FORM

UBM

TANGGA
L
UMUR PEMERIK
SAAN* KONDISI

00-01-1900
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN (JIKA
UMUR PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN TIDAK DIISI AKAN STATUS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
KELUARGA SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN

STATUS GOLONGAN KURANG KONSUMSI

PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK ALKOHOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN BUAH DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULA
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS PADA KELUARGA
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
ENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
ADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
ASAL PASIEN
TANGGAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK
UMUR PEMERIKSAAN* TANGGAL TIDAK DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS) KAB.KOT
PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN
DAN SAYUR