RAWAT INAP IPD 09 SEP 2020 Dr. ARBANGI KADARUSMAN, SpPD 13.

24

S:
- pasien rujukan dari Klinik IKPP Perawang dengan perdarahan dari hidung
- perdarahan dari kedua hidung sejak 1 hari yang lalu, 1 hari yang lalu masih
keluar sedikit-sedikit
- sejak subuh ini keluar perdarahan banyak dan sukar berhenti meskipun sudah
menggunakan tampon adrenalin
- riwayat trauma disangkal
- riwayat pilek, bersin-bersin, dan batuk-batuk sebelumnya disangkal
- riwayat Hipertensi ada, namun tidak rutin minum obat
- sakit kepala ada
- keluhan demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan dan sesak nafas tidak ada
- mual dan muntah tidak ada
- nyeri perut tidak ada
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
- riwayat perjalanan dari luar negeri/luar kota daerah terjangkit Covid-19 selama
14 hari terakhir tidak ada atau riwayat kontak dengan penderita/suspek Covid-19
tidak ada

O: KU: Sakit sedang, cm

VS: T: 149/95 mmHg; HR:82 x/mnt; R: 20 x/mnt t: 36,8 oC

A:
- Epistaksis
- Hipertensi stage 2

P:
- IVFD NaCl 500 ml/24 jam
- Pantoprazole 1x40 mg iv
- Amlodipine 1x10 mg po
- Candesartan 1x8 mg po

Rencana Tindakan :
Kontrol ulang : sebelum obat habis / ada keluhan
Edukasi: diagnosa, terapi
Yang diedukasi : pasien
Metode edukasi : diskusi
Respons edukasi : paham

Follow up pasien rawatan Dr. SRI RIZKI MALAU 12.30 09 SEP 2020

Hari Perawatan ke : 3
Waktu pemeriksaan : 09.10 WIB

S:
- Perdarahan dari hidung tidak ada
- tapi tiap kali buang ludah masih tampak gumpalan darah
- Nyeri kepala tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Demam tidak ada

O:
Tanda vital:

� Keadaan Umum / Kesadaran : tampak sakit sedang / compos mentis

� Tekanan Darah : 149/87 mmHg
� Frekuensi Nadi :98 x/menit
� Frekuensi Nafas : 20 x/menit
� Suhu : 36.6oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala: Mata: Konjuntiva anemis, sclera ikterik tidak ada, edem tidak ada. Pupil
bulat isokor 3mm-3mm, Refleks cahaya positif/positif

THT: Rhinorea tidak ada; Faring hiperemis tidak ada, Ukuran Tonsil T1 - T1
Nyeri menelan tidak ada; Limfonodi tidak teraba

Paru : Simetris, vesikuler pada kedua lapangan paru, ronkhi ada di kedua
lapangan paru, wheezing tidak terdengar

Jantung : Batas jantung dalam batas normal, S1 S2 reguler, bising tidak

terdengar, gallop tidak terdengar

Abdomen : Tampak datar, BU normal, timpani, soepel, hepar/lien tdk teraba,

nyeri tekan tidak ada

Extremitas : Akral hangat, kering; CRT < 2 detik

Sistem saraf : Wajah simetris,

kaku kuduk tidak ada
Motorik : Atas 5/5 ; bawah 5/5
Sensorik : Hipestesi tidak ada,
RF: APR +/+ KPR +/+ RP: -/-

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

MRI Kepala: Sinusitis maxilaris bilateral terutama kiri.
Tidak tampak tanda-tanda infark, perdarahan maupun SOL pada kedua hemisphere
cerebri, cerebellum, CPA dan Brainstem.
Tidak tampak kelainan system vascular.

*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan

Tidak ada

*Fisioterapi
Tidak ada

*
A:
*Diagnosa Primer :
- Epistaksis ec susp hipertensi

*Diagnosa Sekunder :
- Hipertensi stage II
- secondary headache ec sinusitis
*
P:
*Terapi
sesuai dr.Lidya, Sp.S:
- Amitriptilin 12,5 mg
- PCT 500 mg

sesuai dr. Firmansyah, Sp.THT 08/09/2020:

- besok ( 9/9/20 ) bila tidak ada berdarah, boleh pulang
- sterimar spray 3x1 spray nasal
- kalnek 3x1
- foemuno 1x1
- kontro 15/9/20 jam 16.30 wib

sesuai dr.Arbangi, Sp.PD 08/09/2020:

- IVFD NaCl 500 ml/24 jam
- Pantoprazole 1x40 mg iv
- Amlodipine 1x10 mg po
- Candesartan 1x8 mg po, bila TD masih diatas 160/90 mmHg tambahkan menjadi
Candesartan 1x16 mg po

sesuai dr.Erwin, Sp.GK 08/09/2020:

- diet 1800 kkal, nasi biasa 1p, lauk biasa ikan/ayam/telur 1p,RL,RG, sayur berkuah
2p,protein 1p+buah setiap makan+snack#goreng

*
Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : Tidak ada
Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : Tidak ada

*
target rawatan:
- perbaikan klinis
- tekanan darah terkontrol

Follow up pasien rawatan Dr. SRI RIZKI MALAU 12.14 09 SEP 2020

Hari Perawatan ke : 2
Waktu pemeriksaan : 10.10 WIB

S:
- Perdarahan dari hidung tidak ada
- tapi tiap kali buang ludah masih tampak gumpalan darah
- Nyeri kepala tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Demam tidak ada

O:
Tanda vital:

� Keadaan Umum / Kesadaran : tampak sakit sedang / compos mentis

� Tekanan Darah : 149/87 mmHg
� Frekuensi Nadi :98 x/menit
� Frekuensi Nafas : 20 x/menit
� Suhu : 36.6oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala: Mata: Konjuntiva anemis, sclera ikterik tidak ada, edem tidak ada. Pupil
bulat isokor 3mm-3mm, Refleks cahaya positif/positif

THT: Rhinorea tidak ada; Faring hiperemis tidak ada, Ukuran Tonsil T1 - T1
Nyeri menelan tidak ada; Limfonodi tidak teraba

Paru : Simetris, vesikuler pada kedua lapangan paru, ronkhi ada di kedua
lapangan paru, wheezing tidak terdengar

Jantung : Batas jantung dalam batas normal, S1 S2 reguler, bising tidak

terdengar, gallop tidak terdengar

Abdomen : Tampak datar, BU normal, timpani, soepel, hepar/lien tdk teraba,

nyeri tekan tidak ada

Extremitas : Akral hangat, kering; CRT < 2 detik

Sistem saraf : Wajah simetris,

kaku kuduk tidak ada
Motorik : Atas 5/5 ; bawah 5/5
Sensorik : Hipestesi tidak ada,
RF: APR +/+ KPR +/+ RP: -/-

*Pemeriksaan Laboratorium Terbaru

tidak ada

*Pemeriksaan Radiologi Terbaru

MRI Kepala: Sinusitis maxilaris bilateral terutama kiri.
Tidak tampak tanda-tanda infark, perdarahan maupun SOL pada kedua hemisphere
cerebri, cerebellum, CPA dan Brainstem.
Tidak tampak kelainan system vascular.

*Prosedur/Tindakan/Operasi yang telah dilakukan

Tidak ada

*Fisioterapi
Tidak ada

*
A:
*Diagnosa Primer :
- Epistaksis ec susp hipertensi

*Diagnosa Sekunder :
- Hipertensi stage II
- secondary headache ec sinusitis

*
P:
*Terapi
sesuai dr.Lidya, Sp.S:
- Amitriptilin 12,5 mg
- PCT 500 mg
sesuai dr. Firmansyah, Sp.THT 08/09/2020:
- besok ( 9/9/20 ) bila tidak ada berdarah, boleh pulang
- sterimar spray 3x1 spray nasal
- kalnek 3x1
- foemuno 1x1
- kontro 15/9/20 jam 16.30 wib

sesuai dr.Arbangi, Sp.PD 08/09/2020:

- IVFD NaCl 500 ml/24 jam
- Pantoprazole 1x40 mg iv
- Amlodipine 1x10 mg po
- Candesartan 1x8 mg po, bila TD masih diatas 160/90 mmHg tambahkan menjadi
Candesartan 1x16 mg po

sesuai dr.Erwin, Sp.GK 08/09/2020:

- diet 1800 kkal, nasi biasa 1p, lauk biasa ikan/ayam/telur 1p,RL,RG, sayur berkuah
2p,protein 1p+buah setiap makan+snack#goreng

*
Rencana Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi : Tidak ada
Rencana Operasi/Prosedur/Tindakan : Tidak ada

*
target rawatan:
- perbaikan klinis
- tekanan darah terkontrol

Subjective 09 SEP 2020 12.10 Dr. LYDIA A DWI PUTRI Sp.S

Keluhan : Riw. Nyeri kepala

yang dirasakan sudah hitungan tahun,
diseluruh lapangan kepala, dirasakan berdenyut tidak hilang ketika dibawa
istirahat. mual +, muntah -, kejang - tidak ada kelemahan anggota gerak. riw
penyakit darah tinggi + tidak terkontrol,
Efek terapi sebelumnya : bodrex
Objective
Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah= mmHg suhu= afebris VAS =

RM: KK - L/K -
SO: pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+
N III, IV, VI : GBM baik ke segala arah
N VII : simetris
N XII : lidah di tengah
MO: 5/5
5/5
sensorik: dalam batas normal
RF: +/+
RP: -/-

Assesment
secondary headache ec sinusitis

Planning
Amitriptilin 12,5 mg
PCT 500 mg
Edukasi: tentang diagnosa, terapi, prognosa
Yang diedukasi : pasien dan keluarga pasien
Metode edukasi : diskusi
Respons edukasi : paham

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP Dr. OCISA ZAKIAH

Jam pemeriksaan : 18.40

SUBYEKTIF

Anamnesis (allo/ autoanamnesa) : pasien dan suami pasien

Keluhan Utama : keluar darah dari hidung

Riwayat Penyakit Sekarang :

- pasien datang dengan keluhan keluar darah dari hidung sisi kiri sejak 1 hari yang
lalu
- saat hari minggu mimisan dari lubang hidung kiri dirasakan hanya sebentar kurang
dari 1 menit dan berhenti sendiri
- sejak subuh hari ini mimisan dirasakan terus menerus dan didahului dengan nyeri
kepala
- pasien sudah sempat berobat subuh tadi ke klinik dan di berikan tampon di hidung
perdarahan berhenti
- Tekanan darah saat datang di klinik 160-180/90
- kemudian pasien diperbolehkan pulang dengan di beri obat
- sampai di rumah mimisan kembali ada hingga pasien dibawa ke E.H
- mimisan tidak berhenti walau sudah dilakukan penekanan di daerah hidung
- sampai di IGD E.H di berikan tampon dan di periksa tekanan darah 188/100
- saat ini nyeri kepala sudah jauh berkurang
- kontak dan komunikasi adekuat
- tida ada riwayat bersin terlalu kencang, mengorak hidung sebelumnya
- demam batuk pilek disangkal
- mual muntah tidak ada
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
- pasien dengan riwayat HT sejak 4 tahun terakhir tidak rutin mengkonsumsi obat HT
- riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi Covid-19 disangkal
- riwayat keluar kota atau negri dalam 14 hari terakhir disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu : HT ada

 - Operasi Sebelumnya : SCTPP dan Herniotomy ai Hernia Umbilical

- Tindakan Sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Status Psikososial : tidak dijumpai tanda-tanda deprsi/anxietas/maupun

halusinasi

Status Sosio-ekonomi : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status fungsional : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Riwayat Pemakaian obat : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Riwayat efek samping Obat : Ada/Tidak ada

Riwayat Alergi : tidak ada

Kebutuhan khusus : Ada/Tidak ada

OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik

BB: 74 Kg TB:150 Cm IMT: 32.88

Status Gizi:Lihat Pengkajian gizi

Keadaan Umum : sakit sedang / compos mentis

Tanda Vital :
TD: 140/90 mmHg, Nadi: 80 x/mnt,reguler; R: 20 x/mnt; Suhu: 36.8 oC

Status Generalis/ Lokalis :

Mata : konjuntiva anemis tidak ada, sclera iketrik tidak ada

THT : terpasang tampon

Paru : simetris, retraksi tidak ada ,sonor, vesikuler pada kedua lapang paru
Ronkhi tidak terdengar, wheezing tidak terdengar

Jantung : batas jantung dalam batas normal,murmur tidak terdengar, gallop tidak
terdengar

Abdomen : tidak membuncit, BU normal , Defens Muscle tidak ada Soepel, hepar
lien tdk teraba, NTE tidak ada , NT tidak ada

Extremitas : akral hangat, pulsasi dorsalis pedis kuat angkat

Motorik : 5/5 5/5

Pemeriksaan Penunjang

Lab : terlampir

Radiologi :terlampir

Skala Nyeri : (dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan)

ASSESMENT
Diagnosis Kerja

- epistaksis ec susp hipertensi

- Hipertensi Stg II

Prognosis

dubia

PLANNING

- Terapi :

Sesuai dr Firmansyah Sp.THT K :

- rawat inap
- konsul dr SpPD
- inj as traneksamat 500mg/8jam IV

sesuai dr Arbangi Sp.PD :

- IVFD NaCl 500 ml/24 jam
- Pantoprazole 1x40 mg iv
- Amlodipine 1x10 mg po
- Candesartan 1x8 mg po, bila TD masih diatas 160/90 mmHg tambahkan menjadi
Candesartan 1x16 mg po

- Tindakan : rawat inap

- Penunjang : sudah dilakukan

- Edukasi : ada, sesuai kondisi medis, rencana terapi dan perawatan saat ini

- Rencana Pulang : Bila sudah perbaikan klinis dan sudah ada ijin pulang dari
dokter penanggung jawab