DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CIKOKOL

Jalan MH Thamrin (021) 55703103 Cikokol
Email : puskesmascikokol@ymail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKOKOL

NOMOR: 440/SK.002/TU/III/2020
TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS CIKOKOL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKOKOL,
Menimbang: a. bahwa guna mensosialisasikan jenis pelayanan yang ada di
UPT Puskesmas Cikokol, dilaksanakan sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan perlu dibuat surat keputusan dari
Kepala UPT Puskesmas Cikokol;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, dipandang
perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Cikokol;
Mengingat: 1. Undang – undang Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik
Kedokteran; (Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Undang-undang Nomor 38 tahun 2015 tentang Keperawatan;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKOKOL
TENTANG PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS
CIKOKOL

KESATU : Pelayanan klinis di UPT Puskesmas Cikokol adalah kegiatan

pelayanan yang dilakukan di UPT Puskesmas Cikokol dari pasien
dating sampai pulang.

KEDUA : Surat keputusan ini ditujukan untuk seluruh masyarakat di wilayah

Puskesmas Cikokol.

KETIGA : Kegiatan ini dilakukan dengan cara langsung melalui temu muka.

Ditetapkan di : Cikokol
Pada Tanggal : 10 Maret 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKOKOL,

ACHMAD RANI MIFTAH

LAMPIRAN I. KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS CIKOKOL NOMOR
440/SK.002/TU/III/2020 TENTANG
 PELAYANAN KLINIS DI UPT
PUSKESMAS CIKOKOL

PELAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendafataran pasien harus dipandu Loket Pendaftaran dan Ruang Kartu
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan dengan cara identifikasi sebagai berikut : nama
pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan pasien yang meliputi jenis pelayanan, jadwal pelayanan, dan
informasi kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan dalam proses pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional.
e. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
f. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
g. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
h. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
i. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya.
j. Hak memilih dokter/ tenaga medis (bila memungkinkan) dan Rumah
Sakit yang akan merawat pasien di Kota Sorong.
k. Hak untuk mencari pendapat kedua/ dokter lain/ rumah sakit lain.
l. Hak untuk menerima penjelasan mengenai biaya yang dikenakan.
8. Kewajiban pasien meliputi :
a. Membawa Kartu Berobat / Kartu BPJS / Tanda pengenal..
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan dalam
pengobatannya/rehabilitatif/preventif dan promotif
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Cikokol
d. Ikut menjaga kesehatan dirinya
9. Kendala fisik, kendala bahasa dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi
dan ditindak lanjuti.

LAMPIRAN II. KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS CIKOKOL NOMOR
440/SK.002/TU/III/2020 TENTANG
 PELAYANAN KLINIS DI UPT
PUSKESMAS CIKOKOL

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga kesehatan sesuai profesi masing-masing jika dibutuhkan
3. Proses kajian yang dilakukan mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
5. Informasi tentang kajian baik medis, keperawatan, kebidanan dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dikomuntesikan dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan dengan langkah-langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi beresiko harus diprioritaskan dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
9. Tersediannya tim kesehatan antar profesi, jika pelayanan harus dilakukan secara tim
10. Pendelegasian wewenang harus dilakukan melalui proses pendelegasian
wewenang dan diberikan kepada tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
11. Proses kajian, perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan
dan tempat yang memadai
12. Alat dan tempat pelayanan menjamin keselamatan pasien dan petugas
13. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klini yang
jelas
14. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan
dan pelaksanaannya disusun secara kolaboratif dalam tim layanan terpadu
15. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dan harus melibatkan pasien
16. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
17. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelasdengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
18. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi
19. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan harus diinformasikan kepada
pasien
20. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
21. Setiap layanan harus memberikan pendidikan dan penyuluhan kepada pasien.
C. PELAKSANAAN PELAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu oleh pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur pelayanan klinis yaitu : pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, gizi dan pelayanan lain menurut keprofesian yang ada di Puskesmas
Cikokol
3. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis
5. Bila dilakukan perubahan terhadap rencana layanan, harus dicatat dalam rekam
medis

LAMPIRAN III. KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS CIKOKOL NOMOR
440/SK.002/TU/III/2020 TENTANG
 PELAYANAN KLINIS DI UPT
PUSKESMAS CIKOKOL

6. Tindakan/pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada pasien sebelum

mendapat persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan dalam rekam medis
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap hasil evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus didahulukan dan diprioritaskan dalam
pelayanan
11. Kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus beresiko tinggi
12. Kasus-kasus kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencegahan
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur
yangbberlaku
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dengan indikator yang jelas
15. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindaklanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilakukan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan pasien sejak dari pendafataran sampai pasien pulang atu dirujuk harus
dijamin kesinambungannya
19. Pasien mempunyai hak untuk menolak pengobatan dan menolak dirujuk
20. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau dirujuk, petugas wajib memberikan
informasi tentang hak pasien tersebut, informasi mengenai akibat dari keputusan
tersebut serta tanggung jawab pasien atas keputusan yangdiambilnya
21. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu oleh prosedur yang jelas
serta dilakukan oleh petugas yang kompeten
22. Informed consent harus diberikan sebelum tindakan anestesi dan pembedahan
23. Petugas wajib memonitor status pasien selama pemberian anestesi dan sedasi
24. Pendidkan dan penyuluhan kepada pasien wajib diberikan sesuai dengan rencana
layanan

D. RENCANA RUJUKAN
1. Rujukan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas dan
memperhatikan kebutuhan pasien
2. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga sebelum rujukan dilakukan
3. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjammdi tujuan
rujukan sebelum rujukan dilakukan
4. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami
oleh pasien/keluarga
5. Informasi tentang rujukan mencakup alasan dokter merujuk, sarana tujuan
rujukan serta kapan rujukan tersebut harus dilakukan
6. Saat melakukan rujukan, informasi klinis (Resume klinis) pasien dikirim
bersama pasien ke fasilitas tujuan rujukan

LAMPIRAN IV. KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS CIKOKOL NOMOR
440/SK.002/TU/III/2020 TENTANG
 PELAYANAN KLINIS DI UPT
PUSKESMAS CIKOKOL

7. Resume klinis berisi catatatan kondisi pasien, prosedur/tindakan yang telah

diberikan serta kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
8. Selama proses rujukan gawat darurat, pasien didampingi dan dimonitor
keadaannya oleh petugas yang kompeten.

E. MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

1. Pasien yang beresiko nutrisi mendapatkan asuhan gizi
2. Pada kajian awal, dilakukan penapisan pasien yang beresiko nitrisi dan diberikan
terapi gizi
3. Respon pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
4. Respon pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis

F. PENANGGUNG JAWAB KLINIS DI MASING-MASING RUANG

PELAYANAN
1. Ruang Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
2. Ruang Pemeriksaan PTM, Lansia
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
3. Ruang Pemeriksaan Infeksius
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
4. Ruang Pemeriksaan Gigi
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
5. Ruang TB
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
6. Ruang KIA/KB/IVA
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
7. Ruang Imunisasi
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.

LAMPIRAN V. KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS CIKOKOL NOMOR
440/SK.002/TU/III/2020 TENTANG
 PELAYANAN KLINIS DI UPT
PUSKESMAS CIKOKOL

8. Ruang Konsultasi Gizi

Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
9. Ruang Pelayanan Sanitasi
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
10. Ruang Laboratorium
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
11. Ruang Pelayanan obat
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
12. Ruang Gawat Darurat
Penanggung Jawab :
Pelaksana : 1.
2.
3.
Ditetapkan di : Cikokol
Tanggal : 10 Maret 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKOKOL

ACHMAD RANI MIFTAH