MR.

RUSMANTO

PRN 00262792
Born 21-Jan-1967 (53Y 7M)
Gender MALE
Marital MENIKAH
Race LAIN-LAIN
Religion ISLAM
Nationality INDONESIA
Contact 0761

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

Jam pemeriksaan : 11.45

SUBYEKTIF

Anamnesis (autoanamnesa) : pasien sendiri

Keluhan Utama : nyeri perut sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

- nyeri perut disertai dengan perut kembung
- mual ada 1 kali dirumah, muntah tidak ada
- setelah di rawat inap, mual disertai muntah sebanyak 3 kali
- sulit buang angin
- BAB tidak lancar sejak 3 hari ini
- BAK tidak ada keluhan
- demam tidak ada
- batuk pilek tidak ada
- riwayat kontak dengan pasien curiga/terkonfirmasi covid-19 tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu : GERD

- Operasi Sebelumnya : tidak ada

- Tindakan Sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Status Psikososial : tidak dijumpai tanda-tanda deprsi/anxietas/maupun

halusinasi

Status Sosio-ekonomi : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status fungsional : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Riwayat Pemakaian obat : dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Riwayat efek samping Obat : Tidak ada

Riwayat Alergi : Tidak ada

Kebutuhan khusus : Tidak ada

OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik

BB: 72 Kg TB: 165 Cm

tatus Gizi:Lihat Pengkajian gizi

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tanda Vital :

TD: 161/109 mmHg, Nadi: 109 x/mnt,reguler; R: 20 x/mnt; Suhu: oC

Status Generalis/ Lokalis :

Mata : konjuntiva anemis tidak ada, sclera iketrik tidak ada , Edem tidak ada

THT : MT intak, hiperemis tidak ada ,Rhinorea tidak ada . Deformitas tidak
ada

Tonsil T1-T1, faring hiperemis tidak ada

Paru : simetris, retraksi tidak ada ,sonor, vesikuler pada kedua lapang paru
Ronkhi tidak terdengar, wheezing tidak terdengar

Jantung : batas jantung dalam batas normal,murmur tidak terdengar, gallop tidak
terdengar

Abdomen : tidak membuncit, BU normal , Defens Muscle tidak ada Soepel, hepar
lien tdk teraba, NTE tidak ada , NT tidak ada, nyeri tekan epigastrium ada

Genitourinarius : Deformitas tidak ada, nyeri ketok CVA tidak ada

Extremitas : deformitas tidak ada, edema tidak ada, hiperemis tidak

ada,ROM:normal

Kulit : tidak ada kelainan

Sistem Saraf : RC ada, wajah simetris, kaku kuduk tidak ada

Motorik : 5/5 5/5 Sensorik baik

RF: APR +/+ KPR +/+ RP: -/-

Pemeriksaan Penunjang

Lab : terlampir

Radiologi :terlampir
Skala Nyeri : (dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan)

ASSESMENT

Diagnosis Kerja:
- Dyspepsia
- GERD

Prognosis

PLANNING

- Terapi :
Sesuai dengan dr. Saiful, Sp. PD
-IVFD Asering 500 ml / 8 jam
-Pantoprazole inj. 2 x 40 mg iv
-Primperan inj. 3 x 10 mg iv
-Acpulsif tab 3 x 1 po
-Rebamipide tab 3 x 100 mg po
-Inpepsa syr 3 x 15 cc po
-Hepa balance kap 2 x 1 po
-Disflatyl tab 3 x 1 po

- Tindakan : tidak ada

- Penunjang : tidak ada

- Edukasi : ada, sesuai kondisi medis, rencana terapi dan perawatan saat ini

- Rencana Pulang : Bila sudah perbaikan klinis dan sudah ada ijin pulang dari
dokter penanggung jawab