PENGKAJIAN AWAL MEDIS IGD

Jam Pemeriksaan: 20.32 WIB

SUBYEKTIF
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu ini, hilang timbul, tidak menjalar ataupun berpindah-pindah
- Mual dan muntah disangkal
- Riwayat demam ada 1 minggu yang lalu dan sempat dirawat inap di RS. Sembiring Deli Tua, Medan selama 1
minggu dan baru pulang kemarin. Os telah terdiagnosis menderita radang usus buntu, telah disarankan untuk
operasi. karena os domisili di PKU
- Tadi malam os juga mengalami demam tinggi sampai 39 0C
- Batuk atau pilek atau sesak nafas atau sakit tenggorokan disangkal
- Kehilangan sensasi penciuman ataupun pengecapan disangkal
- Riwayat kontak dengan orang yang baru pulang dari luar kota atau luar negeri dalam 2 minggu terakhir disangkal
- Riwayat kontak dengan orang yang dicurigai atau terkonfirmasi COVID-19 disangkal
- Os baru tiba dari Medan hari ini
- Selama dirawat di RS. Sembiring Deli Tua, Medan, os telah terdiagnosis menderita radang usus buntu, telah
disarankan untuk operasi. Karena os domisili di PKU, makanya os menolak operasi di sana dan memilih operasi di
PKU saja.
- Di sana telah dilakukan cek lab darah, rapid test dengan hasil IgG dan IgM non reaktif. Ro thorax dalam batas
normal, CT-thorax dalam batas normal. Foto appendix (appendigogram) dengan hasil curiga appendicitis

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Operasi Sebelumnya: tidak ada
- Tindakan Sebelumnya: tidak ada

Riwayat Pembedahan: tidak ada

Riwayat Pemakaian obat: tidak ada

Riwayat Efek Samping Obat: tidak ada

Riwayat Alergi: tidak ada

Status Psikososial: Dikaji oleh perawat, Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Sosio-ekonomi: Dikaji oleh perawat, Lihat Pengkajian Keperawatan
Status Fungsional: Dikaji oleh perawat, Lihat Pengkajian Keperawatan
Kebutuhan Khusus: Tidak ada

OBYEKTIF
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR: 20x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi: 92x/menit, simetris, kuat, TD: 115/75 mmHg, SpO2: 100%, Suhu: 36.50C
D: GCS E4M6V5, pupil: isokor, 3 mm/3 mm, Reflek Cahaya positif pd ke-2 mata, lateralisasi tidak ada
E: BB: 45 kg, TB: 153 cm Status Gizi: Lihat pengkajian Gizi
Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher: kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thorax: Cor: S1S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen: datar, lembut, hepar/lien tak teraba, bising usus normal, nyeri tekan di Mc. Burney, Rovsing sign positif
Extremitas: akral hangat, CRT kurang dari 2 detik
Genitalia Externa: tak diperiksa
RT: tak dilakukan

Skala Nyeri: (Dikaji oleh perawat, Lihat Pengkajian Keperawatan)

HASIL TRIAGE
ATS 4

DAFTAR MASALAH
1. Susp. appendicitis
2.
3.

RENCANA TERAPI
1. IVFD RL 1 kolf/ 8 jam
2. Inf. PCT 1 gr iv
3. Inj. metronidazole 500 mg iv

RENCANA DIAGNOSTIK
1. Cek lab darah dan urine
2. Ro thorax
3.

RENCANA MONITORING
1. Vital sign
2. Pain score
3.

KONSULTASI
Sp. B

DISPOSISI
Rawat Inap
INDIKASI RAWAT INAP: Pro tata laksana lanjutan
DPJP: dr. Amon, Sp. B

INSTRUKSI FOLLOW UP
Advis dr. Amon, Sp. B via telp (jam 22.25 WIB)
- Rawat inap
- PCT 1 gr iv - k/p kesakitan
- Inf. metronidazole 3 x 500 mg iv

KONDISI KELUAR IGD:

Keadaan Umum: stabil
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR: 20x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi: 92x/menit, simetris, kuat, TD: 115/75 mmHg, SpO2: 100%, Suhu: 36.50C
D: GCS E4M6V5, pupil: isokor, 3 mm/3 mm, Reflek Cahaya positif pd ke-2 mata, lateralisasi tidak ada

Jam Keluar IGD: 23.30 WIB

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

Jam pemeriksaan :

SUBYEKTIF

Anamnesis (allo/ autoanamnesa) : pasien

Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

- pasien dating dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu belakangan ini yang dirasakan hilang
timbul
- 4 hari yang lalu keluhan disertai demam mual muntah dan BAB cair
- saat ini keluhan mual muntah dan BAB cair tidak ada
- demam masih ada terakhir kemarin malam
- BAK tidak ada keluhan
- menstruasi terakhir 1 bulan yang lalu , saat ini tidak sedang menstruasi
- Riwayat kontak dengan orang yang dicurigai atau terkonfirmasi COVID-19 disangkal
- Os baru tiba dari Medan hari ini
- Selama dirawat di RS. Sembiring Deli Tua, Medan, os telah terdiagnosis menderita radang usus buntu, telah
disarankan untuk operasi. Karena os domisili di PKU, makanya os menolak operasi di sana dan memilih operasi di
PKU saja.
- Di sana telah dilakukan cek lab darah, rapid test dengan hasil IgG dan IgM non reaktif. Ro thorax dalam batas
normal, CT-thorax dalam batas normal. Foto appendix (appendigogram) dengan hasil curiga appendicitis

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

- Operasi Sebelumnya : tidak ada

- Tindakan Sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Status Psikososial : tidak dijumpai tanda-tanda deprsi/anxietas/maupun halusinasi

Status Sosio-ekonomi : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status fungsional : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Riwayat Pemakaian obat : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Riwayat efek samping Obat : Ada/Tidak ada

Riwayat Alergi : tidak ada

Kebutuhan khusus : Ada/Tidak ada

OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik

BB: 45 Kg TB: 153 Cm IMT: 19.23

Status Gizi:Lihat Pengkajian gizi

Keadaan Umum : sakit sedang / compos mentis

Tanda Vital :

TD: mmHg, Nadi: x/mnt,reguler; R: x/mnt; Suhu: oC

Status Generalis/ Lokalis :

Mata : konjuntiva anemis tidak ada, sclera iketrik tidak ada

Paru : simetris, retraksi tidak ada ,sonor, vesikuler pada kedua lapang paru Ronkhi tidak terdengar, wheezing tidak
terdengar

Jantung : batas jantung dalam batas normal,murmur tidak terdengar, gallop tidak terdengar

Abdomen : tidak membuncit, BU normal , Defens Muscle tidak ada Soepel, hepar lien tdk teraba, NTE tidak ada ,
NT Mc Burney ada

Extremitas : akral hangat, pulsasi dorsalis pedis kuat angkat

Pemeriksaan Penunjang

Lab : terlampir

Radiologi :terlampir

Skala Nyeri : (dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan)

ASSESMENT

Diagnosis Kerja

- Susp Appendicitis

Prognosis

dubia

PLANNING

- Terapi :
Sesuai dr Amon Sp.B :
- Rawat inap
- PCT 1 gr iv - k/p kesakitan
- Inf. metronidazole 3 x 500 mg iv

- Tindakan : rawat inap

- Penunjang : sudah dilakukan

- Edukasi : ada, sesuai kondisi medis, rencana terapi dan perawatan saat ini

- Rencana Pulang : Bila sudah perbaikan klinis dan sudah ada ijin pulang dari dokter penanggung jawab

Pre-Anestesi / Sedasi Visit

Tanggal : 2/9/2020
Jam : 10.59
Diagnosa : Appendicitis akut
Plan Tindakan : Appendiktomi

Subjek : Anamnesa(allo/autoanamnesa)
Keluhan Utama : pro operasi
Riw. Penyakit. : Kejang tidak ada, Asma tidak ada, Merokok tidak ada,
ISPA tidak ada, Hipertensi tidak ada, DM tidak ada, Alergi tidak ada,
Perdarahan memanjang tidak ada, konsumsi alkohol dan
Obat terlarang tidak ada, Aktivitas normal
Riw.Operasi sebelumnya : tidak ada, Komplikasi : tidak ada
Riw.Pembiusan sebelumnya : tidak ada, Komplikasi : tidak ada
Riw. Peny. Keluarga (komplikasi reaksi anestesi) : Hipertermi maligna tidak ada
Riw. Sosio-ekonomi : cukup
Riw. Fungsional/kebutuhan khusus: Tidak ada
Obat-Obat yang sedang dikonsumsi : Tidak ada

Objektif :
Pemeriksaan Fisik :
Berat Badan : 45 Kg,
Tinggi Badan : 153 cm
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15,
Tanda Vital : TD. 111/60 mmHg N. 75 x/mnt T. afebris RR. 20 x/mnt spontan clear
Skala Nyeri : 0
Status Generalis :
Mata : Conjuntiva Tidak Anemis, Sklera Tidak Ikterik,
Refleks cahaya +/+, Pupil bulat isokor.
Leher : JVP Normal, ROM baik
THT : Rhinorea tidak ada, deformitas tidak ada, faring tidak hiperemis, Malampati 1,
Jantung : S1S2 Reguler, Murmur tidak ada, Gallop tidak ada
Paru : VBS Kanan sama dengan kiri, Rhonchi tidak ada, Wheezing tidak ada
Abdomen : Supel, Hepar/Limfa tidak teraba, Bising Usus ada normal
Vertebra : Kiposis tidak ada, Scoliosis tidak ada, Infeksi tidak ada
extermintas : Motorik atas 5/5, Motorik bawah 5/5, Sesorik atas & Bawah : Baik
Edem tidak ada, CR < 2'
Pemeriksaan Penunjang :
Lab : HR BT/CT PT/INR/Aptt : dalam batas normal, terlampir
Thorak foto : jantung dan paru dalam batas normal
EKG : tidak ada

Assesment :
Saat ini kami temukan kondisi diatas. SF ASA I

Plan :
- anestesi 1 : GA
- anestesi 2 : Tidak ada

Saran : - IVDP Asering 20tts/mnt

- Puasa 8 jam preop
- S.I.Anestesi
- Terapi lain diteruskan

Siapa yang diedukasi (*bisa lebih dari satu):

(V) Pasien
( ) Orang tua pasien: Ayah / Ibu (**coret salah satu) Mr/Ms :
( ) Suami / Istri (**coret salah satu) Mr/Ms :
( ) Anak Mr/Ms :
( ) Lain-lain: Mr/Ms :

Edukasi & penjelasan yang diberikan tentang (*bisa lebih dari satu):
(V) Kondisi medis dan diagnosa
(V) Rencana perawatan dan pengobatan
( ) Perawatan luka
( ) Perawatan lanjutan setelah pasien pulang
( ) Penggunaan alat medis
(V) Manajemen nyeri : iv
(V) Diet/ nutrisi
( ) Teknik rehabilitasi
(V) Pengisian Informed Consent
( ) Teknik cuci tangan
(V) Edukasi lainnya: Mobilisasi, Efek samping anestesi dan penatalaksanaannya
Metode edukasi (*bisa lebih dari satu):
(V) Diskusi
( ) Peragaan
( ) Selebaran / brosur
( ) Audio visual

Respon edukasi (pilih salah satu):

( ) Paham dan dapat menjelaskan edukasi yang diberikan tanpa dibantu
(V) Paham dan dapat menjelaskan edukasi dengan dibantu
( ) Paham tapi tidak dapat menjelaskan edukasi yang diberikan
( ) Tidak paham dan kesulitan mengerti namun ingin belajar
( ) Tidak respon sama sekali (tidak ada antusiasme)

Follow up pasien rawatan

Hari Perawatan ke : 3
Waktu pemeriksaan : 10.00

S:
- demam tidak ada
- nyeri perut bawah kanan masih ada
- mual ada, muntah tidak ada
- pusing

O:
Tanda vital:

• Keadaan Umum / Kesadaran : tampak sakit sedang/compos mentis

• Tekanan Darah : 90/52 mmHg
• Frekuensi Nadi : 67 x/menit
• Frekuensi Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala: Mata: Konjuntiva anemis tidak ada, sclera ikterik tidak ada, edem tidak ada. Pupil bulat isokor 3mm-3mm,
Refleks cahaya positif/positif

Paru : Simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler pada kedua lapangan paru, ronkhi tidak terdengar, wheezing tidak
terdengar

Jantung : Batas jantung dalam batas normal, S1 S2 reguler, bising tidak terdengar, gallop tidak terdengar

Abdomen : Tampak datar, BU normal, soepel, hepar/lien tdk teraba, tympani, rembesan tidak ada, nyeri tekan
minimal
Extremitas : Akral hangat, kering; CRT < 2 detik

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

tidak ada

*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan

post appendektomi

*Fisioterapi
tidak ada

*
A:
*Diagnosa Primer :
Appendicitis akut post appendektomi

*Diagnosa Sekunder :
tidak ada

*
P:
*Terapi
sesuai dr.Amon, Sp.B:
- rencana rawat jalan
- flagyl 3 x 500 mg tab po
- zaldiar 2 x 1 tab po
- control ulang 9/9/2020

sesuai dr.Siti, Sp.An (02/09/2020):

-Obs Ku, Kesadaran, Tanda Vital, Perdarahan, diuresis
-Head up 15-30o
-pasien boleh pindah ruangan bila Modified Aldrete Score >= 9
-IVFD RL + pethidine 50 mg per kolf -- 8 jam per kolf ( 20 tpm )
-Makan Minum bertahap setelah sadar penuh
-Invomit 3 x 8mg iv
-Torasic 3 x 30mg iv
-Jika mengeluh nyeri dengan VAS >3, berikan katrofen supp I, dapat diulang tiap 8 jam
- Lain lain sesuai TS

*
Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : tidak ada
Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : tidak ada

*
Target rawatan
- perbaikan klinis
- hemodinamik stabil
- vas < 3

Follow up pasien rawatan

Hari Perawatan ke : 3
Waktu pemeriksaan : 10.00

S:
- demam tidak ada
- nyeri perut bawah kanan masih ada
- mual ada, muntah tidak ada
- pusing

O:
Tanda vital:

• Keadaan Umum / Kesadaran : tampak sakit sedang/compos mentis

• Tekanan Darah : 90/52 mmHg
• Frekuensi Nadi : 67 x/menit
• Frekuensi Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala: Mata: Konjuntiva anemis tidak ada, sclera ikterik tidak ada, edem tidak ada. Pupil bulat isokor 3mm-3mm,
Refleks cahaya positif/positif

Paru : Simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler pada kedua lapangan paru, ronkhi tidak terdengar, wheezing tidak
terdengar

Jantung : Batas jantung dalam batas normal, S1 S2 reguler, bising tidak terdengar, gallop tidak terdengar

Abdomen : Tampak datar, BU normal, soepel, hepar/lien tdk teraba, tympani, rembesan tidak ada, nyeri tekan
minimal

Extremitas : Akral hangat, kering; CRT < 2 detik

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

tidak ada

*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan

post appendektomi

*Fisioterapi
tidak ada

*
A:
*Diagnosa Primer :
Appendicitis akut post appendektomi

*Diagnosa Sekunder :
tidak ada

*
P:
*Terapi
sesuai dr.Amon, Sp.B:
- rencana rawat jalan
- flagyl 3 x 500 mg tab po
- zaldiar 2 x 1 tab po
- control ulang 9/9/2020

sesuai dr.Siti, Sp.An (02/09/2020):

-Obs Ku, Kesadaran, Tanda Vital, Perdarahan, diuresis
-Head up 15-30o
-pasien boleh pindah ruangan bila Modified Aldrete Score >= 9
-IVFD RL + pethidine 50 mg per kolf -- 8 jam per kolf ( 20 tpm )
-Makan Minum bertahap setelah sadar penuh
-Invomit 3 x 8mg iv
-Torasic 3 x 30mg iv
-Jika mengeluh nyeri dengan VAS >3, berikan katrofen supp I, dapat diulang tiap 8 jam
- Lain lain sesuai TS

*
Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : tidak ada
Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : tidak ada

*
Target rawatan
- perbaikan klinis
- hemodinamik stabil
- vas < 3

Follow up pasien rawatan

Hari Perawatan ke : 4
Waktu pemeriksaan : 09.00

S:
- demam tidak ada
- nyeri perut bawah kanan berkurang
- mual dan muntah tidak ada

O:
Tanda vital:

• Keadaan Umum / Kesadaran : tampak sakit sedang/compos mentis

• Tekanan Darah : 105/62 mmHg
• Frekuensi Nadi : 76 x/menit
• Frekuensi Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala: Mata: Konjuntiva anemis tidak ada, sclera ikterik tidak ada, edem tidak ada. Pupil bulat isokor 3mm-3mm,
Refleks cahaya positif/positif

Paru : Simetris, retraksi tidak ada, sonor, vesikuler pada kedua lapangan paru, ronkhi tidak terdengar, wheezing tidak
terdengar

Jantung : Batas jantung dalam batas normal, S1 S2 reguler, bising tidak terdengar, gallop tidak terdengar

Abdomen : Tampak datar, BU normal, soepel, hepar/lien tdk teraba, tympani, rembesan tidak ada, nyeri tekan
minimal

Extremitas : Akral hangat, kering; CRT < 2 detik

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

tidak ada
*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan
post appendektomi

*Fisioterapi
tidak ada

*
A:
*Diagnosa Primer :
Appendicitis akut post appendektomi

*Diagnosa Sekunder :
tidak ada

*
P:
*Terapi
sesuai dr.Amon, Sp.B: (3/9/2020)
- rencana rawat jalan
- flagyl 3 x 500 mg tab po
- zaldiar 2 x 1 tab po
- control ulang 9/9/2020

*
Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : tidak ada
Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : tidak ada

*
Target rawatan
- perbaikan klinis
- hemodinamik stabil
- vas < 3

S:
- Nyeri area operasi minimal

O:
KU : Tampak Sakit Sedang / Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
HR : 75 x/menit
RR : 20 x/menit
t : afebris

Paru : Kiri dan kanan simetris,

Retraksi tidak ada,
Fremitus taktil dalam batas normal,
Perkusi sonor pada kedua lapang paru,
Suara dasar vesikuler pada kedua lapang paru
Ronkhi tidak terdengar,
Wheezing tidak terdengar.

Abdomen : Supel,
Tidak tampak membuncit,
Tidak terdapat jejas pada perut,
Bunyi Usus normal,
Defens Muscle tidak ada,
Hepar dan lien tidak teraba,
NTE tidak ada,
NT tidak ada.

A:
- Post Appendectomy ai. Appendicitis Akut

P:
- Acc Rawat Jalan dari DPJP