PENGKAJIAN AWAL MEDIS IGD

Tn Dian pranata

Jam Pemeriksaan: 13.25 WIB

SUBYEKTIF
Keluhan Utama : Tangan sebelah kiri terkena bor sejak 1 jam sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang :

- awalnya pasien sedang mengebor,lalu terkena tangan dan tangan ke putar
- bagian punggung tangan bengkak,jari telunjuk dan jari tengan terasa ada bunyi klek tapi masih bisa
di gerakan,tidak ada rasa kesemutan,sensasi raba masih terasa
- kaki tidak dapat digerakkan, namun jari jari kaki masih dapat digerakkan
- tidak ada baal
- tidak terdapat perdarahan aktif atau luka
- tidak ada mual dan muntah
- tidak ada demam, batuk ataupun pilek
- tidak ada kontak dengan pasien covid 19
- tidak ada riwayat berpergian jauh keluar kota

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Operasi Sebelumnya :tidak ada
- Tindakan Sebelumnya :tidak ada

Riwayat Pembedahan:tidak ada

Riwayat Pemakaian obat : tidak ada

Riwayat Efek Samping Obat:tidak ada

Riwayat Alergi:tidak ada

Status Psikososial : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Sosio-ekonomi: Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Fungsional : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Kebutuhan Khusus : Tidak ada

OBYEKTIF
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR: 18 x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi: x/menit, simetris, kuat, TD: 160 /92 mmHg, SpO2: 100 %, T:
360C
D: GCS E4 M6 V5, pupil: isokor 3 mm/3 mm, Refl Cahaya baik, lateralisasi tidak ada
E: BB:55 kg, TB:150 cm Status Gizi: Lihat pengkajian Gizi

Kepala: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thx: Cor : S1S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Vesikuler normal, Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abd: Datar, lembut, Hepar/Lien tak teraba, bising usus normal
Extr: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema punggung tangan kiri dan terdapat bunyi klek pada jari
telunjuk dan jari tengah
Genitalia Externa :tak diperiksa
RT:tak dilakukan

Skala Nyeri : ( Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan)

HASIL TRIAGE
ATS 4

DAFTAR MASALAH
1. fraktur
2.
3.
RENCANA TERAPI
1. GIPS
2. Obat pulang
3.

RENCANA DIAGNOSTIK
1.
2.
3.

RENCANA MONITORING
1. Tanda-tanda vital
2.
3.

KONSULTASI
Sp.OT

DISPOSISI
Rawat Jalan
INDIKASI RAWAT INAP :
DPJP:

INSTRUKSI FOLLOW UP
Advice dr. Jacky Sp.OT via telepon jam 12.00 WIB : rawat jalan
Kontrol 1 bulan kembali

KONDISI KELUAR UGD:

Keadaan Umum: stabil
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR: 18 x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi: x/menit, simetris, kuat, TD: 160 /92 mmHg, SpO2: 100 %, T:
360C
D: GCS E4 M6 V5, pupil: isokor 3 mm/3 mm, Refl Cahaya baik, lateralisasi tidak ada

Jam Keluar UGD: WIB

Jam Pemeriksaan: 11.05 WIB

SUBYEKTIF
Keluhan Utama : kaki kiri tertimpa kayu pukul 01.30 malam

Riwayat Penyakit Sekarang :

- awalnya pasien sedang mengawasi pekerjaan dipinggir jalan, lalu ada truck membawa kayu jatuh
mengenai kaki kiri pasien
- kelingking kaki kanan pasien juga tertimpa kayu
- kaki tidak dapat digerakkan, namun jari jari kaki masih dapat digerakkan
- sensasi raba masih terasa, tidak ada baal
- nyeri dirasakan pasien
- terdapat bengkak pada kaki kiri dan kelingking kaki kanan
- tidak ada mual dan muntah
- tidak ada demam, batuk ataupun pilek
- tidak ada kontak dengan pasien covid 19
- tidak ada riwayat berpergian jauh keluar kota

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Operasi Sebelumnya :tidak ada
- Tindakan Sebelumnya :tidak ada

Riwayat Pembedahan:tidak ada

Riwayat Pemakaian obat : tidak ada

Riwayat Efek Samping Obat:tidak ada

Riwayat Alergi:tidak ada

Status Psikososial : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Sosio-ekonomi: Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Status Fungsional : Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan

Kebutuhan Khusus : Tidak ada

OBYEKTIF
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR: 18 x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi: x/menit, simetris, kuat, TD: 160 /92 mmHg, SpO2: 100 %, T:
360C
D: GCS E4 M6 V5, pupil: isokor 3 mm/3 mm, Refl Cahaya baik, lateralisasi tidak ada
E: BB:55 kg, TB:150 cm Status Gizi: Lihat pengkajian Gizi

Kepala: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thx: Cor : S1S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Vesikuler normal, Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abd: Datar, lembut, Hepar/Lien tak teraba, bising usus normal
Extr: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema betis kaki kiri, edema kelingking kaki kanan, terdapat bidai
kaki kanan
Genitalia Externa :tak diperiksa
RT:tak dilakukan

Skala Nyeri : ( Dikaji oleh perawat,Lihat Pengkajian Keperawatan)

HASIL TRIAGE
ATS 3

DAFTAR MASALAH
1. frakture
2.
3.
RENCANA TERAPI
1.
2.
3.

RENCANA DIAGNOSTIK
1.
2.
3.

RENCANA MONITORING
1. Tanda-tanda vital
2.
3.

KONSULTASI
Sp.OT

DISPOSISI
Rawat Jalan
INDIKASI RAWAT INAP :
DPJP:

INSTRUKSI FOLLOW UP
KONDISI KELUAR UGD:
Keadaan Umum: stabil
A: paten
B: spontan, adekuat, simetris, RR: 18 x/menit
C: perfusi Hangat, Kering, Merah, Nadi: x/menit, simetris, kuat, TD: 160 /92 mmHg, SpO2: 100 %, T:
360C
D: GCS E4 M6 V5, pupil: isokor 3 mm/3 mm, Refl Cahaya baik, lateralisasi tidak ada

Jam Keluar UGD: WIB