PENGKAJIAN AWAL MEDIS IGD

Tn. Zetta Gultom-00609371

Jam Pemeriksaan: 08.45 WIB

SUBYEKTIF
Keluhan Utama : keluar darah dari hidung tadi pagi

Riwayat Penyakit Sekarang :

- keluar darah dari hidung sejak kemarin sore
- memberat ketika pagi tadi
- keluar darah dirasakan setelah meminum obat pengencer darah
- tidak ada darah yang dirasa tertelan atau mengalir ke tenggorokan
- tidak ada batuk pilek
- tidak ada demam
- tidak ada mual dan muntah
- tidak ada riwayat kontak dengan covid 19
- tidak ada riwayat berpergian jauh sejak 1 bulan lalu

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi

- Operasi Sebelumnya :tidak ada
- Tindakan Sebelumnya :tidak ada

Riwayat Pembedahan:tidak ada

Riwayat Pemakaian obat : antihipertensi, anti koagulasi

Riwayat Efek Samping Obat: keluar darah dari hidung

Riwayat Alergi:tidak ada

Status Psikososial : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Sosio-ekonomi: Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Fungsional : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Kebutuhan Khusus : Tidak ada

OBYEKTIF
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR:20 x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi: x/menit, simetris, kuat, TD:153 /75 mmHg, SpO2: 100 %,
T:37.1 0C
D: GCS E4 M6 V5, pupil: isokor 3 mm/3 mm, Refl Cahaya baik, lateralisasi tidak ada
E: BB: 67kg, TB:170 cm Status Gizi: Lihat pengkajian Gizi

Kepala: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thx: Cor : S1S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Vesikuler normal, Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abd: Datar, lembut, Hepar/Lien tak teraba, bising usus normal
Extr: Akral hangat, CRT < 2 detik, Oedema tidak ada
Genitalia Externa :tak diperiksa
RT:tak dilakukan

Skala Nyeri : ( Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan)

HASIL TRIAGE
ATS 3

DAFTAR MASALAH
1. Epistaksis anterior e.c hipertensi grade 2
2.
3.

RENCANA TERAPI
1. Inj asam tranexamat 500mg
2. Inj Pantoprazole 40mg
3.

RENCANA DIAGNOSTIK
1.
2.
3.

RENCANA MONITORING
1. Tanda-tanda vital
2.
3.

KONSULTASI

DISPOSISI
Rawat Inap / Rawat Jalan
INDIKASI RAWAT INAP :
DPJP:

INSTRUKSI FOLLOW UP
Advice Dr. via telepon jam WIB :
Kontrol bila ada keluhan

KONDISI KELUAR UGD:

Keadaan Umum: baik/keluhan berkurang/stabil
A:
B:
C:
D:

Jam Keluar UGD: WIB