahaya merokok dan pentingnya Perilaku

Hidup Bersih dan Sehat
- Kerjasama dengan lintas sektor dan TOMA TOGA

g. Masih ada 3,51 % TPM yang belum memenuhi syarat kesehatan

Penyebab

- Kurang nya pengetahuan masyarakat tentang TPM yang memenuhi syarat

kesehatan
- Kurangnya dana dari masyarakat untuk pemenuhan TTM yang memenuhi syarat
kesehatan

Pemecahan Masalah

- Melaksanakan sosialisasi kepada masyarakat tentang penting nya TPM yang

memenuhi syarat kesehatan

h. Masih ada 2,67 % TTU yang belum memenuhi syarat kesehatan

Penyebab

- Kurang nya pengetahuan masyarakat tentang TTU yang memenuhi syarat kesehatan
- Kurangnya dana dari masyarakat untuk pemenuhan TTU yang memenuhi syarat
kesehatan

Pemecahan Masalah

11
 - Melaksanakan sosialisasi kepada Ketua,pengurus / Panitia tentang penting nya
TTU yang memenuhi syarat kesehatan

i. Masih ada 53,27 % keluarga yang tidak memiliki jamban sehat

Penyebab

- Tidak semua keluarga mempunyai kemampuan membuat jamban sehat

- Kurang nya pengetahuan masyarakat
- Kecenderungan masyarakat yang masih mengharapkan bantuan dari pemerintah
dalam pembuatan jamban
- Adanya peraturan dana desa tidak bias dipakai pembuatan jamban sehat di jalur
hija

Pemecahan Masalah

- Melaksanakan sosialisasi dan penyuluhan kesehatan akan pentingnya jamban

sehat bagi masyarakat
- Mendorong pemerintahan desa untuk pembuatan jamban sehat dalam wc
komunal

j. Masih ada 24,97 % keluarga yang belum memakai air bersih

Penyebab

- Tidak semua keluarga mempunyai kemampuan membuat sarana air bersih

- Kurang nya pengetahuan
- Kecenderungan masyarakat yang masih mengharapkan bantuan pemerintah
dalam pembuatan sarana air bersih

Pemecahan Masalah

- Melaksanakan sosialisasi dan penyuluhan kesehatan akan pentingnya sarana air

bersih bagi masyarakat
- Mendorong pemerintahan desa untuk pembuatan sarana air bersih

12
 BAB III
RENCANA USULAN KEGIATAN

Dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya, Puskesmas Pasungkan sebagai Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan membuat Rencana Usulan Kegiatan untuk Tahun Anggaran
2020 yang terdiri dari :
A. Upaya Kesehatan
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan atau serangkaian kegiatan untuk mencapai derajat
kesehatan yang setinggi-tinggi melalui upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan.Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama meliputi upaya kesehatan
masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial terdiri dari :
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan yang dilaksanakan oleh Puskesmas Pasungkan
terdiri dari :
1. Usaha Kesehatan Sekolah
2. Usaha Kesehatan Lansia
3. Usaha Kesehatan Jiwa
4. Usaha Kesehatan Lansila
5. Usaha Kesehatan Kerja
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas Pasungkan Tahun 2021 untuk Program Upaya
Kesehatan sebagaimana tercantum pada lampiran 1 ( RUK ) dan hasil realisasi kegiatan
program yang sudah dilaksanakan pada tahun 2020 dapat dilihat pada lampiran 2

B. Pengadaan Peralatan Kesehatan

Berdasarkan lampiran 11, peralatan kesehatan banyak yang kurang dan banyak juga yang
tidak berfungsi, baik di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di Desa yang mengelola

13
 Poskesdes. Kondisi demikian sangat mengganggu dalam menjaga kualitas pelayanan dan
dalam menerapkan pemerataan pelayanan.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas Pasungkan untuk Pengadaan Peralatan
Kesehatan sebagaimana tercantum pada lampiran 1

C. Pembangunan/Rehabilitasi Fasilitas Kesehatan dan Sarpras Lainnya

Keadaan fasilitas kesehatan di Puskesmas Pasungkan dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Puskesmas mengalami kerusakan sekitar 20% yang meliputi atap, rangka dan plafon,
2. Puskesmas Pembantu sebanyak 3 buah, kondisi kurang baik.
3. Poskesdes dan Polindes sebanyak 3 buah, kondisi baik
4. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas Pasungkan untuk Pembangunan /
rehabilitasi fasilitas kesehatan dan sarana prasarana lainnya sebagaimana tercantum pada
lampiran RUK

D. Tenaga Kesehatan
Sumber daya manusia kesehatan merupakan salah satu unsur yang sangat strategis dalam
pencapaian program kesehatan, baik yang mencakup jumlah dan persebaran maupun yang
mencakup keahlian dan ketrampilan.
Berdasarkan format 2a, ketenagaan di Puskesmas Pasungkan yang masih kurang berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 adalah sebagai berikut :
1. Tenaga dokter Gigi sebanyak 1orang
Disamping jumlah yang masih kurang seperti diatas, sejumlah tenaga kesehatan perlu
mendapatkan pendidikan / pelatihan berdasarkan kompetensi yang diperlukan.

14
 Daftar Bidan dan Pelatihan Kompetensi Yang Telah dan Belum Diikuti di Puskesmas
Pasungkan adalah :
Jenis Pelatihan Kompetensi Bidan *)
No Nama Bidan APN Asfiksia BBLR MTBS PONED IUD
/IMPLAN
1 Nana Sri M. Am Keb belum Sudah Sudah sudah sudah sudah
2 Fatmawati, SST sudah Sudah Sudah belum belum belum
3 Sri Zakianor, SST belum Belum Belum belum belum belum
4 Norhayati, SST belum Belum Belum belum belum belum
5 Mujiyani, Amd. Keb belum Belum Belum belum belum belum
6 Mia Ariani, A.M Keb belum Belum Belum belum belum belum
7 Siti Auwliah, AM Keb belum Belum Belum belum belum belum
8 Putri Rahmah, Amd Keb belum Belum Belum belum belum belum
9 Hatriah, Amd Keb belum Belum Belum belum belum belum

*) Isi dengan Sudah atau Belum

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas Pasungkan untuk kebutuhan tenaga kesehatan
dan pemenuhan kompetensi sebagaimana tercantum pada lampiran 1

E. Manajemen Puskesmas
Dalam upaya mendukung pembangunan kesehatan di Puskesmas Pasungkan, perlu
didukung dengan pelaksanaan manajemen Puskesmas yang tertib, teratur dan
berkesinambungan. Pokok-pokok manajemen Puskesmas meliputi Perencanaan (P1) yang
diaplikasikan dalam Perencanaan Tingkat Puskesmas; Pelaksanaan / Penggerakan (P2) yang
diimplementasikan dalam Lokakarya Mini Puskesmas; dan Penilaian (P3) yang
diimplementasikan dalam Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas (P2KP).
Pelaksanaan manajemen Puskesmas dapat berjalan dengan baik apabila didukung oleh
sistem informasi kesehatan yang handal, mengingat data dan informasi menjadi sesuatu yang
mutlak dalam analisa epidemiologi kesehatan dalam rangka mendukung perencanaan yang
bermutu.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk Manajemen Puskesmas di Puskesmas
Pasungkan sebagaimana tercantum pada lampiran 1

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) DAK TAHUN 20

PUSKESMAS PASUNGKAN

15
KEGIATAN KESEHATAN MASYARAKAT TINGKAT PUSKESMAS
1.Kegiatan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-
PK)        
VOLUME KEGIATAN
No
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BULA P
. JLH SATUAN DESA SKLH
N
1 Pelaksanaan Intervensi
Perjalanan Dinas Dalam Daerah          
Lanjut termasuk Perkesmas
dalam rangka Intervensi 1 Desa Teluk Haur          
Hasil PIS-PK
- Petugas Gol IIIc/IIId 1 ok      

- Petugas Gol III/II/Kontrak/PTT 2 ok      

2 Desa Pasungkan          

- Petugas Gol III/II/Kontrak/PTT 3 ok      

3 Desa Teluk Labak          

- Petugas Gol IIIc/IIId 1 ok      

- Petugas Gol III/II/Kontrak/PTT 2 ok      

4 Desa Hamayung          

- Petugas Gol III/II/Kontrak/PTT 3 ok      

5 Desa Hamayung Utara          

- Petugas Gol III/II/Kontrak/PTT 3 ok      

6 Desa Paharangan          

- Petugas Gol IIIc/IIId 1 ok      

- Petugas Gol III/II/Kontrak/PTT 2 ok      

7 Desa Hakurung          

- Petugas Gol III/II/Kontrak/PTT 3 ok      

2 Analisis Hasil PIS PK Makan dan Minum
Terintegrasi Termasuk
Pelaksanaan Verifikasi 1 31 orang      
Tingkat Puskesmas
3 Intervensi Lanjut Termasuk Makan dan Minum
Perkesmas dalam rangka 1 31 orang      
intervensi hasil PIS-PK
4 Monitoring dan Evaluasi Perjalanan Dinas Petugas
Terintegrasi Termasuk
Pelaksanaan Verifikasi 1 1 orang 7    
Tingkat Puskesmas

JUMLAH
2. Pelayanan Kesehatan Keluarga
a. Peningkatan Status Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin dan Nifas
16
 VOLUME KEGIATAN
No
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BULA P
. JLH SATUAN DESA Hari
N
1 Pelayanan ANC Perjalanan Dinas Petugas Berupa Uang Harian          
(Pelayanan 10T, P4K
Termasuk Bumil Resti) Tl. Haur, Hmy Utara, Paharangan,
1          
dengan Buku KIA Hakurung
a Bides Gol. IIIa (Tl. Haur, Hmy.U) 4 org   6 3

b Kader/PKK 4 org   6 3

c Bidan Puskesmas 2 org   6 3

d Bidan Puskesmas 2 org   6 3

2 Pasungkan, Tl Labak          

a Bides Kontrak 2 org   6 2

b Kader/PKK 2 org   6 2

c Bidan Puskesmas 2 org   6 2

3 Hamayung          

a Bides Kontrak (Hamayung) 1 org   6 4

b Kader/PKK 1 org   6 4

c Bidan Puskesmas 1 org   6 4

2 Pelaksanaan kelas ibu hamil
         

1 Bides 1 ok 7 3  

2 Petugas Lain 1 ok 7 3  

3 Kader 1 ok 7 3  
Makmin
- 15 ok 7 3  
Snack
- 15 ok 7 3  
4 Pelayanan Nifas dan
Pelayanan Nifas dan Neonatal termasuk KB          
Neonatal termasuk KB
1 Bides 7 ok   11  
5 Penyediaan Bahan Media 1 Fotocopy Kartu Ibu (hvs)
Komunikasi, Informasi dan 252 lbr 1 1  
Edukasi (KIE) 2 Fotocopy Partograf (bolak-balik)
241 lbr 1 1  

6 Pengawasan dan Monitoring Perjalanan Dinas

untuk menurunkan AKI dan
1
AKB di Desa 2 ok 7    
.

7 Advokasi dan Komitmen 1 Snack 31 ok   1  

17
 Bersama dengan Lintas
Sektor untuk Menurunkan 2 Makan
AKI, AKB dan Stunting
31 ok   1  
3 Transport Peserta Lokakarya Mini
         
Lintas Sektor
- Camat 1 ok   1  
- Ketua PKK Kecamatan 1 ok   1  
- Kepala Desa 1 ok 7 1  
- Ketua PKK Desa 1 ok 7 1  
- Kapolsek/Danramil 2 ok   1  
- Kepala Kantor/Instansi Lainnya/UP3 3 ok   1  
- Koordinator KPM di kecamatan 1 ok   1  

JUMLAH

b. Peningkatan Status Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

VOLUME KEGIATAN
No
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BULA P
. JLH SATUAN DESA Hari
N
1 Pelaksanaan kelas balita
Perjalanan Dinas Petugas Berupa Uang Harian          

1 Bides 7 ok   3  

2 Petugas Gizi 7 ok   3  

3 Petugas Lainnya 7 ok   3  

Makanan dan Minuman          

1 Makmin
15 ok 7 3  
.
2 Snack Balita
12 ok 7 3  
.
2 Perjalanan Dinas dalam 1 Perjalanan Dinas Petugas Kunjungan
daerah berupa uang harian SDIDTK ke TK/PAUD dalam Rangka          
Pemberian Vitamin A
a Petugas Gol.III c/IIId 1 ok   2 16
b Petugas Gol.II 1 ok   2 16
3 Penyediaan Bahan Media 1 Fotocopy Buku Register MTBS dan
100 lembar      
Komunikasi, Informasi dan MTBM
Edukasi (KIE) 2 Fotocopy Blanko KPSP
300 lembar      
3 Fotocopy Blanko MTBM
224 Lembar      
4 Fotocopy Blanko MTBS
1145 Lembar      
5 Fotocopy Kohort Ibu, Bayi, Balita 27 buah      

18
 6 Fotocopy Kohort Kespro
9 buah      
7 Fotocopy Bagan MTBS
8 buah      

JUMLAH

c. Peningkatan Status Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

VOLUME
         
No KEGIATAN
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
. P
JLH SATUAN DESA BLN SKLH

1 Pelayanan Kesehatan Perjalanan Dinas Dalam Daerah          

Pendidikan Dasar pada 1 Perjalanan dinas Petugas          
Anak Usia Sekolah (7-15
a Gol.IIId
th) 1 ok     20
b Gol.II/Kontrak
3 ok     20

2 Peneriksaan Berkala Perjalanan Dinas Dalam Daerah          

1 Perjalanan dinas Petugas          
a Gol.IIId
1 ok     14
b Gol.II/Kontrak
2 ok     14

3 Posyandu Remaja Perjalanan Dinas dalam Daerah          

Petugas Gol. IIIc/IIId 1 ok      

Petugas Gol.II/PTT 1 ok      

Kader 3 ok      
4
Perjalanan Dinas dalam Daerah (Gol IIId) 1 ok     20
Pembinaan Usia Sekolah, Perjalanan Dinas dalam Daerah (Gol
2 ok     20
UKS/Dokter Kecil II/PTT/Kontrak)
Snack 260 ok     1

5
Perjalanan Dinas dalam Daerah (Gol IIId) 1 ok     20
Monitoring UKS/Dokter
Kecil Perjalanan Dinas dalam Daerah (Gol
1 ok     20
II/PTT/Kontrak)
6 Fotocopy Fotocopy Formulir penjaringan Anak SD 596 ok 1    

Fotocopy Formulir Penjaringan SLTP/SLTA 355 ok 1    

Fotocopy Informasi kesehatan Murid SD (16 1445 lembar 1    

Lembar)
Fotocopy Informasi Kesehatan Murid SLTP 1139 lembar 1    
(17 lbr)
Fotocopy Raport Catatan Murid SD (16 1445 lembar 1    
Lembar)
Fotocopy Raport Catatan Murid SLTP (17 lbr) 1139 lembar 1    

7 Pembinaan Poskestren Perjalanan Dinas dalam Daerah (Gol IIIc) 1 ok   11 1

19
 Perjalanan Dinas dalam Daerah 2 ok   11 1
8 Sosialisasi Pembinaan 1 Sosialisasi Pembinaan
pendampingan Edukasi dan pendampingan Edukasi dan
Konseling pada Terkait Konseling pada Terkait masalah Gizi 3 ok      
masalah Gizi makro, gizi makro, gizi mikro dan supelemntasi
mikro dan supelemntasi gizi
gizi sekolah
sekolah
a Snack 435 ok      
2 Sosialisasi Pembinaan
pendampingan Edukasi dan
Konseling pada Terkait masalah Gizi 2 ok      
makro, gizi mikro dan supelemntasi
gizi sekolah kedua
a Snack 96 ok      
9 Pemantauan Pemberian 1 Perjalanan Dinas
Tablet Tambah darah di 1 ok      
Sekolah 2 Cetak KIE 417 ok      
JUMLAH

d. Peningkatan Status Kesehatan Lanjut Usia

VOLUME KEGIATAN
No
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN P
. JLH SATUAN DESA BLN SKLH

1 Pelayanan Lanjut Usia di

Posyandu Lansia Perjalanan Dinas Dalam Daerah Gol.IIIc/IIId 1 ok   11  

   
Perjalanan Dinas Dalam Daerah Gol.II 2 ok   11  
2 Kunjungan Screening dan Perjalanan Dinas Dalam Daerah (Petugas dan
Homecare Lansia Resti 2 ok 3 10  
Kader) (Hakurung)
Perjalanan Dinas Dalam Daerah (Petugas dan
2 ok 6 10  
Kader) (Desa Lain)
3 Pelaksanaan dan Sosialisasi
Panduan Praktis Untuk Transport Peserta 1 orang 7    

  Caregiver dalam Perawatan

Jangka Panjang Pada Lansia Makmin 12 orang      
yang Terpilih
 
Snack 12 orang      

4 Penyediaan Bahan Media Fotocopy Kuisioner Instrumen

Komunikasi, Informasi dan 1 Pengkajian Paripurna pasien Geriatri 846 ok      
Edukasi (KIE) . (P3G)
1 Fotocopy Buku lansia (23 lembar)
730 orang      
.
Fotocopy Kohort Lansia
2 20 lembar 7    

JUMLAH

3. Pendidikan Gizi
No NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN VOLUME          

20
 KEGIATAN
. P
JLH SATUAN DESA BLN SKLH

1 Pemberdayaan Masyarakat 1 Perjalanan Dinas Petugas

Dalam Upaya Percepatan
Penurunan Stunting dengan 2 ok 1 10  
Ceting Molor

JUMLAH

4. Surveilans Gizi
VOLUME
         
No KEGIATAN
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
. P
JLH SATUAN DESA BLN SKLH

1 Perjadin Pemantauan Perjalanan Dinas Petugas          

Kesehatan Bayi
( Pengukuran, Pertumbuhan, a Gol.IIIc/d (Teluk Haur) 1 ok   11  
Pemantauan,
Perkembangan, Pemberian b Gol.IIIc/d 1 ok   11   1
Vitamin A, ASI Eksklusif,
Imunisasi dasar lengkap ) c Petugas Lainnya 1 ok 7 11  
( Posyandu )

d Gol.II/Kontrak/PTT 2 ok   11   1

2 Surveilans Gizi Tindak Lanjut 1 Perjalanan Dinas Petugas

dari Hasil ePPGBM 1 ok 7    

3 Belanja Material Pendukung 1 Cetak Piagam Balita Santun

336 lembar      

JUMLAH

5. Upaya Kesehatan Lingkungan

VOLUME KEGIATAN
No
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BULA P
. JLH SATUAN DESA SKLH
N
1 Penyehatan Pangan 1 Penyehatan Pangan di Masyarakat          
- Makmin
17 ok 1    
- Transport Peserta
2 ok 7    
2 Penyehatan Pangan di Sekolah
         
- Snack
37 ok     2
- Perjalanan Dinas Petugas
2 ok     2
3 Fotocopy form inspeksi kesling
1317 lbr      
Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
4 Perjadin Petugas Kesling dalam rangka
1 ok 7    
inspeksi kesehatan Lingkungan TPM

21
 5 Perjadin Petugas Kesling Pembinaan
Pasca Pemberdayaan termasuk verifikasi 1 ok 7    
TPM yang memenuhi syarat
2 Penyehatan Air dan Sanitasi 1 Pengambilan Sampel Air 1 ok 3    
Dasar
2 Pengantaran Sampel Air ke
2 ok 1    
Kabupaten
3 Fotocopy Form Inspeksi kesling TTU
50 TTU      
4 Perjadin Petugas Kesling utk inspeksi
1 ok 7    
kesling TTU
5 Perjadin petugas kesling pembinaan
pasca pemberdayaan termasuk verifikasi 1 ok 7    
TTU yang memenuhi syarat
3 Pengelolaan Limbah Medis 1 Perjalanan Dinas Pengambilan
Sampel Limbah Medis 1 ok 7 4  

JUMLAH
6. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
No VOLUME KEGIATAN
NAMA KEGIATAN
. URAIAN KEGIATAN P
JLH SATUAN DESA BLN SKLH
   
1 Penggerakan/Pemberdayaa
Musyawarah Masyarakat Desa          
n Masyarakat Tingat Desa
1 Promkes dan Bides 2 ok 7    

2 Kapus 1 ok 7    
Makmin
23 ok 7      
1 Cetak Spanduk
1 lembar 1      
2 Pembinaan Teknis Promkes Bintek PHBS          
Tatanan
1 Perjalanan Dinas Pettugas 1 ok 7    
2 Makmin 13 ok 7    
Survei PHBS          

Fotocopy Blanko Survei PHBS 132 lbr 7    

3 Peningkatan Kapasitas Kader Bintek Kader SMD          
1 Transport Kader
2 ok 7    
2 Makmin 17 ok 1    
Survei SMD            
Fotocopy Blanko SMD 62 lbr 7    

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah          

1 Kader 2 ok 7    

22
4 Pertemuan Kemitraan 1 Transport Peserta
Tentang Pelaksanaan 4 ok     1
Kesehatan 2 Makmin 35 buah     1
5 Penyelenggaraan Kegiatan Penyuluhan PHBS Sekolah          
Untuk Mendukung 1 Perjalanan Dinas Petugas 2 ok     14
Intervensi Program Prioritas

2 Snack 22 orang     14
Penyuluhan Kelompok Masyarakat            
1 Perjalanan Dinas Petugas 2 ok 7    

2 Makmin 22 orang 7    
6 Pembentukan Pangkalan 1 Transport Peserta          
SBH di Kecamatan - Ketua Ranting 1 ok      
- KUA 1 ok      
- Kepala Sekolah 1 ok      
2 Makmin 10 ok      
3 Perjalanan Dinas Petugas 1 ok      
4 Perjalanan Dinas Petugas 1 ok      
5 Cetak Spanduk
1 lembar 1      
7 Pembinaan dan Pelatihan 1 Perjalanan Dinas Petugas
SBH 2 ok   10 1
JUMLAH

7. Kegiatan Upaya Kesehatan Kerja dan Olahraga

VOLUME KEGIATAN
No
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN P
. JLH SATUAN DESA BLN SKLH

1 Pendataan dan Perjalanan Dinas          

Pemeriksaan Tempat
1 Pengelola Program 1 ok 1    
Kerja
2 Petugas 1 ok 1    

2 Sosialisasi/Orientasi Pertemuan Guru UKS/Guru Olahraga          

Kesehatan Kerja dan 1 Transport Peserta
Olahraga 1 ok     20
a Makmin
23 ok      
Cetak KMB
75 lembar     1

3 Pembinaan Kebugaran Pelaksanaan Tes Kebugaan Masyarakat          

Jasmani bagi Masyarakat
a Perjalanan Dinas Petugas 3 ok      

23
 a Makmin
21 ok      

JUMLAH
8. Pelayanan Kesehatan Lainnya Termasuk Lokal Spesifik Termasuk Kesehatan Tradisional
VOLUME KEGIATAN
No
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN P
. JLH SATUAN DESA BLN SKLH

1 Orientasi Kader Asman Perjalanan Dinas Petugas

2 ok 1    
Pemanfaatan TOGA dan
akupresor Honor Narasumber dari Kabupaten
1 ok 1    
Makmin
12 orang 1    
Cetak Spanduk
1 lembar 1      
2 Fasilitasi Kelompok Perjalanan Dinas Petugas
2 ok 6    
Asuhan Mandiri
Pelayanan Kesehatan Makmin
22 orang 6    
Tradisional
Cetak Spanduk
1 lembar 1      
Fotocopy Materi
20 lembar 6      
3 Pembinaan dan Perjalanan Dinas Petugas
Pengawasan Penyehat 2 ok 7    
Tradisonal

JUMLAH
9. Penyelenggaraan Fungsi Manajemen Puskesmas
No VOLUME KEGIATAN
NAMA KEGIATAN
. URAIAN KEGIATAN P
JLH SATUAN DESA BLN SKLH
   
1 Perencanaan (P1) 1 Makmin Rapat Perencanaan DAK 31 ok      
2 Penggerakan Pelaksanaan
(P2) melalui Lokakarya Mini 1 Makan 40 ok   8  
Puskesmas
3 Penggerakan Pelaksanaan
(P2) melalui Rapat Lintas 1 Makan 31 ok   11  
Program
4 Pengawasan, Pengendalian 1 Snack 30 ok   4  
dan Penilaian (P3) Kinerja
Puskesmas serta Kegiatan 2 Makan
Koordinasi Lintas Sektor
30 ok   4  
Lainnya 3 Transport Peserta Lokakarya Mini
         
Lintas Sektor
- Camat 1 ok   4  
- Ketua PKK Kecamatan 1 ok   4  
- Kepala Desa 1 ok 7 4  

24
 - Kapolsek/Danramil 2 ok   4  
- Kepala Kantor/Instansi Lainnya/UP3 3 ok   4  
5 Pengawasan, Pengendalian 1 Makmin Rapat Evaluasi Kinerja
dan Penilaian (P3) Kinerja 31 ok      
Puskesmas

JUMLAH
10. Belanja ATK Untuk Pembuatan SPJ Kegiatan
No VOLUME KEGIATAN
NAMA KEGIATAN
. URAIAN KEGIATAN P
JLH SATUAN DESA BLN SKLH
   
1 Belanja ATK 1 Kertas HVS F4 20 rim      
2 Tinta Printer 12 botol      

JUMLAH
                 
11. 5 Pilar STBM
VOLUME
         
No KEGIATAN
NAMA KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
. P
JLH SATUAN DESA BLN SKLH

1 Gerakan Cuci Tangan 1 Perjalanan Dinas Petugas 1 orang     14

Pakai Sabun di Sekolah
2 Perjalanan Dinas Petugas 1 orang     14
3 Belanja Material Pendukung (Sabun
13 orang     14
Cuci Tangan, Tisue)
4 Snack 15 orang     14
2 Monitoring dan Indikator 1 Perjalanan Dinas Kader 4 orang 2    
5 Pilar STBM
2 Snack 25 orang 2    
    3 Fotocopy Form
4 orang 2    

    4 Perjadin Kader Pendataan

4 orang 2    

3 Sosialisasi 5 Pilar STBM 1 Perjalanan Dinas Petugas

2 orang 7    

2 Makmin 15 orang 7    

JUMLAH

TOTAL
                 

25
26
 BAB IV
PENUTUP

Demikian Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) 2020 berupa Rencana Usulan Kegiayan
(RUK) ini dibuat berdasarkan kebutuhan ril dan berdasarkan permasalahan yang ada di
Puskesmas Pasungkan. Proses penyusunan RUK dalam PTP ini dilakukan oleh sebuah Tim yang
didukung oleh seluruh komponen Puskesmas melalui beberapa kali rapat dan diskusi, sehingga
secara substansi sudah mengakomodir keperluan program dan kegiatan yang ada di Puskesmas.
Dokumen PTP ini kami sampaikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan
dan satu eksemplar kami sampaikan ke Camat Daha Utara sebagai bahan usulan untuk
Musyawarah Perencanaan Pembangunan Tingkat Kecamatan Tahun 2020.
Terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya dokumen PTP ini,
khususnya Tim Penyusun PTP di Puskesmas Pasungkan dan Tim Pendamping Puskesmas
(Dampus) Sekretariat Dinas Kesehatan.

Kepala Puskesmas Pasungkan

Yunus, S.Kep

NIP. 19811026 200701 1 006

27
28
29
 LAMPIRAN 3 ( DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN)

LUAS WILAYAH, JUMLAH DESA/KELURAHAN, JUMLAH PENDUDUK, JUMLAH RUMAH TANGGA,

DAN KEPADATAN PENDUDUK MENURUT KECAMATAN
KABUPATEN/KOT
HULU SUNGAI SELATAN
A
TAHUN 2019
                   
KEPADATA
LUAS JUMLAH JUMLAH RATA-RATA
JUMLAH N
NO DESA WILAYAH RUMAH JIWA/RUMAH PENDUDUK
DESA + PENDUDUK
DESA KELURAHAN
(km2) KELURAHAN TANGGA TANGGA per km2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TELUK HAUR 670 1 0 1 2.059 380 5,42 3,07
2 PASUNGKAN 268 1 0 1 1.265 224 5,65 4,72
3 TELUK LABAK 285 1 0 1 1.706 341 5,00 5,99
4 HAMAYUNG 2494 1 0 2.750 525 5,24 1,10
5 HAMAYUNG UTARA 1850 1 0 1 1.487 296 5,02 0,80
6 PAHARANGAN 1965 1 0 1 1.766 372 4,75 0,90
7 HAKURUNG 4153 1 0 1 2.298 672 3,42 0,55
                   
                     
JUMLAH 2.
  11.685,0 7 0 7 13.331 4,74 1,141
(KAB/KOTA) 810

Sumber: - Data Puskesmas

- sumber lain - Data Desa

30
LAMPIRAN 4 ( DATA KETENAGAAN)

DATA KETENAGAAN PUSKESMAS PASUNGKAN

PERIODE DESEMBER TAHUN 2018

PERMENKES 75 TAHUN 2014

KET. ( Nama Jabatan & eselon,
Puskesmas kawasan PKM
Puskesmas kawasan Puskesmas kawasan Perawat Gigi & Tenaga Kesehatan
Terpencil dan Sangat Pasungkan
NO JENIS TENAGA Perkotaan Pedesaan Lainnya )
Terpencil
Non Rawat Non Rawat Rawat Non Rawat Rawat Non Rawat
Rawat Inap
Inap Inap Inap Inap Inap Inap
1 Dokter atau dokter layanan primer 1 2 1 2 1 2 1  
2 Dokter Gigi 1 1 1 1 1 1 0  

3 Perawat 5 8 5 8 5 8 6
2 Perawat Gigi, 2 PTT Perawat Desa
4 Bidan 4 7 4 7 4 7 3 7 Bidan Desa
5 Tenaga Kesehatan Masyarakat 2 2 1 1 1 1 1  
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 1 1 1 1 1 1  
7 Ahli teknologi laboratorium medik 1 1 1 1 1 1 1  
8 Tenaga Gizi 1 2 1 2 1 2 0 2 PTT Gizi Desa
9 Tenaga Kefarmasian 1 2 1 1 1 1 1  
10 Tenaga Administrasi 3 3 2 2 2 2 3 2 Eselon IV A & IV B
11 Pekarya 2 2 1 1 1 1 1  
12 Lain - lain             2 1 Sopir. 1 CS,
Jumlah 22 31 19 27 19 27 20 Total 33

Keterangan : Pasungkan, 31 Desember 2018

Standart ketenagaan tersebut diatas Kepala Puskesmas Pasungkan
a. Merupakan kondisi minimal yang diharapkan terselenggara dengan baik
b. Belum termasuk tenaga di Puskesmas Pembantu dan Bidan Desa
c. Keadaan Tenaga di Puskesmas setiap bulannya
Yunus.S.Kep

31
 Nip. 19811026 200701 1 006

LAMPIRAN 5 (DATA PENDUDUK)

DATA DASAR PUSKESMAS PASUNGKAN TAHUN 2018

KECAMATAN DAHA UTARA

JUMLAH PENDUDUK FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN KET

SEKOLAH
NO NAMA DESA JUMLA PUST YANDU
L P YANDU POLINDES POSKESDES SLT
H U LANSIA SD TK
P
107
1 TALUK HAUR 988 2059 1 2 1 0 0 0 1 2  
1
2 PASUNGKAN 637 628 1265 0 1 0 0 0 1 1 1  
3 TELUK LABAK 894 812 1706 0 2 0 0 1 1 2 1  
139 135
4 HAMAYUNG 2750 1 2 0 0 0 1 2 2  
2 8
5 HMY. UTARA 735 752 1487 0 2 0 0 1 1 1 2  
6 PAHARANGAN 892 874 1766 1 2 1 0 0 1 3 2  
117 112
7 HAKURUNG 2298 0 3 0 1 1 1 3 3  
0 8
                           
679 654
8 PUSKESMAS 13331 3 14 2 1 3 6 13 13  
1 0

32
LAMPIRAN 6 (SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK)

REKAPITULASI 10 BESAR

KUNJUNGAN PASIEN PUSKESMAS

Provinsi KALIMANTAN SELATAN Kode Puskesmas 29525995

Kabupaten HULU SUNGAI SELATAN Puskesmas PASUNGKAN

Kecamatan DAHA UTARA

Periode 2017-12-21 s/d 2018-12-20

NO KODE ICD X DIAGNOSIS JUMLAH

1 2102 K29 Gastritis 1086
2 4099 Peny. Lain-lain pd sist. Otot & Jar. Pengikat 992
3 4101 R05 Batuk 923
4 1601 110 Hipertensi Primer 833
5 4113 R50 Demam 500
6 3808 L23 Peny. Kontak alergi 417
7 2006 K05 Peny. Gusi & Jaringan Periodental 376
8 2701 Z34 Supervisi Kehamilan normal K1 284
9 1805 J11 Influenza, Virus tdk terindentifikasi 272
10 1804 J06 Penyakit Akut lain pd saluran pernafasan bagian atas 252

Hulu Sungai Selatan,28 Desember 2018

Kepala Puskesmas PASUNGKAN

33
 YUNUS, S.Kep
19811026 200701 1 006

LAMPIRAN 7 (SASARAN PROGRAM)

SASARAN PROGRAM KIA, GIZI DAN IMUNISASI

PUSKESMAS PASUNGKAN TAHUN 2018

JLH
PENDUDUK SASARAN
N BALIT ANAK BATIT WUS IBU BUMIL BAYI
DESA JLH BAYI BUMIL BULIN BUFAS CATEN WUS PUS
O A 0-5 BALITA 1 A 0- RESTI BALITA RESTI RESTI
L P (0,01698XP (1,1XTB (TBX (TBx (0,9%xP (0,22xP (17%xP
THN - 5 THN 3THN (0,15xWUS (0,0775xP (20%xBumil (15%xB
) ) 1,05XP) 1,05xP) ) ) )
(5xB) (BLT-B) (3xB) ) ) ) )
36,7099 36,7099 174,809 104,885 5,24427
1 TELUK HAUR 1071 988 2059 34,96182 38,458 1 1 18,531 1 139,84728 5 452,98 67,947 159,5725 7,6916004 3 350,03
23,6276 22,5536 22,5536 107,398 3,22195
2 PASUNGKAN 637 628 1265 21,4797 7 9 9 11,385 5 85,9188 64,4391 278,3 41,745 98,0375 4,725534 5 215,05
TELUK 31,8646 30,4162 30,4162 144,839 86,9036 4,34518
3 LABAK 894 812 1706 28,96788 7 7 7 15,354 4 115,87152 4 375,32 56,298 132,215 6,3729336 2 290,02
49,0297 49,0297
4 HAMAYUNG 1392 1358 2750 46,695 51,3645 5 5 24,75 233,475 186,78 140,085 605 90,75 213,125 10,2729 7,00425 467,5
27,7741 26,5117 26,5117 126,246 75,7477 3,78738
5 HMY. UTARA 735 752 1487 25,24926 9 2 2 13,383 3 100,99704 8 327,14 49,071 115,2425 5,5548372 9 252,79
PAHARANGA 32,9853 31,4860 31,4860 149,933 89,9600 4,49800
6 N 892 874 1766 29,98668 5 1 1 15,894 4 119,94672 4 388,52 58,278 136,865 6,5970696 2 300,22
42,9220 40,9710 40,9710 195,100 117,060 5,85300
7 HAKURUNG 1170 1128 2298 39,02004 4 4 4 20,682 2 156,08016 1 505,56 75,834 178,095 8,5844088 6 390,66
                                     
1333 248,996 237,678 237,678 1131,80 679,081 33,9540
  JUMLAH 6791 6540 1 226,36038 4 4 4 119,979 2 905,44152 1 2932,82 439,923 1033,1525 49,7992836 6 2266,27

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasungkan

34
 Yunus.S.Kep.
NIP. 19811026 200701 1 006

LAMPIRAN 8 (DATA KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI)

PERSENTASE KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN

KABUPATEN/ KOTA HULU SUNGAI SELATAN
TAHUN 2019

SISA
STO
TOTAL PERSENTASE
SATUAN KEBUTUHA K JUMLAH
N PENGGUNAAN KETERSEDIAA
NAMA OBAT TERKECI N TAHUN PER OBAT/VAKSI
O JAN S/D DES N
L 2018 31 N
2018 OBAT/VAKSIN
DES
2018
1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8=7/4
1 Albendazol tablet 400 mg tablet 0 168 30 198  
2 Alopurinol tablet 100 mg tablet 1200 2200 500 2700 225%
3 Alprazolam 1 mg tablet tablet 0 0   0  
4 Ambroxol sirup 15 mg/ml botol 20 192 68 260 1300%
5 Ambroxol tablet 30 mg tablet 5200 11200 1900 13100 252%
6 Aminofilin injeksi 24 mg/ml ampul 5 6 4 10 200%
7 Aminofilin tablet 200 mg tablet 1200 800 0 800 67%
8 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) tablet 650 630 400 1030 158%
9 Amlodipin tab 10 mg tablet 2000 2490 1140 3630 182%
10 Amoksisilin kapsul 500 mg kaplet 50000 22400 8000 30400 61%
11 Amoksisilin syr 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 300 235 55 290 97%
12 Ampisilin serbuk injeksi vial 0 0   0  
13 Antasida DOEN I tab Kombinasi tablet 16200 27100 11500 38600 238%
14 Antasida DOEN II suspensi btl 60 ml 200 145 75 220 110%

35
15 Anti Bakteri DOEN slp Kombinasi tube 10 5   5 50%
16 Antifungi DOEN Kombinasi pot 80 47 40 87 109%
17 Antihemoroid DOEN Kombinasi supp 100 90 13 103 103%
18 Antimigren DOEN tablet 0 0   0  
19 Antiparkinson DOEN tablet tablet 0 0   0  
20 Aqua pro inj steril, bebas pirogen vial 0 0   0  
21 Asam Asetelsalisilat tab 100 mg tablet 0 690 200 890  
22 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg tablet 17000 19700 12100 31800 187%
23 Asam Folat 1 mg tablet 0 0   0  
24 Asam Mefenamat tablet 500 mg kaplet 8000 13300 6200 19500 244%
25 Asam Tranexamat 500 tablet tablet 750 0   0 0%
26 Asam Tranexamat injeksi ampul 15 0   0 0%
27 Asiklovir krim 5 % tube 80 120 0 120 150%
28 Asiklovir tablet 200 mg tablet 0 450 200 650  
29 Asiklovir tablet 400 mg tablet 400 300 300 600 150%
30 Atalpugit tab 650 mg tablet 1200 1445 600 2045 170%
31 Atropin inj tablet 15 0   0 0%
32 Betahistine Mesylate 6 mg tablet 0 0   0  
33 Betametason krim 0,1 % tube 25 122 100 222 888%
34 Bisakodil / Dulcolax tab 5 mg tablet 0 152 20 172  
35 Captopril tablet 12,5 mg tablet 250 7200 500 7700 3080%
36 Captopril tablet 25 mg tablet 6500 3100 7200 10300 158%
37 Cefadroksil kapsul 500 mg kapsul 2300 500 100 600 26%
38 Cefadroksil syr 125 mg/5ml botol 0 0   0  
39 Cefotaksim injeksi 1 g vial 0 0   0  
40 Ceftriaxone injeksi 1 gr vial 0 0   0  
41 Cetirizine 10 mg tablet 0 1400 900 2300  
42 Ciprofloksasin infus 2 % botol 0 0   0  
43 Ciprofloksasin tab 500 mg kaplet 3000 1830 600 2430 81%
44 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml ampul 5 0 10 10 200%
45 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 10200 12800 4700 17500 172%
46 Diazepam injeksi 5 mg/ml ampul 0 0   0  

36
47 Diazepam tablet 2 mg tablet 100 0   0 0%
48 Diazepam tablet 5 mg tablet 100 53   53 53%
Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml
49 ampul 0 0   0  
(HCL)
50 Digoksin tablet 0,25 mg tablet 1500 0   0 0%
51 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 0 100   100  
52 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 0 0   0  
53 Domperidon tablet 10 mg tablet 300 200 100 300 100%
54 Efedrin tablet 25 mg (HCL) tablet 0 0   0  
55 Ekstraks Belladona tablet 10 mg tablet 0 0   0  
56 Epinefrin (Adrenalis) injeksi 0,1 % ampul 5 0 39 39 780%
57 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul 550 200   200 36%
58 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml botol 30 25 0 25 83%
59 Etambutol tab 500 mg (HCL) tablet 0 0   0  
60 Fenitoin kapsul 100 mg kapsul 2500 2510 600 3110 124%
61 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 0 0   0  
62 Fenobarbital inj i.m./i.v. 50 mg/ml ampul 0 0   0  
63 Fenobarbital tablet 30 mg tablet 0 0   0  
64 Fenol Gliserol tetes telinga 10 % botol 30 27 25 52 173%
65 Fitomenadion (Vit.K1) tab 10 mg tablet 350 1100 200 1300 371%
66 Fitomenadion (Vit K) inj 2 mg/ml ampul 120 210 90 300 250%
67 Furosemid inj i.v./i.m. 10 mg/ml ampul 0 0   0  
68 Furosemid tablet 40 mg tablet 500 270 400 670 134%
69 Garam Oralit I serbuk unt 200 ml air sachet 800 600 100 700 88%
70 Gemfibrozil 300 mg tablet 0 0   0  
71 Gentamisin injeksi 80 mg/2 ml ampul 0 0   0  
72 Gentamisin salep kulit 0,1 % tube 0 60 60 120  
73 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % btl 5 ml 40 96 72 168 420%
74 Gentian Violet larutan 1 % btl 10 ml 20 45   45 225%
75 Glibenklamida tablet 5mg tablet 500 940 300 1240 248%
76 Gliklazid tab 80 mg tablet 0 0   0  
77 Glimepiride 1 mg tablet 0 0   0  
78 Gliseril guaikolat tablet 100 mg tablet 11000 8970 4700 13670 124%

37
79 Gliserin tablet 0 0   0  
80 Glikuidon tab 30 mg tablet 0 0   0  
81 Glukosa larutan infus 10 % tablet 0 0   0  
82 Glukosa larutan infus 40 % botol 0 0   0  
83 Glukosa larutan infus 5 % botol 0 0   0  
84 Griseofulvin tablet 125 mg tablet 600 1524 700 2224 371%
85 Haloperidol tablet 1,5 mg tablet 1300 2275 400 2675 206%
86 Haloperidol tablet 5 mg tablet 350 1530 800 2330 666%
87 Hidroklorotiazida ( HCT ) tab 25 mg tablet 0 470 300 770  
88 Hidrokortison krim 2,5 % tube 250 221 75 296 118%
89 Hyoscine HBr (Hyorex) tab tablet 0 0   0  
90 Ibuprofen suspensi 100mg/5ml botol 40 32 8 40 100%
91 Ibuprofen tablet 200 mg tablet 1700 4200 500 4700 276%
92 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 6100 1400   1400 23%
93 Ichtyol pot 0 12 8 20  
94 Infus D5 1/2 NS botol 0 0   0  
95 Infus D5 1/4 NS botol 0 0   0  
96 Infus KAEN 3 B botol 0 0   0  
97 Isoniazid (INH) tablet 100 mg tablet 0 0   0  
98 Isoniazid (INH) tablet 300 mg tablet 0 -80 80 0  
99 Isosorbid Dinitrat tab subling 5mg tablet 100 100   100 100%
10
Kalium permanganat botol 0 0   0  
0
10
Kalsium Laktat (kalk) tablet 500 mg tablet 5000 9800 0 9800 196%
1
10
Karbamazepin tablet 200 mg tablet 0 0   0  
2
10
Klindamisin kapsul 300 mg kapsul 0 0   0  
3
10
Klobazam tab 10 mg tablet 0 0   0  
4
10
Klonidin tablet 0,15 mg tablet 200 710 400 1110 555%
5
10 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 50 1400   1400 2800%

38
 6
10
Kloramfenikol salep mata 1 % tube 150 137 25 162 108%
7
10
Kloramfenikol susp 125 mg/ 5 ml botol 20 4   4 20%
8
10
Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol 0 135   135  
9
11
Kloramfenikol tetes telinga 3 % botol 50 40   40 80%
0
11
Klorfeniramina Maleat (CTM) tab tablet 12000 16400 4900 21300 178%
1
11
Klorpromazin inj i.m 25 mg/ml ampul 0 0 15 15  
2
11
Klorpromazin tab 100 mg (HCL) tablet 3100 2913 0 2913 94%
3
11
Klorpromazin tab 25 mg (HCL) tablet 0 100 400 500  
4
11
Klozapin tab 25 mg tablet 0 0   0  
5
11
Kodein fosfat tablet 10 mg tablet 0 0   0  
6
11
Kotrimaksazol Komb.DOEN 480 mg tablet 1200 900   900 75%
7
11
Kotrimoksazol Suspensi botol 200 150 10 160 80%
8
11
Kuinin tablet 200 mg tablet 0 0   0  
9
12
Lidokain injeksi 2 % ampul 80 47 53 100 125%
0
12
Lidokain + Efineprin injeksi 2 % ampul 0 0   0  
1
12
Lisinopril tab 10 mg tablet 0 290   290  
2
12
Loperamid tab 10 mg tablet 250 415   415 166%
3
12 Loratadine 10 mg tablet 0 0   0  

39
 4
12
Magnesium Sulfat inj 20 % - 25 ml vial 8 0 3 3 38%
5
12
Magnesium Sulfat inj 40 % - 25 ml vial 8 0 3 3 38%
6
12
Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml btl 30 ml 0 0   0  
7
12
Metamizol inj (Norages) ampul 0 0   0  
8
12
Metformin HCL tablet 500 mg tablet 1800 2000 0 2000 111%
9
13
Metilergometrin Maleat tablet tablet 200 0 100 100 50%
0
13
Metilergometrin Maleat inj ampul 0 0   0  
1
13
Metilprednisolon tablet 4 mg tablet 600 1300 900 2200 367%
2
13
Metoklopramide injeksi ampul 0 0   0  
3
13
Metoklopramide tablet 10 mg tablet 0 400   400  
4
13
Metoklopramide sirup botol 0 11   11  
5
13
Metronidazol infus 500 mg/100 ml botol 0 0   0  
6
13
Metronidazol tablet 250 mg tablet 2400 1250   1250 52%
7
13
Metronidazol 500 mg tablet 2200 6   6 0%
8
13
Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) tube 120 152 24 176 147%
9
14
Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet 0 0   0  
0
14
Natrium Diklofenak tablet 25 mg tablet 8800 8750   8750 99%
1
14 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 16400 6200 4300 10500 64%

40
 2
14
Natrium Klorida infus 0,9 % btl 500 ml 20 23 28 51 255%
3
14
Nifedipin tablet 10 mg tablet 850 855 0 855 101%
4
14
Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 0 560 300 860  
5
14
Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tablet 0 0   0  
6
14
OAT FDC 1 paket 25 0   0 0%
7
14
OAT FDC 2 paket 0 0   0  
8
14
OAT FDC sisipan paket 0 0   0  
9
15
OAT Anak paket 6 0   0 0%
0
15
Obat Batuk Hitam (O.B.H) cairan botol 160 0   0 0%
1
15
Oksitetrasiklin HCL salep kulit 3 % tube 125 53   53 42%
2
15
Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % tube 50 85 50 135 270%
3
15
Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ampul 250 244 17 261 104%
4
15
Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 550 810 1350 2160 393%
5
15
Papaverin injeksi 40 mg/ml ampul 0 0   0  
6
15
Papaverin tablet 40 mg tablet 400 349   349 87%
7
15
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml botol 740 567 33 600 81%
8
15
Parasetamol drop botol 0 4 52 56  
9
16 Parasetamol tablet 100 mg tablet 450 0   0 0%

41
 0
16
Parasetamol tablet 500 mg tablet 61600 66700 6700 73400 119%
1
16
Piracetam injeksi 1 g/ 5 ml ampul 0 0   0  
2
16
Piracetam tablet 400 mg tablet 70 505 100 605 864%
3
16
Pirantel tablet score (base) 125 mg tablet 30 106   106 353%
4
16
Pirazinamid tablet 500 mg tablet 0 0   0  
5
16
Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg tablet 8600 8480 2700 11180 130%
6
16
Piroksikam kapsul 10 mg tablet 300 1390 0 1390 463%
7
16
Prednison tablet 5 mg tablet 16300 14900 6200 21100 129%
8
16
Propanolol 10 mg tablet 650 874   874 134%
9
17
Propanolol tablet 40 mg (HCL) tablet 0 0   0  
0
17
Propilitiourasil tablet 100 mg tablet 1800 2230 400 2630 146%
1
17
Ranitidin inj ampul 0 0   0  
2
17
Ranitidin tablet 150 mg tablet 16100 12000 1500 13500 84%
3
17
Reserpin tablet 0,25 mg tablet 0 0   0  
4
17
Retinol (VitA) 100.000 IU kapsul 0 0   0  
5
17
Retinol (Vit A) 200.000 IU kapsul 0 0   0  
6
17
Rifampisin kapsul 300 mg kapsul 0 0   0  
7
17 Rifampisin tablet salut 450 mg tablet 0 0   0  

42
 8
17
Ringer Laktat larutan infus botol 520 320 40 360 69%
9
18
Risperidon tab 2 mg tablet 0 0   0  
0
18
Salbutamol tab 2 mg (Sulfat) tablet 900 700 600 1300 144%
1
18
Salbutamol tab 4 mg (Sulfat) tablet 0 0   0  
2
18
Sabutamol nebule ampul 5 12 5 17 340%
3
18
Salep 2-4 pot 35 81 41 122 349%
4
18
Salisi Bedak 2 % kotak 160 195 101 296 185%
5
18
Sianokobalamin (B12) inj 500 mcg ampul 0 0   0  
6
18
Sianokobalamin tab 50µ tablet 6100 8600 3900 12500 205%
7
18
Simvastatin tablet 10 mg tablet 2200 1740 2550 4290 195%
8
18
Sulfasetamida Na tetes mata 15 % botol 15 0   0 0%
9
19
Tablet Tambah Darah Kombinasi sacchet 500 490 117 607 121%
0
19
Tetrakain HCL tetes mata 0,5 % botol 0 0   0  
1
19
Tetrasiklin kapsul 250 mg kapsul 600 0   0 0%
2
19
Tetrasiklin kapsul 500 mg kapsul 0 0   0  
3
19
Tiamfenikol kapsul 500 mg kapsul 200 150 500 650 325%
4
19
Tiamin (Vit B1) tab 50 mg tablet 0 4900 1100 6000  
5
19 Tiamin (Vit B1) tablet 100 mg tablet 3450 1080   1080 31%

43
 6
19
Tramadol inj ampul 0 0   0  
7
19
Triheksifenidil tablet 2 mg tablet 2900 3538 600 4138 143%
8
19
Vitamin B Komplek tablet tablet 23500 26100 10900 37000 157%
9
20
Zinc 20 mg tablet 1900 600 200 800 42%
0
20
Zinc 20 mg/5 mg (Zircum Kid) botol 0 0 20 20  
1

OBAT LAINNYA
1 Bioplacenton salep tube 15 3 7 10 67%
2 Hemafort tablet 0 0   0  
3 Multivitamin tab (Solvitral) tablet 0 500   500  
4 Multivitamin syr (Solvita Plus) Botol 10 158 5 163 1630%
5 Obat flu comb (Noza Tab) strip 0 2   2  
6 cetirizine syr botol 0 7 3 10  
7 Polikreosulen liquid Botol 0 0   0  
8 Gameksan+ As. Usnat (Scabicid) tube 0 0   0  
9 doksisiklin tablet 0 0   0  
10 Cendo Lyteers Botol 0 0   0  
11 Scabimite (Permethrin 5%) tube 40 74   74 185%
12 Dextrofen syr botol 0 8 7 15  
13 Trifaciklin tube   34 28 62  
  OBAT PROGRAM 0 0
1 DHP/Darplex tablet   0   0  
2 Artemeter inj ampul   0   0  

44
 3 Artesunate inj ampul   0   0  
4 RDT Malaria tablet   0   0  
5 Natrium Tiroksin bungkus   0   0  
6 MDT Dewasa blister   0   0  
7 Prokain Penisilin 3 juta unit inj ampul   0   0  
8 Glukonas kalsikus 10% inj ampul   0   0  
9 Lamprene tablet   0   0  
10 MB Anak blister   0   0  
11 PB Anak paket   0   0  
12 PB Dewasa paket   0   0  
13 Primaquin tab tablet   0   0  
14 MB Dewasa blister   0   0  
15 Kinin injeksi ampul   0   0  
 
ALKES / BKAHP
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs 100 262 200 462 462%
2 Alat suntik sekali pakai 3 ml pcs 1000 615 300 915 92%
3 Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs 100 140 100 240 240%
4 Aqua bidestilasi sterille 1000 ml botol 2 1 3 4 200%
5 Bisturi buah 8 10 10 20 250%
6 Blood lancet kotak 0 1891 9 1900  
7 Blood set / transfusi set set 38 9 5 14 37%
8 Catgut / Benang bedah No. 2/0 set 50 0   0 0%
9 Catgut / Benang bedah No. 3/0 set 100 40 50 90 90%
10 Etakridin larutan ( Rivanol ) 0,1 % botol 0 0   0  
11 Etanol 70 % 100 ml botol 14 4   4 29%
12 Etanol 70 % 1000 ml botol 15 2 6 8 53%
13 Foley catheter size 16 buah 18 25 1 26 144%
14 Foley catheter size 18 buah 50 29 10 39 78%
15 Handscoun steril no. 6 btl 400 0   0 0%
16 Handscoun steril no. 6,5 pcs 500 200 100 300 60%
17 Handscoun steril no. 7 pcs 150 50 100 150 100%

45
18 Infusion set anak set 55 3 2 5 9%
19 Infusion set dewasa set 300 95 50 145 48%
20 IV Caheter no. 20 G buah 200 30   30 15%
21 IV Caheter no. 22 buah 200 200 0 200 100%
22 IV Caheter no. 24 buah 0 72 50 122  
23 Jarum Jahit (bedah) No. 9 Set 0 0   0  
24 Jarum Jahit (bedah) No. 11 biji 0 0   0  
25 Jarum jahit set set 0 0   0  
26 Kapas pembalut Absorben 250 g pcs 13 9 5 14 108%
27 Kasa kompres 40 x 40 steril pcs 0 0   0  
28 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Rol 20 15 32 47 235%
29 Kasa Hidrofil steril 16x16 (isi 16 ) kotak 160 39 20 59 37%
30 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm rol 0 0   0  
31 Kasa pembalut Hidrofil 4 m x 5 cm rol 0 0   0  
32 Kasa pembalut Hidrofil 4 m x 10 cm rol 0 0   0  
33 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm rol 0 0   0  
34 Kantong darah Buah 0 0   0  
35 Lisol botol 2 5 2 7 350%
36 Masker pcs 800 844 6 850 106%
37 canul oksigen (nasal) buah 0 0   0  
38 Oksigen tanpa tabung (uk besar ) tabung 16 5   5 31%
39 Oksigen tanpa tabung (uk kecil ) tabung 0 0   0  
40 Penjepit tali pusat buah 450 30 50 80 18%
41 Plester 5 yard x 2 inch Rol 70 14 11 25 36%
42 Povidon Iodida larutan 10 % 30 ml botol 63 60   60 95%
43 Povidon Iodida larutan 10 % 300 ml botol 20 12 4 16 80%
44 Sarung tangan non steril L pasang 400 1144 6 1150 288%
45 Selang Oksigen Dewasa buah 0 5 5 10  
46 Selang Oksigen Anak buah 0 5 5 10  
47 plan catgut 3/0 set 20 84 50 134 670%
48 Spiritus botol 0 0   0  
49 Urin Bag pcs 20 8 9 17 85%

46
50 Kaca slide kotak 0 2   2  
51 Underpad pcs 0 0   0  
52 Cat Gut Chromic 2/0 set 0 0   0  
53 Pot Sputum pcs 0 50   50  
54 Hand Sanitizer Gel botol 0 0   0  
55 Kapas Alkohol pcs 0 0   0  
56 Scrub Antiseptik botol 0 0   0  
  OBAT DAN BAHAN GIGI
1 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl / ktk   0   0  
2 Etil Klorida Spray btl 8 2 6 8 100%
3 Eugenol cairan ktk   1 3 4  
4 Glass ionomer cement ART set / btl   1   1  
5 Kalsium Hidroksida Pasta ktk   0   0  
6 Klorfenol kamper Menthol (CKHM) botol   1   1  
7 Mummfying Pasta botol   0   0  
8 Semen Seng Fosfat serbuk & cairan set   1   1  
9 Spons Gelatin cubicle buah   10   10  
10 Tambalan sementara (Caviton) botol   1   1  
11 Temprory Stopping Fletcher set   1   1  
12 TKF botol   1   1  
  VAKSIN DAN SERUM
1 BCG vaksine ampul   0   0  
2 vaksin Hepatitis B rekombian uniject   0   0  
3 pentabio DPT-HB-HIB vial   0   0  
4 bOPV vial   0   0  
5 IPV buah   0   0  
6 vaksin campak vial   0   0  
7 TT Vaccine vial   0   0  
8 Td Vaccine vial   0   0  
9 DT Vaccine vial   0   0  
10 spuit Oneject 0,5 ml buah   0   0  
11 spuit Oneject 00,5 ml buah   0   0  

47
12 spuit 5 cc buah   0   0  
13 safety box byah   0   0  
14 Tetagram buah   0   0  
 
  BAHAN LABORATORIUM
1 Asam Asetat Botol 0 3 0 3  
2 Asam klorida 0,1% Botol 6 2 0 2 33%
3 Asam sulfosalisilat 20% Botol 3 0 1 1 33%
4 Immersion oil Botol 0 0   0  
5 Larutan Benedict botol 5 0 1 1 20%
6 Larutan Eosin 2% botol 0 0   0  
7 Larutan Etanol Asam botol 15 2   2 13%
8 Larutan Giemsa Stain botol 3 1 0 1 33%
9 Larutan Karbo Fuchsin botol 8 0   0 0%
10 Larutan Metilen Blue botol 6 0   0 0%
11 Larutan Turk botol 3 0   0 0%
12 Metanol botol 0 0   0  
13 Tes Asam Urat 50 ml set 0 0   0  
14 Tes Cholesterol 50 ml set 0 0   0  
15 Tes Creatinine set 0 0   0  
16 Tes Glukosa BS 50 ml set 0 0   0  
17 Tes Triglesirida set 0 0   0  
18 Tes Ureum set 0 0   0  
19 Tes gol darah set 0 0   0  
20 Tes kehamilan biji 0 50 30 80  
21 Tes SGOT BS 50 ml set 0 0   0  
22 Tes SGPT BS 50 ml set 0 0   0  
23 Tes WIDAL SLIDE set set 0 1   1  
24 Reagen Zeil Neilsen set 0 3   3  
25 Iodin test botol 0 0   0  
26 Reagen Trombosit (ress Ecker)   0 0   0  
27 EDTA botol   0   0  

48
LAMPIRAN 9 (DATA SEKOLAH)

NO NAMA SEKOLAH KELAS VII KELAS VIII KELAS IX

L P JLH L P JLH L P JLH
1 MTs PASUNGKAN 16 21 37 21 26 47 19 26 45
2 MTsN HAMAYUNG 27 34 61 16 23 39 17 36 53
3 SMPN 3 DAHA UTARA/ 11 14 25 7 13 20 21 37 58
HAKURUNG
4 SMPN 4 DAHA 11 8 19 3 0 3 2 4 6
UTARA/PAHARANGAN
5 MTs DARUL 62 36 98 35 30 65 27 14 41
AMIN/TALUK LABAK
6 MA.DARUL 37 38 75 32 23 55 32 22 54
AMIN/TALUK LABAK
JUMLAH 164 151 315 114 115 229 118 139 257

49
 JUMLAH MURID PERKELAS
NAMA SEKOLAH KEL 1 KEL II KEL III KEL IV KEL V KEL VI JUMLAH JLH TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P
1 SDN HAKURUNG 3 10 7 7 12 9 16 11 10 12 7 3 55 52 107
DLM
2 SDN SEI HAJI 6 9 7 3 9 3 6 5 7 6 6 6 41 32 73
DLM
3 MIN SEI HAJI 6 7 6 4 4 4 11 1 12 3 8 5 45 24 69
4 MIN 5 4 7 11 4 5 6 9 9 8 3 8 34 45 79
PAHARANGAN
5 SDN 8 8 16 10 5 4 7 10 8 7 4 6 48 45 93
PAHARANGAN 1
6 SDN 5 2 6 7 5 5 2 5 4 9 6 4 28 32 60
PAHARANGAN ²
7 SDN HAMAYUNG 8 11 14 9 9 10 5 12 14 12 4 18 54 72 126
UTR
8 SDN HAMAYUNG 19 22 20 16 17 25 22 26 15 22 25 22 118 133 251
18HS
9 SDN HAKURUNG 4 0 3 0 ² 3 3 0 1 0 ² 0 15 3 18
10 SDN TELUK 12 8 12 12 7 6 5 9 10 7 9 5 55 47 102
LABAK 1
11 SDN TELUK 5 5 7 0 7 4 5 5 4 9 10 6 38 29 67

50
 LABAK 2
12 MIN PASUNGKAN 11 8 20 9 22 13 16 17 9 13 8 16 86 76 162
13 MIN TELUK 19 20 16 10 23 10 17 7 16 19 14 12 105 78 183
HAUR 15
JUMLAH 111 114 141 98 126 101 121 117 119 127 106 111 722 668 1.390

LAMPIRAN 10 (DATA KEJADIAN LUAR BIASA)

YANG TERSERANG WAKTU KEJADIAN JUMLAH

JENIS KEJADIAN (TANGGAL) PENDERITA
NO
LUAR BIASA JUMLAH KEC JUMLAH DESA/KEL DIKETAHU DITANGGU AKHI
I -LANGI R
L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  DBD 0 0 0 0   0 0 0
                  0
                  0
                  0
                   
                   
                   
                   
                   

Sumber: ………………… (sebutkan)

51
 JUMLAH PENDUDUK
KELOMPOK UMUR PENDERITA JUMLAH KEMATIAN
TERANCAM

10- 15- 20- 45- 55- 60-

0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 70+
14 19 44 54 59 69 L P L+P L P L+P
HARI HARI BLN THN THN THN
THN THN THN THN THN THN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

          0 0 0           0 0    

                            0    

                            0    

                            0    

                                   

                                   

                                   

                                   
                                   

52
 LAMPIRAN 11 DATA PERALATAN KESEHATAN

Data peralatankesehatan yang ada di Puskesmas Pasungkan terdiridari :

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

Jumlah Minimum Jumlah Alat Yang Ada

Kondisi Saat Ini Keterangan
Peralatan Puskesmas Puskesmas
No. Nama Peralatan Non Rawat Inap Non Rawat Rawat Inap Non Rawat Inap Rawat Inap
Rawat Inap
Baik Rusak Baik Rusak
Inap

I. Set Pemeriksaan Umum          

1 Anuskop 3 buah 3 buah        

2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2 buah 1 1        

3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 buah 1 buah

refraksi        

4 Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah 1 1        

5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran 1 set 1 set

kecil, besar, sedang 2 2        

53
 6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1 buah 1 1        

7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1 set 1 1        

8 Handle kaca laring 1 buah 1 buah        

9 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah        

10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set        

11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set        

12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 1 buah 1 1        

13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 1 buah 1 buah

AC/DC 1 1        

14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 buah 1 1        

15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan 1 set 1 set

refraksi        

16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1 buah 1 buah

Dioptri        

17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 1 buah 1 1        

18 Opthalmoscope 1 buah 1 buah        

19 Otoscope 1 buah 1 buah 1   1      

20 Palu reflex 1 buah 1 buah 1 1        

21 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan        

22 Skinfold calliper 1 buah 1 buah 1 1        

23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + 1 buah 1 buah

Alphabet Chart) 1 1        

54
 24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 3 buah        

25 Spekulum hidung dewasa 1 buah 1 buah 1 1        

26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah 1 1      

27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 1 buah 2 1 2      

28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam 4 buah 4 buah

panjang 12 cm      

29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam 4 buah 4 buah

panjang 16,5 cm 1 1      

30 Tempat tidur periksa dan 1 buah 1 buah

perlengkapannya 1 1      

31 Termometer untuk dewasa 1 buah 1 buah 1 1      

32 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah 1 1      

33 Tonometer Schiotz 1 buah 1 buah 1 1        

         

II. Bahan Habis Pakai          

1 Alkohol Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan          

2 Povidone Iodine Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan          

3 Podofilin Tinctura 25% Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan          

4 Kapas Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan          

5 Kasa non steril Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan          

55
 6 Kasa steril Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan          

7 Masker wajah Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan          

8 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan          

9 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan          

10 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan          

III. Perlengkapan          

1 Bantal 1 buah 1 buah        

2 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah        

3 Kasur 1 buah 1 buah        

4 Lampu spiritus 1 buah 1 buah        

5 Lemari alat 1 buah 1 buah        

6 Meja instrumen 1 buah 1 buah          

7 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah          

8 Perlak 2 buah 2 buah          

9 Pispot 1 buah 1 buah          

10 Sarung bantal 2 buah 2 buah          

11 Seprei 2 buah 2 buah          

12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah          

13 Stop Watch 1 buah 1 buah          

56
 14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah 2 buah
dengan injakan pembuka penutup          

           

IV.Meubelair          

1 Kursi Kerja 3 3 4 4      

2 Lemari arsip 1 1 1  1        

3 Meja tulis ½ biro 1 1 1 1      

           

V. Pencatatan dan Pelaporan          

1 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan 1 1        

2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai

kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
1 1        

3 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan        

4 Formulir rujukan Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan        

5 Kertas resep Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan        

6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan        

7 Surat Keterangan Sehat Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan        

57
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

Jumlah Minimum Jumlah Alat Yang Ada

Kondisi Saat Ini
Peralatan Puskesmas Puskesmas Keterangan
No. Nama Peralatan
Non Rawat Rawat Inap Non Rawat Rawat Non Rawat Inap Rawat Inap
Inap Inap Inap
Baik Rusak Baik Rusak

I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat              

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 buah 2 2        

2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah        

3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah        

4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, 1 set 1 set

besar, sedang        

5 Doppler 1 buah 1 buah        

6 Dressing Forceps 1 buah 1 buah        

7 EKG* 1 buah 1 buah        

8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 2 buah 1 1        

9 Forceps Aligator 3 buah 3 buah        

10 Forceps Bayonet 3 buah 3 buah        

11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 2 buah        

12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 3 buah 1 1        

13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 3 buah

tajam/tajam 1 1        

14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 3 buah

tajam/tumpul 1 1        

58
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 3 buah
tumpul/tumpul        

16 Gunting bedah standar, lurus ujung 3 buah 3 buah

tumpul/tumpul 1 1        

17 Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah 3 buah

tajam/tajam        

18 Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah 3 buah

tajam/tumpul        

19 Gunting pembalut 1 buah 1 buah 1 1        

20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 buah 1 1        

21 Handle kaca laring 1 buah 1 buah        

22 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah        

23 Hooked probes 1 buah 1 buah        

24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set        

25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set        

26 Kait dan kuret serumen 1 buah 1 buah 1 1        

27 Kanula hidung anak 1 buah 1 buah        

28 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah        

29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3 buah 1 1    

30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi1x2 3 buah 3 buah

(Halstead-Mosquito) 1 1    

31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa 3 buah 3 buah

gigi(Halstead-Mosquito) 1 1    

32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 3 buah 3 buah

(Halstead-Mosquito) 1 1    

59
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead- 3 buah 3 buah
Mosquito) 1 1    

34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah 1 1    

35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- 3 buah 3 buah

Hegar)    

36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 2 buah 2 buah

cm)    

37 Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah    

38 Kursi roda 1 buah 1 buah 1 1    

39 Lampu kepala 1 buah 1 buah    

40 Laringoskop anak 1 buah 1 buah    

41 Laringoskop dewasa 1 buah 1 buah    

42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 1 buah    

43 Magill Forceps 3 buah 3 buah    

44 Nebulizer 1 buah 1 buah 1 1    

45 Otoskop 1 buah 1 buah    

46 Palu reflex 1 buah 1 buah 1 1    

47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3 buah    

48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3 buah    

49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3 buah    

50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 3 buah 1 1    

51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3 buah    

52 Pinset epilasi 1 buah 1 buah    

60
53 Pinset telinga 1 buah 1 buah    

54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah 1 buah    

55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 1 buah 1 1    

56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1 buah 1 1    

57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah 1 buah    

58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah 1 buah    

59 Semprit gliserin 1 buah 1 buah    

60 Silinder korentang steril 1 buah 1 buah    

61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 3 buah 1 1    

62 Spalk 1 buah 1 buah 1 1    

63 Spekulum hidung 1 buah 1 buah    

64 Spekulum mata 1 buah 1 buah    

65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1 buah    

66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah 1 1    

67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah 1 1    

68 Standar infus 1 buah 2 buah 1 1    

69 Steteskop anak 1 buah 1 buah 1 1    

70 Steteskop dewasa 1 buah 1 buah 1 1    

71 Steteskop janin/Laenac 1 buah 1 buah    

72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 buah    

73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 4 buah 4 buah

12 cm 1 1    

61
 74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 4 buah 4 buah
16,5 cm 1 1    

75 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah 1 1    

76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah 1 1    

77 Termometer anak 1 buah 1 buah    

78 Termometer dewasa 1 buah 1 buah 1 1    

79 Timbangan anak 1 buah 1 buah    

80 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah 1 1    

81 Tissue Forceps 1 buah 1 buah    

82 Torniket karet 1 buah 1 buah 1 1    

83 Usungan (brankar ) 1 buah 1 buah 1 1    

     

II. Bahan Habis Pakai    

1 Abocath/wing needle No. 20 Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

2 Abocath/wing needle No. 23 Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

3 Abocath/wing needle No. 26 Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

4 Abocath/wing needle No.18 Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

5 Alkohol 1 botol 1 botol    

6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol    

7 Benang chromic catgut Sesuai Sesuai

   
kebutuhan kebutuhan

62
 8 Benang silk Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan    

9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol 1 botol    

10 Disposable syringe 1 cc Sesuai Sesuai    

11 Disposable syringe 10 cc Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

13 Disposable syringe 5 cc Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

14 Disposable syringe 50 cc Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah 1 buah    

16 Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah 1 buah    

17 Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah 1 buah    

18 Goggle 1 buah 1 buah    

19 Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

20 Infus set/intra vena set anak Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang Sesuai Sesuai

segitiga kebutuhan kebutuhan    

23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang Sesuai Sesuai

bulat kebutuhan kebutuhan    

63
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai Sesuai
penampang segitiga kebutuhan kebutuhan    

25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai Sesuai

penampang bulat kebutuhan kebutuhan    

26 Kapas Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

27 Kasa non steril Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

28 Kasa steril Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah 2 buah

   

30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

31 Kateter karet No. 12 (Nelaton) Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

32 Kateter karet No. 14 (Nelaton) Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

33 Lubricant gel 1 tube 1 tube

   

34 Masker wajah Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

35 Micropore surgical tape Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

37 Nasogastric Tube/selang lambung (3,5,8) Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

64
 38 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan    

39 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol

   

40 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

41 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

42 Selang karet untuk anus Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 1 box

   

44 Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box 1 box

   

45 Verban elastic Sesuai Sesuai

kebutuhan kebutuhan    

46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube 1 tube    

     

III. Perlengkapan    

1 Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah 2 2    

2 Bantal 1 buah 1 buah    

3 Celemek plastic 1 buah 1 buah    

4 Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah 1 buah

pengaman 1 1    

5 Duk bolong, sedang 2 buah 2 buah    

6 Jam/timer 1 buah 1 buah    

65
 7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah 5 buah    

8 Kasur 1 buah 1 buah    

9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 2 buah    

10 Lemari alat 1 buah 1 buah 1 1    

11 Lemari obat 1 buah 1 buah    

12 Mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah    

13 Meja instrumen/alat 1 buah 1 buah 1 1    

14 Perlak plastic 2 buah 2 buah    

15 Pispot 2 buah 2 buah    

16 Sarung bantal 2 buah 2 buah    

17 Seprei 2 buah 2 buah    

18 Sikat tangan 1 buah 1 buah    

19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah    

20 Stop Watch 1 buah 1 buah    

21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah 2 buah

dengan injakan pembuka penutup 2 2    

22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah 1 1    

23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1 buah 1 1    

24 Waskom bengkok 4 buah 4 buah    

25 Waskom cekung 2 buah 2 buah    

26 Waskom cuci 2 buah 2 buah    

     

66
 Upaya
Indikator Satuan Sasaran Target Pencapaian Cakupan
Kesehatan
IV. Meubelair    
   
variabel
1 Kursi kerja 3 3   3     3   
sub variabel  
               
2 Lemari arsip 1 1 1 1    
KIA dan KB         81.31  
  3 Meja tulis Jumlah
½ biro ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal
1 sesuai 1 Ibu 1 1    
standar hamil 256 256 217   84.77
  Jumlah ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai Ibu
standar bersalin 244 244 214   87.70 Lampiran 12 Cakupan
  Jumlah bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan
Bayi Program Pelayanan
sesuai standar 245 245 200   81.63
Kesehatan
  Jumlah anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar Anak
225 225 225   100.00
  Jumlah keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB) Keluarg
a 2266 1699 891   52.44
Promosi
Kesehatan         66.19  
  Jumlah RT ber PHBS RT 840 840 272   32.38
Lampiran 13 Data
  Jumlah desa siaga aktif pratama Desa 7 7 7   100.00
Kesehatan
Kunjungan
Lingkungan         76.23  
  Jumlah TTU yang memenuhi syarat kesehatan   90 90 83   92.22
  Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan   41 41 36   87.80
  Jumlah keluarga mempunyai akses sarana air bersih   2282 2282 1922   84.22
  Jumlah keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban
sehat   2403 2403 977   40.66
Perbaikan gizi
masyarakat           126.60  
  Jumlah balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar Bayi 795 656 692   105.49
  Jumlah bayi mendapatkan ASI eksklusif   232 109 161   147.71
Pencegahan dan
pengendalian
penyakit         77.10  
  Jumlah penduduk usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar Orang 7236 7236 6836   94.47
  Jumlah penderita hipertensi mendapatkan pelayanan sesuai 67
standar Orang 2228 2228 1175   52.74
  Jumlah penderita DM mendapatkan pelayanan sesuai standar
Orang 919 919 491   53.43