MR.

YURICHO EFRIL

A-EH PKU-MEDIS AWAL IGD

PENGKAJIAN AWAL MEDIS IGD

PRN 00266820
Born 11-Jan-1982 (38Y 8M)
Gender MALE
Marital MENIKAH
Race -
Religion -
Nationality INDONESIA
Contact 0761

Jam Pemeriksaan:13.30 WIB

SUBYEKTIF
Keluhan Utama : demam dan batuk kering sejak satu minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

- pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu
- demam terus menerus dan sudak diberikan paracetamol dan ampiciilin tetapi tidak
turun
- batuk ada,batuk kering dan panjang
- nyeri tenggorokan ada
- nafsu makan menurun
- nyeri kepala tidak ada
- penurunan penciuman ada
- sesak nafas ada
- riwayat perjalanan jauh tidak ada
- riwayat kontak dengan pasien covid-19 ada

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

- Operasi Sebelumnya : tidak ada

- Riwayat Pembedahan : tidak ada

Riwayat Pemakaian obat :tidak ada

Riwayat Efek Samping Obat:tidak ada

Riwayat Alergi :tidak ada

Status Psikososial : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Sosio-ekonomi: Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Fungsional : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Kebutuhan Khusus : Tidak ada

OBYEKTIF
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR: 20 x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi:106 x/menit, simetris, kuat, TD:116/58 mmHg,
SpO2: 100 %, T: 37,7 0C
D: GCS E4 M6 V5, pupil: isokor 3 mm/3 mm, Refl Cahaya baik, lateralisasi tidak ada
E: BB: kg, TB: cm Status Gizi: Lihat pengkajian Gizi

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thx : Cor : S1S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo : Vesikuler normal, Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abd :datar, hepar/lien tidak teraba, bising usus normal
Extr :Akral hangat, CRT < 2 detik, Oedema tidak ada
Genitalia Externa : tidak di periksa
RT :tak dilakukan

Skala Nyeri : ( Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan)

HASIL TRIAGE
ATS 4

DAFTAR MASALAH
1. suspek covid19
2.
3.

RENCANA TERAPI
1. inj paracetamol 1 gr iv
2.
3.

OBAT PULANG
1.
2.
3.

RENCANA DIAGNOSTIK
1. PCR
2.
3.

RENCANA MONITORING
1. Tanda-tanda vital
2.
3.

KONSULTASI
tidak ada

DISPOSISI