MFK 1.

1
 KUMPULAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG
DIMILIKI RUMAH SAKIT

MFK 1.3
 DAFTAR PERIZINAN YANG BERLAKU

MFK 3.1
 REGULASI TENTANG PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RISIKO
FASILITAS DILENGKAPI DENGAN URAIAN
TUGAS, TANGGUNG JAWAB, DAN

MFK 4.1
 PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA MFK 4.2
YANG BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP
 BUKTI PENETAPAN UNIT KERJA DISERTAI
KESEHATAN DAN KESELAMATAN
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
 PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN
RS

MFK 4.4
MFK 4.3
 BUKTI IDENTITAS YANG DIBERIKAN KEPADA
 BUKTI DAFTRA RISIKO KESEHATAN DAN PENUNGGU PASIEN, PENGUNJUNG, STAR
KESELAMATAN RUMAH SAKIT, PEGAWAI KONTRAK, DAN
SEMUA YANG BEKERJA DI RUMAH SAKIT

MFK 4.5
 PEMERIKSAAN FASILITAS SECARA BERKALA
 BUKTI FORM CHEKLIST
 BUKTI PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
MFK 4.6
 CCTV TERPASANG DIAREA YANG BERESIKO
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
 MFK 1.1
 KUMPULAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG MFK 1.2
DIMILIKI RUMAH SAKIT
 BUKTI KUMPULAN IZIN YANG MASIH
BERLAKU

MFK 1.2

 BUKTI HASIL PEMERIKSAAN DARI LUAR MFK 1.2
 BUKTI IZIN YANG MASIH BERLAKU
 BUKTI KALIBRASI

 BUKTI KALIBRASI

MFK 2.1
 PROGRAM TENTANG MANAJEMEN RESIKO
FASILITAS DAN LINGKUNGAN

MFK 2.2
 BUKTI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
FASILITAS DAN LINGKUNGAN
 BUKTI PENERAPAN PROGRAM
 MFK 8.1 MFK 8.2
 REGULASI TENTANG PENGELOLAAN  BUKTI DAFTAR INVENTARIS PERALATAN
PERALATAN MEDIS DISERTAI PROGRAM MEDIS
PEMELIHARAAN PREVENTIF DAN KALIBRASI  BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO PERALATAN
SESUAI EP.5 MEDIS

MFK 8.3 MFK 8.4

 BUKTI CHEKLIST DAN HASIL PEMERIKSAAN  BUKTI PELAKSANAAN DAN HASIL UJI FUNGSI
PERALATAN MEDIS PERALATAN MEDIS

MFK 7.2.2 MFK 8.5

 BUKTI EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN  BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
MEROKOK PREVENTIF DAN KALIBRASI PERALATAN
MEDIS

MFK 8.1.1 MFK 8.1.2

 REGULASI TENTANG PEMANTAUAN DAN  BUKTI PERTEMUAN YANG MEMBAHAS HASIL
PENARIKAN KEMBALI (RECALL) PERALATAN PEMANTAUAN PERALATAN MEDIS YANG
MEDIS (PAB 7.4) BERBAHAYA, ALAT MEDIS DALAM
PENARIKAN (UNDER RECALL), LAPORAN
MFK 8.1.3 INSIDEN, MASALAH DAN KEGAGALAN PADA
PERALATAN MEDIS DISERTAI HASIL BUKTI
 BUKTI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PEMANTAUAN
(SENTINEL) TERKAIT PERALATAN MEDIS KE
INTERNAL DAN EKSTERNAL KE KOMITE
NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RS DAN
KARS
p
 MFK 6.2
MFK 7.1
 BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA
 PROGRAM TENTANG PROTEKSI KEBAKARAN INTERNAL DAN EKSTERNAL BERUPA HASIL
HAZARD AND VULNERABILITY ASSESMENT
(HVA)

MFK 7.2
 HASIL ASSESMENT RISIKO KEBAKARAN
MFK 6.1
 REGULASI TENTANG MANAJEMEN DISASTER
RUMAH SAKIT
MFK 7.5
 DOKUMENTASI FASILITAS SISTEM
KEBAKARAN AKTIF
MFK 7.2.1
 REGULASI TENTANG PENETAPAN RS SEBAGAI
KAWASAN BEBAS ROKOK
MFK 7.6
 DOKUMETASI JALUR EVAKUASI

MFK 7.2.2
 BUKTI EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN
MEROKOK
 MFK 9.1 MFK 9.2

 BUKTI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN  BUKTI LAPORAN INISIDEN KESELAMATAN

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS TERKAIT MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN
HASIL ANALISIS