Format Laporan & Target Program PTM Keswa Puskesmas - Januari - Desember 2020

DATA SASARAN DAN TARGET PROGRAM
SEKSI P2PTM KESWA -- DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

TAHUN 2020
(*Berdasarkan Data Jumlah Penduduk Proyeksi Tahun 2019 -- Databese Dukcapil Kota Tangerang)
SKRINING DIABETES MELITUS (DM) HIPERTENSI (HT) IVA K E S W A
TOTAL SASARAN TARGET SASARAN TARGET SASARAN TARGET SASARAN ABSOLUT TARGET SASARAN TARGET
JUMLAH ABSOLUT ABSOLUT
NO KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH
(100% x jml JUMLAH ABSOLUT JUMLAH (28,7% x jml
JUMLAH (50% x jml
TOTAL JUMLAH ODGJ BERAT ODMK PASUNG ODGJ BERAT ODMK PASUNG
PENDUDUK PENDUDUK PEREMPUAN USIA Perempuan
(2020) Penduduk % PENDUDUK (3,1% x jml % PENDUDUK Penduduk % % PENDUDUK (0,13% X SASARAN) (14% X SASARAN) (14,3% X ODGJ BERAT)
USIA 15-59 30 - 50 Tahun Yang Usia 30 - 50 0.13%*pddk 14%*pddk 14.3%*odgj berat
Usia 15-59 USIA ≥ 15 Tahun Penduduk ) USIA ≥ 15 Tahun Usia ≥ 15 (2020) ABSOLUT % ABSOLUT % ABSOLUT %
Tahun Menikah Tahun Yang
Thn) Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Menikah)
15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Ciledug 1 Tajur 34,215 22,592 22,592 100% 25,525 791 100% 25,525 7,326 100% 9,506 4,753 100% 34,215 45 100% 4,790 100% 6 100%
2 Ciledug 56,590 37,367 37,367 100% 42,216 1,309 100% 42,216 12,116 100% 15,723 7,862 100% 56,590 74 100% 7,923 100% 11 100%
3 Paninggilan 48,053 31,731 31,731 100% 35,849 1,111 100% 35,849 10,289 100% 13,351 6,676 100% 48,053 63 100% 6,727 100% 9 100%
2 Larangan 4 Larangan Utara 79,150 52,264 52,264 100% 59,046 1,830 100% 59,046 16,946 100% 21,991 10,995 100% 79,150 103 100% 11,081 100% 15 100%
5 Cipadu 65,634 43,339 43,339 100% 48,963 1,518 100% 48,963 14,052 100% 18,236 9,118 100% 65,634 85 100% 9,189 100% 12 100%
3 Karang Tengah 6 Karang Tengah 58,597 38,694 38,694 100% 43,714 1,355 100% 43,714 12,546 100% 16,280 8,140 100% 58,597 76 100% 8,204 100% 11 100%
7 Pondok Bahar 19,290 12,738 12,738 100% 14,390 446 100% 14,390 4,130 100% 5,360 2,680 100% 19,290 25 100% 2,701 100% 4 100%
8 Padurenan 31,772 20,980 20,980 100% 23,702 735 100% 23,702 6,803 100% 8,828 4,414 100% 31,772 41 100% 4,448 100% 6 100%
4 Cipondoh 9 Cipondoh 70,545 46,582 46,582 100% 52,626 1,631 100% 52,626 15,104 100% 19,600 9,800 100% 70,545 92 100% 9,876 100% 13 100%
10 Ketapang 36,623 24,183 24,183 100% 27,321 847 100% 27,321 7,841 100% 10,176 5,088 100% 36,623 48 100% 5,127 100% 7 100%
11 Gondrong Petir 38,055 25,129 25,129 100% 28,389 880 100% 28,389 8,148 100% 10,574 5,287 100% 38,055 50 100% 5,328 100% 7 100%
12 Poris Pelawad 60,809 40,154 40,154 100% 45,364 1,406 100% 45,364 13,020 100% 16,896 8,448 100% 60,809 79 100% 8,513 100% 11 100%
5 Pinang 13 Kunciran 66,115 43,657 43,657 100% 49,322 1,529 100% 49,322 14,155 100% 18,369 9,184 100% 66,115 86 100% 9,256 100% 12 100%
14 Kunciran Baru 45,515 30,056 30,056 100% 33,954 1,053 100% 33,954 9,745 100% 12,647 6,323 100% 45,515 59 100% 6,372 100% 8 100%
15 Panunggangan 58,745 38,792 38,792 100% 43,825 1,359 100% 43,825 12,578 100% 16,322 8,161 100% 58,745 76 100% 8,224 100% 11 100%
6 Tangerang 16 Sukasari 55,065 36,360 36,360 100% 41,078 1,273 100% 41,078 11,789 100% 15,300 7,650 100% 55,065 72 100% 7,709 100% 10 100%
17 Tanah Tinggi 59,854 39,523 39,523 100% 44,651 1,384 100% 44,651 12,815 100% 16,630 8,315 100% 59,854 78 100% 8,380 100% 11 100%
18 Cikokol 40,332 26,632 26,632 100% 30,088 933 100% 30,088 8,635 100% 11,206 5,603 100% 40,332 52 100% 5,646 100% 7 100%
7 Karawaci 19 Karawaci Baru 80,708 44,293 44,293 100% 60,208 1,867 100% 60,208 17,280 100% 22,424 11,212 100% 80,708 105 100% 11,299 100% 15 100%
20 Bugel 42,639 28,154 28,154 100% 31,807 986 100% 31,807 9,129 100% 11,847 5,923 100% 42,639 55 100% 5,969 100% 8 100%
21 Pabuaran Tumpeng 47,243 31,196 31,196 100% 35,423 1,098 100% 35,423 10,166 100% 13,127 6,563 100% 47,243 61 100% 6,614 100% 9 100%
22 Pasar Baru 14,442 9,537 9,537 100% 10,774 334 100% 10,774 3,092 100% 4,013 2,006 100% 14,442 19 100% 2,022 100% 3 100%
8 Jatiuwung 23 Jatiuwung 52,798 34,864 34,864 100% 39,387 1,221 100% 39,387 11,304 100% 14,669 7,335 100% 52,798 68 100% 7,392 100% 10 100%
24 Manis Jaya 51,397 33,938 33,938 100% 38,342 1,189 100% 38,342 11,004 100% 14,280 7,140 100% 51,397 67 100% 7,196 100% 10 100%
9 Cibodas 25 Cibodasari 64,198 42,392 42,392 100% 47,892 1,485 100% 47,892 13,745 100% 13,837 6,918 100% 64,198 84 100% 8,988 100% 12 100%
26 Baja 66,034 43,604 43,604 100% 49,262 1,527 100% 49,262 14,138 100% 18,347 9,174 100% 66,034 85 100% 9,245 100% 12 100%
27 Panunggangan Barat 21,207 14,004 14,004 100% 15,821 491 100% 15,821 4,541 100% 5,892 2,946 100% 21,207 28 100% 2,969 100% 4 100%
10 Periuk 28 Gembor 69,669 46,005 46,005 100% 51,973 1,611 100% 51,973 14,916 100% 19,356 9,678 100% 69,669 91 100% 9,754 100% 13 100%
29 Periuk Jaya 40,416 26,688 26,688 100% 30,151 935 100% 30,151 8,653 100% 11,229 5,615 100% 40,416 53 100% 5,658 100% 8 100%
30 Sangiang 25,139 16,599 16,599 100% 18,753 581 100% 18,753 5,382 100% 6,984 3,492 100% 25,139 32 100% 3,519 100% 5 100%
11 Batuceper 31 Batuceper 52,352 34,570 34,570 100% 39,054 1,211 100% 39,054 11,208 100% 14,545 7,273 100% 52,352 68 100% 7,329 100% 10 100%
32 Poris Gaga 37,533 24,784 24,784 100% 27,999 868 100% 27,999 8,036 100% 10,429 5,214 100% 37,533 48 100% 5,255 100% 7 100%
12 Neglasari 33 Kedaung Wetan 45,027 29,732 29,732 100% 33,589 1,041 100% 33,589 9,640 100% 12,511 6,256 100% 45,027 59 100% 6,304 100% 8 100%
34 Neglasari 71,665 47,323 47,323 100% 53,464 1,657 100% 53,464 15,344 100% 19,911 9,956 100% 71,665 93 100% 10,033 100% 13 100%
13 Benda 35 Benda 29,507 19,484 19,484 100% 22,013 682 100% 22,013 6,318 100% 8,198 4,099 100% 29,507 38 100% 4,131 100% 5 100%
36 Jurumudi baru 47,767 31,541 31,541 100% 35,635 1,105 100% 35,635 10,227 100% 13,272 6,636 100% 47,767 62 100% 6,687 100% 9 100%
KOTA TANGERANG 1,784,700 1,169,481 1,169,481 100% 1,331,570 41,279 100% 1,331,570 382,161 100% 491,866 245,933 100% 1,784,700 2,320 100% 249,858 100% 332 100%
(*Berdasarkan Data Jumlah Penduduk Proyeksi Tahun 2020 -- Databese Dukcapil Kota Tangerang)
SKRINING
TOTAL
BULAN JUMLAH SASARAN TARGET
PENDUDU JUMLAH
ABSOLUT
(kumulatif setiap (100% x jml
K (2020) PENDUDUK
Penduduk %
bulan) USIA 15-59
Usia 15-59
Tahun
Thn)
3 4 5 6 7
1 JANUARI
2 s.d FEBRUARI
3 s.d MARET
4 s.d APRIL
5 s.d MEI
6 s.d JUNI
100%
7 s.d JULI
8 s.d AGUSTUS
9 s.d SEPTEMBER
10 s.d OKTOBER
11 s.d NOVEMBER
12 s.d DESEMBER
0 0 0 100%
CATATAN :
JUMLAH PENDUDUK DIISI SESUAI SASARAN TARGET YANG SUDAH
SASARAN DIRUMUSKAN OLEH SIE.P2PTM KESWA (sheet 1
TARGET Ddi file ini)
DATA CAPAIAN PROGRAM
PUSKESMAS : ………………………………………
TAHUN 2020
Tangerang)
INING DIABETES MELITUS (DM)

CAPAIAN SASARAN TARGET CAPAIAN
JUMLAH ABSOLUT
ABSOLUT % PENDUDUK (3,1% x jml % ABSOLUT %
USIA ≥ 15 Tahun Penduduk )
6 7 8 9 10 6 7
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
#DIV/0! 100% #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 100% 0 #DIV/0!
RGET YANG SUDAH

2PTM KESWA (sheet 1
ni)
OGRAM
………………………
0
HIPERTENSI (HT) IVA

SASARAN TARGET CAPAIAN SASARAN
ABSOLUT
JUMLAH
JUMLAH (28,7% x jml
PEREMPUAN USIA
PENDUDUK Penduduk % ABSOLUT %
30 - 50 Tahun Yang
USIA ≥ 15 Tahun Usia ≥ 15
Menikah
Tahun)
11 12 13 6 7 14
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
100% #DIV/0!
0 0 100% 0 #DIV/0! 0
SEKSI P2PTM KES
(*Berdasarkan Data Jumlah Penduduk Proyeksi Tahun 2020 -- Data
IVA
TARGET CAPAIAN SASARAN TARG
ABSOLUT
(50% x jml ODGJ BERAT
TOTAL JUMLAH
Perempuan
% ABSOLUT % PENDUDUK (0,13% X SASARAN)
Usia 30 - 50
(2020) ABSOLUT %
Tahun Yang
Menikah)
15 16 6 7 17 18 19
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
100% #DIV/0! 100%
0 100% 0 #DIV/0! 0 0 100%
DATA CAPAIAN PROGRAM
SI P2PTM KESWA -- DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
TAHUN 2020
Proyeksi Tahun 2020 -- Databese Dukcapil Kota Tangerang)
K E S W A
TARGET CAPAIAN
ODMK PASUNG ODGJ BERAT ODMK
(14% X SASARAN) (14,3% X ODGJ BERAT)
ABSOLUT % ABSOLUT
ABSOLUT % ABSOLUT %
20 21 22 23 18 19 20
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
100% 100% #DIV/0!
0 100% 0 100% 0 #DIV/0! 0
ANGERANG
CAPAIAN
ODMK PASUNG
% ABSOLUT %
21 22 23
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
*) DILAPORKAN KE DINKES : SEBELUM TANGGAL 5 SETIAP BULAN
REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN CATATAN :
TAHUN ……………………. Mohon laporan di kirim setiap bulan : sebelum tanggal 5
Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Puskesmas : Cikokol laporan.ptmkeswakotang@gmail.com
Bulan : Januari
LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 10 15 7 9 43 108 1 108 183 1 15 168 315 16 483
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 3 8 7 9 0 0 10 17 0 27
4 Diabetes Militus 9 10 1 49 64 0 1 58 74 1 132
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 1 1 4 2 1 0 0 3 6 0 9
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 8 12 0 0 8 12 0 20
11 Obesitas 6 11 2 55 75 3 50 74 16 63 0 5 127 223 5 350
JUMLAH 0 0 10 15 0 0 7 12 0 2 62 84 0 3 105 204 1 1 190 332 1 21 374 647 22 1021
CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 (.................................................) (..........................................)
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ................................... NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas : Cikokol
Bulan : Februari
LAPORAN KASUS
B L
1 Hipertensi 10 15 7 9 5 2 43 108 10 25 109 183 15 42 169 315 57 484
3 Stroke 3 8 1 7 9 1 0 10 17 1 27
4 Diabetes Militus 9 10 7 12 50 64 7 12 59 74 19 133
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 1 1 4 2 1 0 0 3 6 0 9
10 Gagal Ginjal Kronis 8 12 0 0 8 12 0 20
11 Obesitas 6 11 55 77 50 77 16 63 77 0 72 206 77 278
JUMLAH 0 0 10 15 0 0 7 12 0 0 7 64 82 2 105 207 18 37 192 332 100 54 321 630 154 951
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : Maret
LAPORAN KASUS
B L
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : April
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : Mei
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : Juni
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : Juli
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
JENIS PENYAKIT TIDAK
NO MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : Agustus
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : September
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : Oktober
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : November
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : Desember
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas :
Bulan : Januari - Desember
LAPORAN KASUS
NO MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
1 Hipertensi 0 0 20 30 0 0 0 0 0 0 14 18 5 2 86 216 11 25 217 366 16 57 337 630 73 967
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 16 1 0 14 18 1 0 20 34 1 54
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 20 7 13 99 128 7 13 117 148 20 265
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 4 2 0 0 6 12 0 18
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 24 0 0 16 24 0 40
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0 12 22 0 2 55 130 77 3 100 151 0 0 32 126 77 5 199 429 82 628
JUMLAH 0 0 20 30 0 0 14 24 0 2 69 148 82 5 210 411 19 38 382 664 101 75 695 1277 176 1972
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 (.................................................) (..........................................)
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NIP. ................................... NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REGISTER OFFLINE POSBINDU PTM
BULAN : JANUARI
Identitas Peserta Posbindu Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Tanggal
No Pemeriksa Nama Nama Tanggal Jenis No Telp/ Pendidikan Pekerjaan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
an No KTP Agama Alamat Status eMail
Pasien Panggilan Lahir Kelamin HP Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
1 12 August 2019 3671074207820010 Yulia Yulia 08 June 1988 P Islam TANGERANG 0877777777 Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah O hilda.dinkes@yahoo.com Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2
3
4 15 January 2020 3671000000000000 02 July 1982 085939960093
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
REGISTER OFFLINE POSBINDU PTM
BULAN : FEBRUARI
Identitas Peserta Posbindu Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Tanggal
No Pemeriksa Nama Nama Tanggal Jenis No Telp/ Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
an No KTP Agama Alamat Pekerjaan Status eMail
Pasien Panggilan Lahir Kelamin HP Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
1 11 March 2018 3666666666666666 hilda hilda 08 June 1988 P Islam CIPOCOK 0877777777 Sarjana IRT/Tidak Bekerja Menikah O hilda.dinkes@yahoo.com Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
23.4375
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.
Lingkar Pengukura
Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Kategori n Fungsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Alkohol Sistol Diastol Perut Paru Gula Kolesterol
Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Badan Badan IMT
Fisik Buah
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 120 80 160 60 Normal 70 100 120
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.
Lingkar Lingkar Pengukura
Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat n Fungsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Alkohol Sistol Diastol Perut Perut Gula Kolesterol
Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Badan Badan Paru
Fisik Buah
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 120 80 160 60 70 70 100 120
riksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
IVA Alkohol Amfetami Penyuluha Penyuluha Penyuluha
Trigliserida Benjolan n IVA &
Payudara Pernafasan n Urin n Rokok n Potensi
CBE Cedera
Tidak Ditemukan Negatif Ikut Tidak Ikut
riksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetami Penyuluha Penyuluha Penyuluha
Trigliserida n IVA &
Payudara Pernafasan n Urin n Rokok n Potensi
CBE Cedera
Tidak Ditemukan Negatif Ikut Tidak Ikut
*) DILAPORKAN KE DINKES : SEBELUM TANGGAL 5 SETIAP BULAN
REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM
PUSKESMAS : Cikokol
BULAN : JANUARI
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : 12,000
P : 14069
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : 469
P : 600
GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59
L P TOTAL
L P L P L P
YA 27 0 167 0 110 0 304 0 304
Merokok
TIDAK 10 100 40 235 46 169 96 504 600
YA 20 95 200 180 140 162 360 437 797
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 7 5 7 55 16 7 30 67 97
1 FR PRILAKU
YA 37 100 200 230 148 160 385 490 875
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 7 5 7 9 14 14 28
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dalam Meter)
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 1 1 0 1
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 1 0 1 1
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0
PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

10 ( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0
KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0
KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
Kepala Puskesmas .....................
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 32 140 125 297 0 297
Merokok
TIDAK 30 90 7 515 30 149 67 754 821
YA 62 90 147 515 105 149 314 754 1068
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
1 FR PRILAKU
YA 62 90 147 515 105 149 314 754 1068
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
Hipertensi > 160 /90 MMHG 2 5 10 25 12 30 42
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 138 272 95 124 233 396 629
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 7 12 7 12 19
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 98 137 98 137 235
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 4 26 0 30 30

10 ( CBE ) Normal TIDAK 4 26 0 30 30

11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : MARET
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : MEI
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : JULI
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelo
(.................
(.................................................) NIP. ........
NIP. ...................................
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI - DESEMBER 2019
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P
YA 59 0 307 0 235 0 601 0 601
Merokok
TIDAK 50 185 207 695 170 311 427 1191 1618
YA 69 95 154 570 121 156 344 821 1165
TIDAK 37 100 200 230 148 160 385 490 875
1 FR PRILAKU
YA 62 90 154 520 112 158 328 768 1096
TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 IMT
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 LINGKAR PERUT
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 2 5 11 25 13 30 43
4 TEKANAN DARAH
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 138 272 95 124 233 396 629
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0 0 7 13 7 13 20
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0 0 98 137 98 137 235
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Normal < 150 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A
M Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0 4 0 26 0 30 30
PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 ( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0 4 0 26 0 30 30
KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 URINE
TEST LAB
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program P
(......................................
(.................................................) NIP. .............................
NIP. ...................................
DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
1
erang,
Pengelola Program PTM
(..........................................)
NIP. ...................................

SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
671
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................

SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................

SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................

SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................

SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................

SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0
erang,
(..........................................)
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
RUJUKAN
PUSKESMAS
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
672
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
erang,
lola Program PTM
............................)
..............................
FORM SURVEI FAKTOR RISIKO PENYAKIT DEGENERATIF
DI WILAYAH KOTA TANGERANG TAHUN …………… 2020 2020
DALAM RANGKA KEGIATAN* …………………………………………………………….
PUSKESMAS : Cikokol
LOKASI :
TANGGAL :
HASIL PEMERIKSAAN
UMUR BERAT TINGGI LINGKAR RIWAYAT
IMT LIPID
(TAHUN) BADAN BADAN PERUT TEKANAN GLUKOSA
DARAH / SKRINING SRQ 20 PENYAKIT LAIN
NO NAMA ALAMAT NIK DARAH SEWAKTU
CHOL ASAM RUJUK KET.
URAT
GG. SEHAT
L P (kg) (cm) (BB/TB²) (cm) (mm/Hg) (mg/dL) (mg/dL) CEMAS DEPRESI Neurotik JIWA (sebutkan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…….
dst…
Referensi Batas Normal RESTI Tangerang, Pengelola Program PTM

• Tekanan darah : <140/90 mm/Hg PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA USIA > 40 TAHUN
• Gula darah sewaktu : <200 mg/dL PEMERIKSAAN CHOLESTEROL PADA USIA > 35 TAHUN
• Gula darah puasa : <126 mg/dL
• Cholesterol total : <190 mg/dL
• LDL : <115 mg/dL ( .................................................. )
• HDL : L (<40) mg/dL ; P (<45) mg/dL Nip : .............................................
• Trigliserida : < 150 mg/dL
*CATATAN (JENIS KEGIATAN):

1. Kegiatan Car Free Day (CFD)
2. Kegiatan sapa sehat
3. PIS-PK / Home care
4. dll kegiatan PTM di wilayah PKM
*) DILAPORKAN KE DINKES : SEBELUM TANGGAL 5 SETIAP BULAN laporan.ptmkeswakotang@gmail.com
REKAPITULASI KUNJUNGAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR laporan.ptmkeswakotang@gmail.com

KEGIATAN PTM LUAR GEDUNG DI WILAYAH KOTA TANGERANG DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
TAHUN 2019 SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :Cikokol
BULAN : JANUARI
LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH PENGUNJUNG DENGAN

JUMLAH PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN ASAM
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN* LOKASI KEGIATAN KUNJU PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN CHOL SKRINING SRQ 20 JML RUJUK
15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 GLUKOSA (mg/dL) URAT PKM
th th th th th th th th th th
NGAN
KU RANG NOR OBE JML NORMAL HIPER JML NOR DM JML (+) NOR JML (+) NOR JML CEMAS DEPRESI GG. SEHAT JML
MAL SITAS TENSI MAL MAL MAL Neurotik JIWA
1 2/1/2020 Sapa sehat Ceria Rw 06 Kelapa indah 2 5 20 3 30 28 2 30 28 2 30 30 30 0 0 30 30
2 2/8/2020 Sapa sehat Ceria Rw 013 Cikokol 3 4 3 8 20 5 43 40 3 43 43 43 43 43 0 0 43 43
3 2/15/2020 Sapa sehat Ceria Rw 05 Cikokl 4 5 39 52 31 131 120 11 131 116 15 131 123 8 131 0 0 8 123 131
4 2/22/2020 Sapa sehat Ceria Rw 06 Cikokol 1 5 25 31 28 2 30 28 2 30 29 1 30 0 0 1 29 30
5 2/29/2020 Sapa sehat Ceria Rw 06 Kelapa Indah 1 22 7 4 34 28 2 30 29 1 30 30 30 0 0 30 30
6 setiap hari kerja Pispk/home care cikokol/kelapa indah 80 100 200 150 110 100 110 260 90 1200 50 950 90 1090 1139 61 1200 1162 38 1200 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 0 80 100 208 162 110 103 189 384 133 1469 50 1194 110 1354 1340 124 1464 1417 47 1464 0 0 0 0 0 0 9 0 0 255 264 0
*CATATAN (JENIS KEGIATAN): Mengetahui Tangerang ,

1. Kegiatan CFD Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3. Home care
4. dll kegiatan PTM di wilayah PKM (.................................................)
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS :Cikokol
BULAN : FEBRUARI

JUMLAH PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI CHOL ASAM URAT SKRINING SRQ 20 JML RUJUK
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN* LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 KUNJU GLUKOSA (mg/dL) PKM
NGAN
th th th th th th th th th th NOR OBE HIPER NOR NOR NOR GG. SEHAT
KU RANG MAL SITAS JML NORMAL TENSI JML MAL DM JML (+) MAL JML (+) MAL JML CEMAS DEPRESI Neurotik JIWA JML
1 setiap hari kerja Pispk/home care cikokol/kelapa indah 450 640 1200 1280 1200 930 1320 1100 1180 700 10000 221 9536 243 10000 9951 49 10000 9938 68 10006 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 450 640 1200 1280 1200 930 1320 1100 1180 700 10000 221 9536 243 10000 9951 49 10000 9938 68 10006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)
NIP. ...................................

PUSKESMAS :Cikokol
BULAN : MARET

JUMLAH PEMERIKSAAN
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN* LOKASI KEGIATAN KUNJU PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI CHOL ASAM URAT SKRINING SRQ 20 JML RUJUK
15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 GLUKOSA (mg/dL) PKM
NGAN
1 setiap hari kerja Pispk/home care cikokol/kelapa indah 200 354 360 288 88 108 225 473 773 331 3200 46 3121 33 3200 3182 18 3200 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 200 354 360 288 88 108 225 473 773 331 3200 46 3121 33 3200 3182 18 3200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS : Cikokol
BULAN : APRIL

JUMLAH PEMERIKSAAN
15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 GLUKOSA (mg/dL) PKM
NGAN
1 setiap hari kerja Pispk/home care 90 109 321 223 121 112 192 200 77 37 1482 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 90 109 321 223 121 112 192 200 77 37 1482 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS : Cikokol
BULAN : MEI

JUMLAH PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI CHOL ASAM URAT SKRINING SRQ 20 JML RUJUK
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN* LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 KUNJU GLUKOSA (mg/dL) PKM
NGAN
1 Nihil tdk ada kegiatan karena covid 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS :Cikokol
BULAN : JUNI

JUMLAH PEMERIKSAAN JML RUJUK
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN* LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 KUNJU PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI GLUKOSA (mg/dL) CHOL ASAM URAT SKRINING SRQ 20
PKM
NGAN
1 NIHIL TIDAK ADA KEGIATAN PANDEMI 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS :Cikokol
BULAN : JULI

JUMLAH PEMERIKSAAN
15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 GLUKOSA (mg/dL) PKM
NGAN

2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS : Cikokol
BULAN : AGUSTUS

JUMLAH PEMERIKSAAN
15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 GLUKOSA (mg/dL) PKM
NGAN
1 Nihil TIDAK ADA KEGIATAN PANDEMI 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS : Cikokol
BULAN : SEPTEMBER

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN* LOKASI KEGIATAN KUNJU PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI CHOL ASAM URAT SKRINING SRQ 20
15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 GLUKOSA (mg/dL) PKM
NGAN
KU RANG JML NORMAL JML DM JML (+) JML (+) JML CEMAS DEPRESI JML
1 Nihil TIDAK ADA KEGIATAN PANDEMI 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS : CIKOKOL
BULAN : OKTOBER

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN* LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 KUNJU PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI GLUKOSA (mg/dL) CHOL ASAM URAT SKRINING SRQ 20
NGAN PKM

2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS : CIKOKOL
BULAN : NOVEMBER

JUMLAH PEMERIKSAAN
15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 GLUKOSA (mg/dL) PKM
NGAN
1 11/27/2020 scrining pt indofood 17 55 112 135 0 22 146 105 200 0 705 0 576 129 705 679 26 705 685 20 705 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 17 55 112 135 0 22 146 105 200 0 705 0 576 129 705 679 26 705 685 20 705 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................

PUSKESMAS : CIKOKOL
BULAN : DESEMBER

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN* LOKASI KEGIATAN KUNJU PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI CHOL ASAM URAT SKRINING SRQ 20
15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 > 55 GLUKOSA (mg/dL) PKM
NGAN
1 175 55 50 35 100 55 45 25 540 540 525 15 535 5 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
….. 0 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KUNJUNGAN 0 175 55 50 35 0 100 55 45 25 540 0 540 0 0 525 15 0 535 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Home care
NIP. ................................... (..........................................)

NIP. ...................................
DI WILAYAH KOTA TANGERANG TAHUN ……………
DALAM RANGKA KEGIATAN KOMUNITAS PENDERITA HIPERTENSI
PUSKESMAS : CIKOKOL
LOKASI : RW 06 CIKOKOL
TANGGAL :
UMUR BERAT TINGGI IMT LINGKAR PEMANTAUAN TEKANAN DARAH (mm/Hg) RIWAYAT PENYAKIT
(TAHUN) BADAN BADAN PERUT LAIN
NO NAMA ALAMAT NIK RUJUK KET.
L P (kg) (cm) (BB/TB²) (cm) JAN. FEB. MAR. APR. MEI JUN. JUL. AGST. SEPT. OKT. NOV. DES. sebutkan
1 Cari Cikokol 06 55 60 158 130/80 120/80

2 Dapet Cikokol 06 60 56 156 140/90 130/80
3 Yuli Cikokol 06 50 55 161 150/100 140/90
4 Marni Cikokol 06 45 57 155 140/80 140/90
5 Minah Cikokol 06 50 56 170 150/90 130/90
6 Suparto Cikokol 06 60 80 155 140/80 130/80
7 mirnawati Cikokol 06 55 58 153 150/90 140/80
8 warniati Cikokol 06 54 50 150 130/80 130/80
9 kuwati Cikokol 06 45 50 147 150/90 140/80
10 Armah Cikokol 06 50 66 148 130/80 130/80
11 Rofiah Cikokol 06 62 60 150 130/80 120/80
12 Amil naih Cikokol 06 55 70 168 140/80 130/80
13 Rukini Cikokol 06 60 54 153 130/80 120/80
14 Syamsiah Cikokol 06 53 60 150 140/80 130/80
15 badriah Cikokol 06 50 65 152 120/80 120/80
16 Dahlia Cikokol 06 38 148 180/130
18 Aisyah Kelap indah 55 80 155 150/80
19 Vida cikokol 6/11 53 63 150 154/91
18 Neneng cikokol 04/05 50 63 150 190/107
19 Idah Cikokl 01/011 64 60 150 174/91
20 Sumarinah Cikokol 04/04 60 63 152 161/76
21 IIS Cikokl 04/04 60 74 167 140/90
dst…
Referensi Batas Normal Tangerang, Tangerang, Tangerang,

• Tekanan darah : <140/90 mm/Hg Pengelola Program PTM
DI WILAYAH KOTA TANGERANG TAHUN ……………
DALAM RANGKA KEGIATAN KOMUNITAS PENDERITA DIABETES MELITUS
NAMA KOMUNITAS : Batman

PUSKESMAS : Cikokol
LOKASI : Rw 02
TANGGAL : 2/21/2020
UMUR BERAT TINGGI IMT LINGKAR PEMANTAUAN GULA DARAH (mg/dl) RIWAYAT
(TAHUN) BADAN BADAN PERUT PENYAKIT LAIN
NO NAMA ALAMAT NIK HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c RUJUK KET.
L P (kg) (cm) (BB/TB²) (cm) JAN. FEB. MAR. (hemoglobin APR. MEI JUN. (hemoglobin JUL. AGST. SEPT. (hemoglobin OKT. NOV. DES. (hemoglobin sebutkan
A1c) A1c) A1c) A1c)
1 Tugiarti Cikokl 02 54 48 148 240

2 Warsih Cikokl 02 55 66 150
3 Emah Cikokl 02 70 58 158
4 suparman Kelapa indah 04/04 58 70 158
5 karsiyem Cikokl 02 40 45 150
6 yeni Cikokl 02 55 55 150
7 Irwani cikokol 2 55 48 148 320
8 Halimah Cikokol 05 58 56 146 436
9 Suryani Cikokol 05 46 48 158 240
10 Nurlaila cikokol 05 38 74 160 253
11 Jainah Cikokol 5 53 52 141 423
12 Limah Cikokol 3/5 59 43 149 384
13 Yumeli Cikokol 5/4 55 49 143 519
14 Solih Cikokol 4/5 85 45 141 296
15 Suryati Cikokol 5/5 49 73 151 361
17 Saodah Cikokol 2/13 50 45 140 324
18 Nurjannah Cikokol 06 49 70 160 303
RESTI Tangerang, Tangerang, Tangerang,

PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA USIA > 40 TAHUN Pengelola Program PTM
PEMERIKSAAN CHOLESTEROL PADA USIA > 35 TAHUN
Referensi Batas Normal Tangerang, Tangerang, Tangerang,

• Gula darah sewaktu : <200 mg/dL
• Gula darah puasa : <126 mg/dL
Kotak tosca :
diperiksa per-3 bulan sekali

Format Laporan & Target Program PTM Keswa Puskesmas - Januari - Desember 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Laporan & Target Program PTM Keswa Puskesmas - Januari - Desember 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA SASARAN DAN TARGET PROGRAM

SEKSI P2PTM KESWA -- DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

INING DIABETES MELITUS (DM)

RGET YANG SUDAH

HIPERTENSI (HT) IVA

(*Berdasarkan Data Jumlah Penduduk Proyeksi Tahun 2020 -- Data

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

Identitas Peserta Posbindu Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

REGISTER OFFLINE POSBINDU PTM

Identitas Peserta Posbindu Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0