Form 02

SURAT PERNYATAAN
ANTI NARKOBA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa,

Nama : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dan tidak akan
terlibat dalam peredaran, mengkonsumsi dan menyalahgunakan pemakaian NAPZA
(Narkoba, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
dan/atau UPN Veteran Jawa Timur, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Surabaya, Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

Rp. 10.000,-

……………………………….