SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATHUR RAHMAN
Tempat, Tanggal Lahir : Rantau, 06 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Perintis Raya RT. 04, RW.02 Desa Perintis Raya Kec. Tapin Utara
Pengendara Sepeda Motor Beat dengan Nomor Polisi DA 6402 KBR selanjutnya disebut sebagai, Pihak
Pertama

Nama : RUBBI ADHAN AL FAIZI, A.Md

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 10 Januari 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Brigjend H. Hasan Basry RT. 08 RW. 02 Kel. Rantau Kiwa Kec.
Tapin Utara
Pengendara Sepeda Motor Scoopy dengan Nomor Polisi DA 6604 IX selanjutanya disebut sebagai,
Pihak Kedua

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Sabtu, 02 Januari 2021 Pukul 15.00
Wita di Jalan Bupati Said Alwi Kota Rantau antara Sepeda Motor Beat Nomor Polisi DA 6402 KBR
dengan Sepeda Motor Scoopy Nomor Polisi DA 6604 IX. Akibat kejadian kecelakaan tersebut kedua
belah pihak mengalami luka-luka yang cukup parah dan kedua unit sepeda motor tersebut mengalami
kerusakan. Atas kejadian kecelakaan lalu lintas ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat
untuk berdamai dan menyelesaikannya secara kekeluargaan dengan perjanjian sebagai berikut;
1. Kami kedua belah pihak telah menyadari sepenuhnya dengan tulus ikhlas bahwa musibah
yang telah menimpa kami merupakan takdir Allah SWT.
2. Bahwa Pihak Pertama siap bertanggung jawab untuk biaya perbaikan unit sepeda motor
Pihak Kedua.
3. Bahwa terhadap kejadian kecelakaan tersebut Pihak Kedua mengalami luka berat, dan telah
mengeluarkan biaya pengobatan diluar tanggungan BPJS dan Jasa Raharja sebanyak Rp.
24.500.000,- ( Dua Puluh Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ), terkait biaya yang
dikeluarkan oleh Pihak Kedua tersebut, maka pihak pertama bersedia bertanggung jawab
untuk mengganti biaya pengobatan sebanyak Rp. 12.000.000,- ( Dua Belas Juta Rupiah ).
4. Adapun penggantian biaya pengobatan oleh Pihak Pertama akan diangsur secara bertahap
dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 bulan ( 30 hari ), terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perdamaian ini.
5. Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyepakati hasil dari pernyataan perdamaian ini tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila diantara salah satu dari kedua belah
pihak melanggar pernyataan ini , maka yang melanggar tersebut bersedia dituntut secara
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian surat perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun dihadapan saksi-saksi yang turut menanda tangani
di bawah ini.
Rantau, 29 Januari 2021

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

FATHUR RAHMAN RUBBI ADHAN AL FAIZI, A. Md

Saksi-saksi :
1. Ruyi Kamlan Al Faizi (…………………)

2. Yudi Sufiadi (…………………)