4.1.1.1 Kuisioner Survey Mawas Diri
4.1.1.1 Kuisioner Survey Mawas Diri
PUSKESMAS LEMITO
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat Desa dan Dusun :
Tanggal Wawancara :
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P 4. Agama : .................................
5. Pendidikan : ................................... 6. Pekerjaan : .............................
7. Anggota keluarga
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya..............................................Umur : .......... thn b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................................Umur : .......... thn b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................................Umur : ……..... thn b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn b. Tidak
11. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak,
atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ........... th n b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................Umur : ............thn b. Tidak