BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau demam berdarah dengue
(DBD) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue
dimana infeksi virus dengue merupakan suatu penyakit demam akut yang
disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4
jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4, melalui perantara
nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Keempat serotipe dengue
terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe dominan dan banyak
berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe DEN-2 (IDAI, 2010).
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi
yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis
hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga
tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam
berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. (Sudoyo, 2006).
Demam berdarah dengue merupakan salah penyakit menular yang
disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti,
yang ditandai dengan demam mendadak selama 2-7 hari tanpa penyebab yang
jelas disertai dengan lemah/lesu, gelisah, nyeri ulu hati disertai tanda
perdarahan di kulit berupa bintik merah, lebam (echymosis) atau ruam
(purpura). Kadang-kadang disertai dengan mimisan, berak darah, muntah
darah, kesadaran menurun atau renjatan (syok) (Panjaitan, 2015).

B. Epidemiologi
Demam Dengue (DD) endemik pertama dilaporkan di Batavia/Jakarta
oleh David Bylon pada tahun 1770, sedangkan demam berdarah dengue

18
 19

(DBD) pertama kali diketahui di Surabaya dan Jakarta pada tahun 1968,
sementara konfirmasi virologi mulai diperoleh pada tahun 1970 (Lardo,
2013).
Angka kejadian DBD/DD terbanyak pada umur 5–10 tahun, 52 anak
(42,4%). Berdasarkan distribusi jenis kelamin, laki-laki lebih banyak 66
(54,6%) dibandingkan dengan perempuan 57 (45,4%). Sebagian besar kasus
mempunyai status gizi baik 82 (66,6%). Berdasarkan diagnosis kasus DBD
derajat 1 dan 2 lebih banyak dibandingkan DD dan SSD yaitu 59 (47,%)
anak. Sebagian besar SSD adalah infeksi sekunder 37(86%), sedangkan DD
sebagian infeksi primer 20 (95,3%) (Hartoyo, 2008).
Pada saat ini DBD di banyak negara di kawasan Asia Tenggara
merupakan penyebab utama perawatan anak di rumah sakit. Saat ini, jumlah
kasus masih tetap tinggi, rerata 10-25 kasus per 100.000 penduduk, namun
angka kematian telah menurun bermakna menjadi < 2%. Umur yang
terbanyak yang terkena infeksi virus dengue adalah kelompok umur 4–10
tahun, walaupun makin banyak kelompok umur lebih tua (Subaiki, 2013).
Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus
DBD sangat kompleks, yaitu pertumbuhan penduduk yang tinggi, urbanisasi
yang tidak terencana dan tidak terkendali, tidak adanya kontrol vektor
nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan peningkatan sarana transportasi.
Nyamuk Aedes aegypti merupakan vektor dari penyakit DBD (Subaiki,
2013).

C. Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus
dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, family Flaviviridae.
Ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti yang mengandung virus
dengue dalam tubuhnya. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm
terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106
(Guerdan, 2010).
Berdasarkan sifat antigen dikenal ada empat serotipe virus dengue,
 20

yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat

menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat serotipe
ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak
(Candra, 2010; Halstead, 2016).
Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur
hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan
terhadap serotipe yang lain. Di samping itu, urutan infeksi serotipe merupakan
suatu faktor risiko karena lebih dari 20% urutan infeksi virus DEN-1 yang
disusul DEN-2 mengakibatkan renjatan, sedangkan faktor risiko terjadinya
renjatan untuk urutan virus DEN-3 yang diikuti oleh DEN-2 adalah 2%
(Frans, 2010).
Virus-virus dengue ditularkan oleh nyamuk-nyamuk dari famili
Stegomya, yaitu Aedes aegypti, Aedes albopticus, Aedes scuttelaris, Aedes
polynesiensis dan Aedes niveus. Di Indonesia Aedes aegypti dan Aedes
albopticus merupakan vektor utama. Keempat virus telah ditemukan dari
Aedes aegypti yang terinfeksi. Spesies ini dapat berperan sebagai tempat
penyimpanan dan replikasi virus (Frans, 2010).

D. Klasifikasi
Menurut WHO (2011) dalam, klasifikasi infeksi virus dengue adalah
sebagai berikut.
 21

Gambar 3.1: Klasifikasi Infeksi Virus Dengue

Sumber: World Health Organization-South East Asia Regional Office. 2011.
Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue
and Dengue Hemorrhagic Fever. India: 1-67.

E. Patogenesis dan Patofisiologi

Menurut IDAI (2014), patogenesis infeksi virus dengue berhubungan
dengan:

1. Faktor virus, yaitu serotipe, jumlah, virulensi

2. Faktor pejamu, genetik, usia, status gizi, penyakit komorbid dan interaksi
antara virus dengan pejamu
3. Faktor lingkungan, musim, curah hujan, suhu udara, kepadatan penduduk,
mobilitas penduduk, dan kesehatan lingkungan.

Menurut IDAI (2014), peran sistem imun dalam infeksi virus dengue
adalah sebagai berikut.
 Infeksi pertama kali (primer) menimbulkan kekebalan seumur hidup untuk
serotipe penyebab.
 22

 Infeksi sekunder dengan serotipe virus yang berbeda (secondary

heterologous infection) pada umumnya memberikan manifestasi klinis
yang lebih berat dibandingkan dengan infeksi primer.
 Bayi yang lahir dari ibu yang memiliki antibodi dapat menunjukkan
manifestasi klinis berat walaupun pada infeksi primer.
 Perembesan plasma sebagai tanda karakteristik untuk DBD terjadi pada
saat jumlah virus dalam darah menurun.
 Perembesan plasma terjadi dalam waktu singkat (24-48 jam) dan pada
pemeriksaan patologi tidak ditemukan kerusakan dari sel endotel
pembuluh darah.

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih

diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa
mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah
dengue dan sindroma syok dengue (dengue shock syndrome). Virus dengue
masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali
mungkin memberi gejala demam dengue. Reaksi tubuh merupakan reaksi
yang biasa terlihat pada infeksi virus. Reaksi yang amat berbeda tampak, bila
seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus yang berlainan.
Berdasarkan hal ini Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis yang
disebut secondary heterologous infection atau sequential infection hypothesis.
Hipotesis ini telah diakui oleh sebagian besar para ahli saat ini (Suhendro
dkk, 2006; Siregar, 2010).
Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang
biak di dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuti dengan viremia
yang berlangsung 5-7 hari. Respon imun humoral atau seluler muncul akibat
dari infeksi virus ini. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan
IgM. Pada infeksi virus dengue primer, antibodi mulai terbentuk dan pada
infeksi sekunder, kadar antibodi yang ada telah meningkat (Duwi, 2013).
 23

Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar

demam pada hari ke 5, meningkat pada minggu pertama sampai minggu
ketiga dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer antibodi IgG
meningkat pada demam hari ke-14 sedangkan pada infeksi sekunder antibodi
IgG meningkat pada hari kedua. Diagnosis dini pada infeksi primer hanya
dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari kelima,
sedangkan pada infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya
peningkatan antibodi IgG dan IgM yang cepat (Duwi, 2013).
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah
respon imun humoral. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang
berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen
dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue
berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag.
Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE). Limfosit T,
baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun
seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T-helper yaitu TH1 akan
memproduksi interferon gamma, interleukin-2 (IL-2) dan limfokin,
sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. Monosit dan
makrofag berperan dalam fagositosis virus. Namun, proses fagositosis ini
menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag
(Siregar, 2010).
Menurut Soegijanto (2006), antibodi terhadap virus dengue dapat dibagi
menjadi dua, yaitu:
1. Antibodi netralisasi (neutralizing antibodies), bersifat serotipe spesifik
yang dapat mencegah infeksi virus yang sama berikutnya.
2. Antibodi non-netralisasi, yang dapat meningkatkan beratnya infeksi
berikutnya dengan serotipe yang berlainan, yang berperan dalam
patogenesis DBD dan syok.
Pada infeksi primer, terjadi antibodi yang memiliki aktivitas netralisasi
yang mengenali protein E dan antibodi mononukleal terhadap NS1, Pre-M,
dan NS3 dari virus penyebab infeksi sehingga mengakibatkan lisis sel yang
 24

telah terinfeksi virus tersebut melalui netralisasi atau aktivasi komplemen.

Akhirnya virus dilenyapkan dan penderita mengalami penyembuhan,
selanjutnya terjadilah kekebalan seumur hidup terhadap serotipe virus yang
sama tersebut (Soegijanto, 2006).
Pada awal stadium akut infeksi dengue sekunder, ada aktivasi cepat
sistem komplemen. Selama syok kadar Clq, C3, C4, C5-C8 darah, dan
proaktivator C3 mengalami depresi, dan kecepatan katabolik C3 naik.
Koagulasi darah dan sistem fibrinolitik diaktifkan, dan kadar faktor XII
(faktor Hageman) depresi. Tidak ada mediator spesifik permeabilitas vaskuler
pada demam berdarah dengue yang telah diidentifikasi. Koagulasi intra
vaskuler tersebar ringan, cedera hati dan trombositopenia dapat menimbulkan
perdarahan secara sinergis. Cedera kapiler memungkinkan cairan, elektrolit,
protein, dan pada beberapa keadaan, sel darah merah bocor kedalam ruang
ekstravaskuler. Penyebaran internal kembali cairan ini, bersama dengan
defisit yang disebabkan oleh puasa, kehausan, dan muntah, menimbulkan
hemokonsentrasi, hipovolemia, kerja jantung bertambah, hipoksia jaringan,
asidosis metabolik dan hiponatremia (Halstead, 2016).

Virus tersebut akan masuk ke dalam pembuluh darah (viremia) yang

selanjutnya akan melekat pada bagian tubuh. Virus yang melekat pada
permukaan trombosit akan mengakibatkan terjadinya kompleks imun pada
permukaan trombosit hingga trombosit menjadi rusak. Hal ini akan
mengakibatkan trombositopenia atau jumlah trombosit berkurang yang
berujung pada perdarahan. Selain itu kerusakan trombosit juga menyebabkan
kerja hati dan limfa berlebih untuk menghancurkan trombosit yang rusak
tersebut. Hal ini mengakibatkan hepatomegali dan splenomegali yang dapat
menimbulkan nyeri (Siregar, 2010).
Virus dapat pula menempel pada saluran cerna yang dapat
menyebabkan asam lambung meningkat. Peningkatan asam lambung tersebut
mengakibatkan dinding lambung teriritasi yang lama kelamaan dapat
mengakibatkan perdarahan pada gastrointestinal yang menimbulkan melena
 25

dan nyeri epigastrium. Selain itu, peningkatan asam lambung dapat

mengakibatkan mual dan muntah sehingga kebutuhan nutrisinya berkurang
(Siregar, 2010).
Viremia dapat mengakibatkan terjadinya metabolisme sel meningkat
sehingga produksi ATP meningkat dan terjadi hipertermi. Tubuh menganggap
virus yang masuk sebagai antigen sehingga tubuh mengaktifkan sistem
imunologik untuk mengeluarkan antibodi. Setelah antibodi terbentuk, maka
tubuh akan mengaktifkan sistem kompartemen sehingga terjadi peningkatan
permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga cairan dari intravaskuler
akan berpindah ke ekstravaskuler. Kelanjutan akhir pada anak yang
mengalami perdarahan, melena dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke
ekstravaskuler adalah kekurangan volume cairan (Siregar, 2010).
 26

Gambar 3.2: Infeksi Virus Dengue

Sumber: Duwi, S. 2013. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian
Dengue Syok Syndrome (DSS) pada Anak dengan Demam Berdarah
Dengue (DBD). Artikel. Fakultas Kesehatan Universitas Dian
Nuswantoro. Semarang.
F. Manifestasi Klinis DBD
 27

Manifestasi klinis infeksi virus dengue sangat luas dapat bersifat

asimtomatik/tak bergejala, demam yang tidak khas/sulit dibedakan dengan
infeksi virus lain (sindrom virus/viral syndrome, undifferentiated fever),
demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD), dan expanded dengue
syndrome/organopati (manifestasi klinis yang tidak lazim) (IDAI, 2014).

Gambar 3.3: Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue

Sumber: Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2014. Pedoman
Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue pada
Anak, Edisi 1, Cetakan Pertama. Halaman 13-26, 32-69.

Menurut IDAI (2014), manifestasi klinis demam berdarah dengue

berupa:
- Demam yang tinggi, mendadak, kontinua, kadang bifasik, berlangsung
antara 2-7 hari. Demam dapat mencapai suhu 400C, dan dapat disertai
kejang demam.
- Demam disertai gejala lain yang sering ditemukan pada demam dengue
seperti muka kemerahan (facial flushing), anoreksia, mialgia, dan artralgia.
- Gejala lain dapat berupa nyeri epigastrik, mual, muntah, nyeri di daerah
subkostal kanan atau nyeri abdomen difus, kadang disertai sakit tenggorok.
 28

- Faring dan konjungtiva yang kemerahan (pharyngeal injection and ciliary

injection) dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik.
- Ruam makulopapular atau rubeliformis dapat ditemukan pada fase awal
sakit, namun berlangsung singkat sehingga sering luput dari pengamatan
orang tua. Ruam konvalesens seperti pada demam dengue dapat ditemukan
pada fase penyembuhan.
- Hepatomegali ditemukan sejak fase demam, dengan pembesaran yang
bervariasi antara 2-4 cm bawah arkus kosta. Hepatomegali tidak disertai
dengan ikterus dan tidak berhubungan dengan derajat penyakit, namun
hepatomegali lebih sering ditemukan pada DBD dengan syok (sindrom
syok dengue).

Pada DBD, terjadi kebocoran plasma yang secara klinis berbentuk efusi
pleura, apabila kebocoran plasma lebih berat dapat ditemukan asites (IDAI,
2014).
Pemeriksaan rontgen foto dada posisi lateral dekubitus kanan, efusi
pleura terutama di hemitoraks kanan merupakan temuan yang sering dijumpai
(IDAI, 2014).
Pemeriksaan ultrasonografi dapat dipakai untuk menemukan asites dan
efusi pleura. Penebalan dinding kandung empedu (gall blader wall
thickening) mendahului manifestasi klinis kebocoran plasma lain.
Peningkatan nilai hematokrit (≥ 20% dari data dasar) dan penurunan kadar
protein plasma terutama albumin serum (> 0,5 g/dL dari data dasar)
merupakan tanda indirek kebocoran plasma. Kebocoran plasma berat
menimbulkan berkurangnya volume intravaskular yang akan menyebabkan
syok hipovolemi yang dikenal sebagai sindrom syok dengue (SSD) yang
memperburuk prognosis (IDAI, 2014).
Menurut IDAI (2014), manifestasi klinis DBD terdiri atas tiga fase,
yaitu fase demam, kritis, serta konvalesens.
1. Fase demam
 29

Pada kasus ringan, semua tanda dan gejala sembuh seiring dengan
menghilangnya demam. Penurunan demam terjadi secara lisis, artinya
suhu tubuh menurun segera, tidak secara bertahap. Menghilangnya demam
dapat disertai berkeringat dan perubahan pada laju nadi dan tekanan darah,
hal ini merupakan gangguan ringan sistem sirkulasi akibat kebocoran
plasma yang tidak berat. Pada kasus sedang sampai berat terjadi kebocoran
plasma yang bermakna sehingga akan menimbulkan hipovolemi dan bila
berat menimbulkan syok dengan mortalitas yang tinggi.

2. Fase kritis (fase syok)

Fase kritis terjadi pada saat demam turun (time of fever
defervescence), pada saat ini terjadi puncak kebocoran plasma sehingga
pasien mengalami syok hipovolemi. Kewaspadaan dalam mengantisipasi
kemungkinan terjadinya syok yaitu dengan mengenal tanda dan gejala
yang mendahului syok (warning sign). Warning sign umumnya terjadi
menjelang akhir fase demam, yaitu antara hari sakit ke 3-7. Muntah terus-
menerus dan nyeri perut hebat merupakan petunjuk awal pembesaran
plasma dan bertambah hebat saat pasien masuk ke dalam keadaan syok.
Pasien tampak semakin lesu, tetapi pada umumnya tetap sadar. Gejala
tersebut dapat menetap walaupun sudah terjadi syok. Kelemahan, pusing
atau hipotensi postural dapat terjadi selama syok. Perdarahan mukosa
spontan atau perdarahan di tempat pengambilan darah merupakan
manifestasi perdarahan penting. Hepatomegali dan nyeri perut sering
ditemukan.

3. Fase konvalesens (fase penyembuhan)

apabila pasien dapat melewati fase kritis yang berlangsung sekitar
24-48 jam, terjadi reabsorpsi cairan dari ruang ekstravaskular ke dalam
ruang intravaskular yang berlangsung secara bertahap pada 48-72 jam
berikutnya. Keadaan umum dan nafsu makan membaik, gejala
 30

gastrointestinal mereda, status hemodinamik stabil, dan diuresis menyusul

kemudian.

G. Kriteria Diagnosis DBD

Menurut WHO (2009) dan Halstead (2016), kriteria diagnosis demam
berdarah dengue adalah sebagai berikut.
Klinis

 Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-

menerus selama 2-7 hari.
 Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:
- uji bendung positif
- petekie, ekimosis, purpura
- perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
- hematemesis dan atau melena
 Pembesaran hati
 Syok, ditandai nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan
tekanan nadi (≤ 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan
tangan dingin, kulit lembab, cappilary refill time memanjang (> 2 detik)
dan pasien tampak gelisah.

Laboratorium
 Trombositopenia (100.000 µl atau kurang).
 Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler,
dengan manifestasi sebagai berikut:
- peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai standar
- penurunan hematokrit ≥ 20%, setelah mendapat terapi cairan
- efusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia

Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau
hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis kerja
DBD.
 31

Derajat Penyakit
Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya
manifestasi perdarahan ialah uji bendung.
Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lain.
Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat,
tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau
hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab
dan anak tampak gelisah.
Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan
tekanan darah tidak teratur.

Menurut IDAI (2014), pemeriksaan laboratorium yang membantu

dalam penegakan diagnosis untuk infeksi virus dengue adalah:

 Isolasi virus
Isolasi virus dapat dilakukan dengan metode inokulasi pada nyamuk,
kultur sel nyamuk atau pada sel mamalia (vero cell LLCMK2 dan BHK21).
 Deteksi asam nukleat virus
Genome virus dengue yang terdiri dari asam ribonukleat (ribonucleic
acid/RNA) dapat dideteksi melalui pemeriksaan reverse transcriptase
polymerase chain reaction (RT-PCR).
 Deteksi antigen virus dengue
Deteksi antigen virus dengue yang banyak dilakukan saat ini adalah
pemeriksaan NS-1 antigen virus dengue (NS-1 dengue antigen), yaitu
suatu glikoprotein yang diproduksi oleh semua flavivirus yang penting
bagi kehidupan dan replikasi virus.
 Deteksi respons imun serum
Pemeriksaan respons imun serum berupa Haemaglutination inhibition test
(uji HI), complement fixation test (CFT), neutralization test (uji
neutralisasi), pemeriksaan serologi IgM dan IgG anti dengue.
 32

 Analisis paramater hematologi

Paramater hematologi terutama pemeriksaan hitung leukosit, nilai
hematokrit, dan jumlah trombosit.

Pemeriksaan penunjang
Menurut Karyanti (2014), pemeriksaan penunjang dalam membantu
menegakkan diagnosis demam berdarah dengue adalah sebagai berikut.
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis,
hematokrit, dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1
setelah demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari
sakit ke-5-6. Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis
awal menentukan adanya infeksi dengue, namun tidak dapat
membedakan penyakit DD/DBD.
b. Uji serologi IgM dan IgG anti-dengue
 Antibodi IgM anti-dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit,
mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/
menghilang pada akhir minggu keempat sakit.
 Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada
hari sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun.
Sedangkan pada infeksi sekunder IgG anti-dengue akan terdeteksi
pada hari sakit ke-2.
 Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari
infeksi sekunder. Apabila rasio IgM:IgG > 1,2 menunjukkan infeksi
primer namun apabila rasio IgM:IgG < 1,2 menunjukkan infeksi
sekunder.

2. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas
indikasi:
 33

 Distres pernafasan/ sesak

 Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat
kelainan radiologis terjadi apabila pada perembesan plasma telah
mencapai 20%-40%
 Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk
menilai edema paru karena overload pemberian cairan.
 Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru
terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak
dibandingkan yang kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada
kanan, dan efusi pleura.
 Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai efusi pleura, kelainan
dinding vesika felea, dan dinding buli-buli.

H. Diagnosis Banding

1. Demam chikungunya
Demam chikungunya adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh
infeksi virus chikungunya yang merupakan genus Alphavirus termasuk
dalam family Togaviridae dan merupakan re-emerging diseases yang
sering menyebabkan Kejadian Luar Biasa (KLB) di berbagai daerah di
kawasan Asia termasuk Indonesia. Gejala yang sering ditimbulkan infeksi
virus ini berupa demam mendadak disertai menggigil selama 2-5 hari.
Gejala demam biasanya timbul mendadak secara tiba-tiba dengan derajat
tinggi (> 40ºC). Demam kemudian menurun setelah 2-3 hari dan bisa
kambuh kembali 1 hari berikutnya. Demam juga sentiasa berhubungan
dengan gejala-gejala lainnya seperti sakit kepala, mual dan nyeri abdomen
(Maha dan Subangkit, 2014).
Nyeri sendi (arthralgia) dan nyeri otot (myalgia) bisa muncul pada
penderita chikungunya. Gejala ini dapat bertahan selama beberapa
minggu, bulan bahkan ada yang sampai bertahan beberapa tahun sehingga
dapat menyerupai Rheumatoid Artritis. Nyeri otot dapat terjadi pada
 34

seluruh otot terutama pada otot penyangga berat badan seperti pada otot
bagian leher, daerah bahu dan anggota gerak. Pada kebanyakan penderita,
gejala peradangan sendi biasanya diikuti dengan adanya bercak kemerahan
makulopapuler yang bersifat non-pruritic. Bercak kemerahan ini sering
ditemukan pada bagian tubuh dan anggota gerak tangan dan kaki. Bercak
ini akan menghilang setelah 7-10 hari dan kemudian diikuti dengan
deskuamasi (Maha dan Subangkit, 2014).

2. Campak
Campak adalah penyakit yang disebabkan oleh paramyxovirus, yang
menginfeksi traktus respiratorius atas dan kelenjar limfe regional. Infeksi
campak dibagi menjadi empat fase yaitu inkubasi, prodromal,
eksantematosa dan fase penyembuhan. Masa inkubasi 8-12 hari dari saat
pajanan sampai terjadinya gejala atau 14 hari setelah pajanan sampai
terjadinya ruam. Manifestasi klinis yang terjadi pada fase prodromal
adalah batuk, pilek, konjungtivitis, dan tanda patognomonik bercak koplik
(Rahayu dan Tumbelaka, 2002).
Gejala klasik campak berupa batuk, pilek dan konjungtivitis yang
makin berat, timbul selama viremia sekunder dari fase eksantematosa,
yang sering diikuti dengan demam tinggi (40-40,5˚C). Ruam macular
mulai timbul di kepala (sering kali di bagian bawah garis rambut) dan
menyebar ke sebagian besar tubuh dalam waktu 24 jam dengan arah
distribusi dari kepala ke kaudal. Ruam seringkali berkonfluensi. Ruam
akan menghilang dengan pola yang sama. Saat ruam menghilang terjadi
perubahan warna ruam menjadi kecoklatan dan kemudian mengalami
deskuamasi (Marcdante et al, 2014).

3. Demam skarlet
Demam skarlet adalah penyakit yang di sebabkan oleh Streptococcus
beta hemolyticus grup A. Masa inkubasi 1–7 hari, rata-rata 3 hari. Cara
penularan demam scarlet melalui droplet dari pasien yang terinfeksi atau
 35

karier. Fokus infeksi demam scarlet adalah pada faring dan tonsil, jarang
pada luka operasi atau lesi kulit. Manifestasi klinis diawali timbulnya
gejala prodromal berupa demam panas, nyeri tenggorokan, muntah, nyeri
kepala, malaise dan menggigil. Dalam 12–24 jam timbul ruam yang khas.
Tonsil membesar dan eritem, pada palatum dan uvula terdapat eksudat
putih keabu-abuan (Rahayu dan Tumbelaka, 2002).
Pada lidah didapatkan eritema dan edema sehingga memberikan
gambaran strawberry tongue (tanda patognomonik). Ruam berupa erupsi
punctiform, berwarna merah yang menjadi pucat bila ditekan. Timbul
pertama kali di leher, dada dan daerah fleksor dan menyebar ke seluruh
badan dalam 24 jam. Erupsi tampak jelas dan menonjol di daerah leher,
aksila, inguinal dan lipatan poplitea. Pada dahi dan pipi tampak merah dan
halus, tapi didaerah sekitar mulut sangat pucat (circumoral pallor).
Beberapa hari kemudian kemerahan di kulit menghilang dan kulit tampak
sandpaper yang kemudian menjadi deskuamasi setelah hari ketiga.
Deskuamasi berbeda dengan campak karena lokasinya di lengan dan kaki.
Deskuamasi kemudian akan mengelupas dalam minggu 1-6 (Rahayu dan
Tumbelaka, 2002).

4. Demam tifoid
Demam tifoid atau dikenal dengan nama lain typhus abdominalis,
typhoid fever atau enteric fever adalah penyakit infeksi akut usus halus
yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi yang merupakan basil gram
negatif. Penularan bakteri ini terjadi secara fekal-oral melalui makanan
yang terkontaminasi dari bahan feses, muntahan maupun cairan badan dan
mengalami masa inkubasi dalam tubuh penderita selama 7-14 hari (WHO,
2009).
Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan
dibanding penderita dewasa. Masa inkubasi rata-rata 10-20 hari. Setelah
masa inkubasi maka ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak
enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat. Setelah fase
 36

prodromal kemudian berlanjut ke fase klinis. Pada fase ini, gejala klinis
dari penyakit demam tifoid menjadi lebih jelas. Gejala-gejala klinis yang
rnulai nampak diantaranya adalah pusing, demam (dapat mencapai 40°C),
bradikardi relatif, malaise, anoreksia, perut terasa tidak enak, diare dan
konstipasi, coated tongue (lidah kotor di tengah, tepi dan ujung merah),
kadang lidah tremor, hepatosplenomegali, meteorismus, gangguan mental
berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis (Prasetyo, 2015).

5. Malaria
Malaria disebabkan oleh protozoa Plasmodium intraseluler yang
ditransmisikan ke manusia melalui nyamuk Anopheles betina. Penderita
malaria biasanya menunjukan gejala utama demam tinggi yang bersifat
paroksismal disertai menggigil, berkeringat, dan nyeri kepala. Selain itu,
sering ditemukan kelelahan, anoreksia, nyeri punggung, mialgia, pucat,
dan muntah. Manifestasi klinis malaria pada anak berbeda dengan orang
dewasa, sehingga sering salah diintepretasikan dengan gastroenteritis akut
atau infeksi virus akut lainnya (Marcdante, 2014).
Diagnosis malaria dapat ditegakkan secara klinis dan laboratoris.
Secara klinis, sesuai rekomendasi WHO malaria dapat dicurigai
berdasarkan daerah epidemiologisnya (Liwan, 2015):
 Di daerah non-endemis, diagnosis klinis malaria tidak berat harus
didasarkan pada kemungkinan paparan malaria (berpergian ke daerah
endemis) dan riwayat demam 3 hari terakhir tanpa gejala penyakit berat
lainnya.
 Di daerah endemis, diagnosis klinis didasarkan pada riwayat demam
dalam 24 jam terakhir dan atau adanya gejala anemia (pucat pada
palmar merupakan tanda paling reliabel pada anak yang lebih muda).
Tetap perlu diperhatikan adanya gejala klasik seperti demam,
menggigil, pucat disertai splenomegali; dan gejala lain seperti nyeri
kepala, mual-muntah, nyeri otot-tulang, riwayat kejang (terutama bayi 5
tahun). Riwayat tinggal di daerah endemis malaria.
 37

Hasil pemeriksaan laboratorium yang menyertai antara lain anemia,

trombositopenia, leukosit normal/leukopenia, dan peningkatan LED.
Diagnosis pasti dengan pemeriksaan apusan darah tebal dan apusan darah
tipis (Liwan, 2015).

I. Komplikasi
Menurut Halstead (2016), pada umumnya demam dengue dapat sembuh
sendiri dan tidak berbahaya. Komplikasi pada bayi dan anak usia muda
biasanya berupa:

1. Dehidrasi
Akibat asupan yang kurang misalnya karena timbul muntah, perdarahan
berat.
2. Kejang demam
Demam tinggi dapat menyebabkan gangguan neurologi dan kejang
demam.
3. Gangguan elektrolit

J. Penatalaksanaan
1. Tata laksana demam beradarah dengue tanpa syok

 Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air
sirup, susu, untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran
plasma, demam, muntah/diare.
 Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau
ibuprofen karena obat-obatan ini dapat merangsang terjadinya
perdarahan.
 Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:
- berikan hanya larutan isotonik seperti Ringer Laktat/Asetat
- kebutuhan cairan parenteral
Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam
Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam
 38

Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam

- Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium
(hematokrit, trombosit, leukosit, dan hemoglobin) tiap 6 jam.
- Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan
jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan
intravena biasanya memerlukan waktu 24-48 jam sejak kebocoran
pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan.
 Apabila terjadi perburukan klinis, berikan tata laksana sesuai dengan
tata laksana syok terkompensasi.

2. Tata laksana demam berdarah dengue dengan syok

 Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit
secara nasal.
 Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti ringer laktat/asetat
secepatnya.
 Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid
20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan
pemberian koloid 10-20 ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
 Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin
menurun, pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan
transfusi darah/komponen.
 Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer
mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga
10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6
jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.
 Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48
jam.
 39

Gambar 3.4: Tata Laksana DBD Derajat I dan II

Sumber: Soedarmo, SSP dkk. 2009. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia.
 40

Gambar 3.5: Tata Laksana DBD Derajat III dan IV

Sumber: Soedarmo, SSP dkk. 2009. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia.

K. Pencegahan
 41

Menurut DEPKES RI (2010) dan Sukohar (2014), pencegahan penyakit

DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes
aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan
menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu:
1. Pengendalian lingkungan
Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara
lain dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah
padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping
kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. Sebagai contoh:
- Menguras bak mandi/penampungan air sekurang-kurangnya sekali
seminggu.
- Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu
sekali.
- Menutup dengan rapat tempat penampungan air.
- Mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas dan ban bekas di sekitar
rumah dan lain sebagainya.

2. Pengendalian biologis
Pengendalian secara Biologis merupakan upaya pemanfaatan agent
biologi untuk pengendalian vektor DBD. Beberapa agen biologis yang
sudah digunakan dan terbukti mampu mengendalikan populasi larva vektor
DB/DBD adalah dari kelompok bakteri, predator seperti ikan pemakan
jentik (ikan adu/ikan cupang) dan cyclop (Copepoda).
a. Predator
Predator larva di alam cukup banyak, namun yang bisa digunakan
untuk pengendalian larva vektor DBD tidak banyak jenisnya, dan yang
paling mudah didapat dan dikembangkan masyarakat serta murah
adalah ikan pemakan jentik. Di Indonesia, ada beberapa ikan yang
berkembang biak secara alami dan bisa digunakan adalah ikan kepala
timah dan ikan cetul. Namun, ikan pemakan jentik yang terbukti efektif
 42

dan telah digunakan untuk pengendalian larva DBD adalah ikan

cupang.
Jenis predator lainnya yang dalam penelitian terbukti mampu
mengendalikan larva DBD adalah dari kelompok Copepoda atau
cyclops, jenis ini sebenarnya jenis Crustacea dengan ukuran mikro.
Namun, jenis ini mampu makan larva vektor DBD.

b. Bakteri
Agen biologis yang sudah dibuat secara komersial dan digunakan
untuk larvasidasi dan efektif untuk pengendalian larva vektor adalah
kelompok bakteri. Dua spesies bakteri yang sporanya mengandung
endotoksin dan mampu membunuh larva adalah Bacillus thuringiensis
serotype H-14 (Bt. H-14) dan B. spaericus (BS). Endotoksin merupakan
racun perut bagi larva, sehingga spora harus masuk ke dalam saluran
pencernaan larva. Keunggulan agen biologis ini tidak mempunyai
pengaruh negatif terhadap lingkungan dan organisme bukan sasaran.
Kelemahan cara ini harus dilakukan secara berulang dan sampai
sekarang masih harus disediakan oleh pemerintah melalui sektor
kesehatan. Karena endotoksin berada di dalam spora bakteri, bilamana
spora telah berkecambah maka agen tersebut tidak efektif lagi.

3. Pengendalian kimiawi
Cara pengendalian ini antara lain dengan:
- Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion),
berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu
tertentu.
- Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan
air seperti, gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain.
 43

4. Partisipasi masyarakat
Partisipasi masyarakat merupakan proses panjang dan memerlukan
ketekunan, kesabaran dan upaya dalam memberikan pemahaman dan
motivasi kepada individu, kelompok, masyarakat, bahkan pejabat secara
berkesinambungan. Program yang melibatkan masyarakat adalah
mengajak masyarakat mau dan mampu melakukan 3 M plus, yaitu
menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa plus
seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan
kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan
insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa
jentik berkala dan disesuaikan dengan kondisi setempat.

5. Perlindungan individu
Untuk melindungi pribadi dari risiko penularan virus DBD dapat
dilakukan secara individu dengan menggunakan repellent, menggunakan
pakaian yang mengurangi gigitan nyamuk. Baju lengan panjang dan celana
panjang bisa mengurangi kontak dengan nyamuk meskipun sementara.
Untuk mengurangi kontak dengan nyamuk di dalam keluarga bisa
memasang kelambu pada waktu tidur dan kasa anti nyamuk.
Insektisida rumah tangga seperti semprotan aerosol dan repellent:
obat nyamuk bakar, vaporize mats (VP), dan repellent oles anti nyamuk
bisa digunakan oleh individu. Pada 10 tahun terakhir dikembangkan
kelambu berinsektisida atau dikenal sebagai insecticide treated nets (ITNs)
dan tirai berinsektisida yang mampu melindungi gigitan nyamuk.

6. Vaksin Dengue Virus

Dr.Ari Prayitno,Sp.A(K) tahun 2017 selaku tim anggota uji klinis
vaksin Dengue di Indonesia menjelaskan Vaksin Dengue yang beredar saat
ini adalah vaksin buatan perusahaan Sanofi Pasteur yang telah
menyelesaikan penelitian uji klinis fase III. Penelitian vaksin Dengue fase
III sebenarnya sudah dilaksanakan sejak tahun 2011 di 2 tempat yaitu
 44

Amerika Latin dan Asia Tenggara termasuk Indonesia. Pada fase ini uji
klinis dilakukan pada anak-anak dengan populasi besar. Di Asia Tenggara
penelitian fase III akan berakhir tahun 2017, namun efikasi dan keamanan
sudah dapat dilihat sejak tahun 2015. Berdasarkan penelitian terakhir
tersebut didapatkan bahwa secara umum vaksin ini mempunyai efikasi
56,5 % dan vaksin Dengue ini dapat menurunkan resiko perawatan rumah
sakit sebanyak 80% serta mengurangi resiko menderita Dengue yang berat
sebesar  93% bila diberikan pada anak diatas usia 9 tahun. Selain itu,
vaksin ini juga memiliki keamanan yang baik terbukti dengan tidak
ditemukannya efek samping yang berat. Vaksin virus Dengue ini sudah
mencakup keempat serotipe dari virus Dengue yaitu DEN-1, DEN-2,
DEN-3, dan DEN-4.
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan vaksin ini memiliki hasil
efikasi terbaik pada anak usia 9-16 tahun, sedangkan apabila diberikan di
bawah usia 9 tahun akan meningkatkan resiko untuk dirawat karena
infeksi dengue dan meningkatkan resiko mendapatkan dengue yang berat,
khususnya pada anak dengan kelompok usia 2-5 tahun. Jadi,
vaksin Dengue dapat diberikan pada anak usia 9-16 tahun sebanyak 3 kali
dengan jarak pemberian 6 bulan. Pemberian vaksin juga dapat dimulai
kapan saja sejak anak berusia 9 hingga 16 tahun.
Karena vaksin Dengue belum masuk ke dalam program imunisasi
nasional maka saat ini vaksin tersebut belum terdapat di Puskesmas. Saat
ini, vaksin hanya terdapat pada klinik/rumah sakit terdekat atau pada
praktek dokter anak swasta. Harga vaksin masih cukup mahal yaitu sekitar
1 juta rupiah per 1 kali pemberian vaksin. Namun, harga tersebut relatif
lebih murah bila dibanding dengan biaya perawatan anak di RS jika
terkena demam berdarah apalagi jika harus dirawat intensif di ICU.