NO

1
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A

JUMLAH
II PELAYANAN KEDOKTERAN
A

C
 D

III
F

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A

C
IV

PENGEMBANGAN PROFESI
A
 B

PENUNJANG TUGAS DOKTER

A

Lampiran
1
2
 Kegiatan harian, bulanan dan semesteran dan tahunan

Catatan Tim Penilai

 ANGKA
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA
2 3
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. S-1 Kedokteran

Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kedokteran

dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

JUMLAH 0.000
PELAYANAN KEDOKTERAN
Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan Tingkat Pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama
3. Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana
4. Melakuan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Spesialistik Tingkat Sederhana
6. Melakukan tindakan spesialistik Tingkat Sedang
7. Melakukan tindakan darurat Medik/P3K Tingkat Sederhana
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
9. Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
10. Melakukan pemulihan mental Kompleks tingkat I
11. Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sederhana
12. Melakukan pemulihan fisik Kompleks tingkat I
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
13. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
14. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
15. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
16. Melakukan pelayanan KB
17. Melakukan pelayanan Imunisasi
18. Melakukan pelayanan Gizi
19. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit mengumpulkan data
 20. Melakukan penyuluhan medik
Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
21. Membuat catatan medik pasien rawat inap
22. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat
23. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
24. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
25. Menguji kesehatan individu
26. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
27. Melakukan Visum et repartum tingkat sederhana
28. Melakukan visum et repartum Kompleks tingkat I
29. Menjadi saksi ahli
30. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
31. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
32. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
33. Melakukan tugas pada daerah konflik/Rawan/Daerah Penyakit Menular
34. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Pemibnaan Peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
35. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Pelaksanaan Kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
36. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
37. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga)
Pelaksnaan Tugas Lapangan Dibidang Kesehatan
38. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
39. Supervisi bidang kesehatan
Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu
40. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah dibidang kesehatan
41. Penelitian, Pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
42. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
43. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
44. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
 a. Dalam Bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
45. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
46. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau usulan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
Penerjemah/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan
47. Penerjemahan/menyadur dalm bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuyk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
48. Penerjemahkan/me nnyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar / Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
49. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
Peran Serta Dalam Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan
50. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas moderator/narasumber
c. Peserta
51. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter.
52. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai :
a. Pngurus
b. Anggota
Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
53. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya
54. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana, Diploma IV

Peroleh Piagam Kehormatan

55. Memperoleh penghargaan tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 19 ( sepuluh ) tahun
56. Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Kegiatan harian, bulanan dan semesteran dan tahunan

Catatan Tim Penilai

 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8

0.000
Ladang Rimba, 31 Desember 2020
Pejabat Pengusul

SURYANI
NIP. 19740801 200012 2 002

Tapaktuan,
Tim Penilai
 dr. SAFRIZAL, M.KES
NIP.19650214 200003 1 003
 INDEKS PRESTAS
JABATAN FUNGSION
SEMESTER : I (SA
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA
2. NIP
3. PANGKAT/GOLONGAN

NO

1
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A
B
C
II PELAYANAN KESEHATAN
A

E
 F

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A
 B

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A

F
 INDEKS PRESTASI KERJA B
JABATAN FUNGSIONAL DOKT
SEMESTER : I (SATU) TAH
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA
2. NIP
3. PANGKAT/GOLONGAN

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

2
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
Pendidikan & Pelatihan Fungsional Dokter Pertama dan memperoleh STTPL
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III dan memperoleh STTPL
PELAYANAN KESEHATAN
Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan Tingkat Pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama
3. Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana
4. Melakuan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Spesialistik Tingkat Sederhana
6. Melakukan tindakan spesialistik Tingkat Sedang
7. Melakukan tindakan darurat Medik/P3K Tingkat Sederhana
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
9. Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
10. Melakukan pemulihan mental Kompleks tingkat I
11. Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sederhana
12. Melakukan pemulihan fisik Kompleks tingkat I
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
13. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
14. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
15. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
16. Melakukan pelayanan KB
17. Melakukan pelayanan Imunisasi
18. Melakukan pelayanan Gizi
19. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit mengumpulkan data
20. Melakukan penyuluhan medik
Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
21. Membuat catatan medik pasien rawat inap
22. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk Masyarakat
 23. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
24. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
25. Menguji kesehatan individu
26. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
27. Melakukan Visum et repartum tingkat sederhana
28. Melakukan visum et repartum Kompleks tingkat I
29. Menjadi saksi ahli
30. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
31. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
32. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
33. Melakukan tugas pada daerah konflik/Rawan/Daerah Penyakit Menular
34. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Pemibnaan Peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
35. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Pelaksanaan Kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
36. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
37. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga)
Pelaksnaan Tugas Lapangan Dibidang Kesehatan
38. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
39. Supervisi bidang kesehatan
Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu
40. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah dibidang kesehatan
41. Penelitian, Pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
42. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
43. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
44. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam Bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
45. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
46. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau usulan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
 Penerjemah/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan
47. Penerjemahan/menyadur dalm bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuyk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
48. Penerjemahkan/me nnyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
Pengajar / Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
49. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai
Peran Serta Dalam Seminar/Lokakarya Dalam Bidang Kesehatan
50. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas moderator/narasumber
c. Peserta
51. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter.
52. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai :
a. Pngurus
b. Anggota
Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
53. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya
54. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Dokter
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana, Diploma IV
Peroleh Piagam Kehormatan
55. Memperoleh penghargaan tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 19 ( sepuluh ) tahun
56. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ladang Rimba
 SURYANI
Penata Tk I - III /d
NIP: 197408012000122002
KS PRESTASI KERJA BULANAN
FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
ESTER : I (SATU) TAHUN 2019

: dr. mirza syahputra 4. JABATAN : Dokter ahli Pertama

: 198709062019031004 5. UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA
: Penata Muda Tk I - III / b 6. INDUK ORGANISASI : DINKES KAB.ACEH SELATAN

SEMESTER I (SATU) TAHUN 2015 JUMLAH ANGKA JML.ANGKA

JAN PEB MAR APR MEI JUN KEGIATAN KREDIT KREDIT
3 4 5 6 7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 1 150 150
0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 6 0

0 0 0 0 0 0 1100 0.016 1.76

0 0 0.03 0
0 200 0.05 1
0.1 0
0.05 0
0.3 0
140 0.04 0.56
240 0.02 0.48

0.014 0
0.05 0
0.02 0
0.05 0

220 0.008 0.176

171 0.008 0.1368
138 0.008 0.1104
0.008 0
0.006 0
0.009 0
0.05 0
0.2 0

300 0.02 0.6

790 0.01 0.79
 0.02 0
0.02 0
0.02 0
0.03 0
0.03 0
0.05 0
0.005 0
0.02 0
0.03 0

98 0.006 0.588
0.08 0
0.08 0
2 0
4 0

0.02 0

0.5 0
0.25 0

0.25 0
0.025 0

0.5 0
0.25 0

12.5 0
6 0

8 0
4 0

8 0
4 0

7.5 0
3.5 0
2 0
2.5 0
 7 0
3.5 0

3 0
1.5 0

0.03 0

3 0
2 0
1 0

1.5 0
1 0

1 0
1 0.75 0.75

1 0
0.75 0

15 0
10 0
5 0

3 0
2 0
1 0
15 0
0 0 0 0 0 0 3399 156.9512

Ladang Rimba
Dokter ahli Pertama,

dr. MIRZA SYAHPUTRA

 Penata Muda Tk I - III/b
NIP: 198709062019031004
 RIMBA
N

SATUAN
HASIL
12

ijazah
sertifikat
sertifikat

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Laporan
Laporan

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap kali
Tiap Jenazah
Tiap Kasus

Tiap kali
Tiap 8 jam
Tiap 8 jam
Tiap kali
Tiap tahun

Tiap 10 pasien

Tiap Kali
Tiap Kali

Tiap Kali
Tiap Kali

Tiap Kali
Tiap Kali

Buku
Naskah

Buku
Naskah

Buku
Naskah

Buku
Naskah
Karya
Nakah
Buku
Naskah

Buku
Naskah

2 Jam pelajaran

Kali
Kali
Kali

Kali
Kali

Tahun
Tahun

Tahun
Tahun

ijazah/gelar
ijazah/gelar
ijazah/gelar

Penghargaan
Penghargaan
Penghargaan
Gelar
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI PERTAMA

MASA PENILAIAN TANGGAL 01 JANUARI 2020 S/D 31 DESEMBER 2020

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : dr. MIRZA SYAHPUTRA
2 NIP : 198709062019031004
3 Nomor Seri Karpeg : A 13022912
4 Tempat dan Tanggal Lahir : LHOKSEUMAWE, 06 SEPTEMBER 1987
5 Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S-1 KEDOKTERAN UMUM
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENATA MUDA TK. I (III/b)
8 Jabatan Dokter : DOKTER UMUM
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Dokter - 150.000 150.000 - - -
2. Doktor - - - - - -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - -
3. Lamanya antara 481 - 640 jam - 6.000 6.000 - - -
4. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - -
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - - - - - -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam - 1.000 1.000 - - -
JUMLAH 157.000 157.000
2 PELAYANAN KESEHATAN - - -
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama - 1.760 1.760 - - -
b. Konsul pertama - - - - - -
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama - - - - - -
b. Konsul pertama - - - - - -
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan - - - - - -
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum - - - - - -
a. Tingkat sederhana - 1.000 1.000 - - -
b. Tingkat sedang - - - - - -
c. Kompleks tingkat I - - - - - -
d. Kompleks tingkat II - - - - - -
e. Kompleks tingkat III - - - - - -
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana - - - - - -
b. Tingkat sedang - - - - - -
c. Kompleks tingkat I - - - - - -
d. Kompleks tingkat II - - - - - -
e. Kompleks tingkat III - - - - - -
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan - - - - - -
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K - - - - - -
a. Tingkat sederhana - 0.560 0.560 - - -
b. Tingkat sedang - - - - - -
c. Kompleks tingkat I - - - - - -
d. Kompleks tingkat II - - - - - -
 8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap - 0.480 0.480 - - -
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana - - - - - -
b. Tingkat sedang - - - - - -
c. Kompleks tingkat I - - - - - -
d. Kompleks tingkat II - - - - - -
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana - - - - - -
b. Tingkat sedang - - - - - -
c. Kompleks tingkat I - - - - - -
d. Kompleks tingkat II - - - - - -
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu - 0.176 0.176 - - -
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita - 0.136 0.136 - - -
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak - 0.110 0.110 - - -
4. Melakukan pelayanan KB - - - - - -
5. Melakukan pelayanan imunisasi - - - - - -
6. Melakukan pelayanan gizi - - - - - -
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data - - - - - -
b. Mengolah data - - - - - -
c. Menganalisis data - - - - - -
8. Melakukan penyuluhan medik - - - - - -
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat
inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap - 0.600 0.600 - - -
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan - 0.790 0.790 - - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar - - - - - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam - - - - - -
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu - - - - - -
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan - - - - - -
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana - - - - - -
b. Tingkat sedang - - - - - -
c. Kompleks tingkat I - - - - - -
d. Kompleks tingkat II - - - - - -
5. Menjadi saksi ahli - - - - - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan - - - - - -
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium - - - - - -
b. Dengan pemeriksaan laboratorium - - - - - -
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on call - 0.588 0.588 - - -
b. Di tempat/RS - - - - - -
c. Sepi pasien - - - - - -
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit - -
- - - -
menular - -
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan - - - - - -
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian - -
di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan - - - - - -
1. Sederhana - - - - - -
2. Sedang - - - - - -
3. Kompleks - - - - - -
4. Kompleks tingkat I - - - - - -
JUMLAH 6.200 6.200
3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
- - - - - -
wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
- - - - - -
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan - - - - - -
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai ketua - - - - - -
2. Sebagai anggota - - - - - -
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
- - - - - -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah - - - - - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
- - - - - -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah - - - - - -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
- - - - - -
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
- - - - - -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
- - - - - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - -
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
- - - - - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
- - - - - -
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kesehatan -
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
- - - - - -
teknis di bidang kesehatan
B. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan - - - - - -
JUMLAH
II UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - - - - - -
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran - - - - - -
 b. Pembahas/moderator/narasumber - - - - - -
c. Peserta - - - - - -
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua - - - - - -
b. Anggota - - - - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1. Pengurus - - - - - -
2. Anggota - 0.750 0.750 - - -
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional dokter, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua - - - - - -
2. Anggota - - - - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Doktor - - - - - -
b. Pasca sarjana - - - - - -
c. Sarjana/Diploma IV - - - - - -
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (Tiga puluh) tahun - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - - -
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis - - - - - -
JUMLAH 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 163.950 163.950 - - -

Ladang Rimba, 4 Januari 2021

Plt. Kepala UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA
###

SURYANI
NIP. 19740801 200012 2 002

Catatan Tim Penilai :

Tim Penilai

dr. SYAFRIZAL, M.KES

NIP.19650214 200003 1 003

Catatan Pejabat Penilai :

Tanggal, 28 Januari 2021

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

Hj. Aja Zainab, SKM

NIP.19640131 198603 2 004
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI PERTAMA
JANUARI S/D DESEMBER 2020

a NAMA : dr MIRZA SYAHPUTRA

b NIP : 198709062019031004
c PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA TK.I (III/b)
d JABATAN : DOKTER AHLI PERTAMA
e UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KAB. ACEH SELATAN
f UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA
g TAHUN : 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JML
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL Jml ANGKA
JAN PEBR MART APRL MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOP DES KREDIT
( SETIAP)

I PELAYANAN KESEHATAN
1. Melakukan penyembuhan penyakit

a. Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan Tingkat Pertama tiap 10 pasien 100 99 100 90 89 100 90 85 88 86 89 84 1100

b Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana tiap 10 pasien 10 20 15 23 20 15 20 20 10 15 14 18 200

c. Melakukan tindakan darurat Medik/P3K Tingkat Sederhana tiap 10 pasien 10 22 14 13 10 8 8 18 9 10 8 10 140

d Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 20 22 12 15 10 18 20 10 20 32 30 31 240

e Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 20 10 14 10 20 15 20 22 20 21 28 20 220

f Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 10 11 14 15 10 15 21 10 10 15 16 24 171

g Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 10 8 10 8 10 12 11 20 11 10 14 14 138

h membuat catatan medik pasien rawat inap tiap 10 pasien 29 20 24 24 10 30 30 36 14 25 30 28 300

i membuat catatan medik pasien rawat jalan tiap 10 pasien 50 93 87 40 30 50 70 120 100 50 30 70 790

j Melakukan tugas jaga On Call tiap kali 10 4 5 7 10 10 8 5 10 9 12 8 98

Mengetahui: LADANG RIMBA, 31 Desember 2020

Kepala UPTD PUSKESMAS LADANG RIMBA Pegawai yang bersangkutan

SURYANI dr. MIRZA SYAHPUTRA

NIP 197408012000122002 NIP 198709062019031004