Form 03

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT PARTAI POLITIK DAN ORGANISASI TERLARANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa,

Nama : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah terlibat dalam partai
politik baik sebagai simpatisan maupun pengurus/pimpinan partai politik dan organisasi
terlarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
dan/atau UPN Veteran Jawa Timur, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Surabaya, Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

Rp. 10.000,-

……………………………….