RM.

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________
Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________
2. Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  jalan dengan bantuan
 Menggunakan kursi roda  Menggunakan stretcher
3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poli umum  Pribadi dokter  Rujukan  Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse : ____________________________ (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

I. ANAMNESA
 Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : ………………………………………………………………………………….
 Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………
 Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : …………………………………………………………………
 Riwayat penyakit dalam keluarga :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung  keluarga
 Kelainan darah  Lain – lain,……………………………...........  TAK
 Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya ( kimia , gas dll )
 Tidak  Ya, Sebutkan : ……………………………………………………………...
 Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : ……………………………………………………….................
b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : …………………. c. Lain – lain : …………………….

Status Lokalis : (deskripsi luka bakar/ fraktur)

II. PEMERIKSAAN UMUM/ FISIK
 Mobilitas Dapat Berjalan Dapat Bantuan
………………………………………………………………………………………………………………………………….. Brancar/ immobilisasi
 Frekuensi
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
: x/menit SpO2 : %
nafas
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Nadi : x/menit
 Tekanan
: mmHg
darah
o
 Suhu : C
 SRNT : Sadar Penuh Reaksi terhadap suara Reaksi terhadap nyeri Tidak respon
 Trauma : Tidak ada Ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG SEBELUM RAWAT INAP

III. Generalis:
Status
 EKG : ....................................................................................................................................................
 Kepala :
..................................
 Mata :
 Radiologi
 Reflek Cahaya :
: ......................................................................................................................................................................................
 Laboratorium
Jantung : : ...................................................................................................................................................................
..................
Paru :
 Abdomen :
 Ekstremitas :
......................................................................................................................................................................................
 Catatan yang ditemukan :
 Diagnosa kerja
: .....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

RSIA ATHAYA MEDIKA

..................
 Diagnosa banding
: .....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................
IV. PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN :
(Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal dan waktu selesai :

Nama dan tanda tangan dokter :

(…………………………………….)

ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)

I. ANAMNESA
 Tanggal : ………………………. Pukul : ………………………………. Diperoleh dari : …………………………..………
 Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
 Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) : …………………………………….
 Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………..
 Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi  Jantung
Lainnya, : …………………………………
 Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan
 Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan? ……….. Timbul reaksi  Tidak / ya …………
 Riwayat kemoterafi :  belum pernah  pernah,kapan? ……….. sudah berapa kali? ………..
 Riwayat Radioterafi :  belum pernah  pernah,kapan? ……….. sudah berapa kali? ………..

II. PEMERIKSAAN FISIK/ UMUM

 Keadaan umum :  Tampak tidak sakit Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
 Kesadaran :  komposmentis Apatis Samnolen Sopor Koma
 Tanda Vital : TD : ………..mmHg Nadi : ………..x/menit suhu: ……….. Pernapasan : ………..
 BB/ TB/ LK/ LD/ LP: ………..kg/ ………..cm/………..cm/………..cm /……….. cm
 Gol. Darah Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
 Pengkajian persistem :
A. Kardiovaskular
1. Warna kulit : normal kemerahan  sianosis pucat Lain-lain ………..
2. Nyeri dada :  Tidak Ya, sebutkan …………………………………………………………
3. Denyut nadi:  Teratur Tidak teratur
4. Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  rasa kebas  palpitasi  edema, lokasi ………..
5. Pulsasi :  kuat  lemah  Lain-lain
B. Respirasi
1. Pola napas :  Normal  bradipnea  tachipnea
2. Volume pernapasan :  Normal  hiperventilasi  hipoventilasi
3. Jenis pernafasan : pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu napas, sebutkan
…………………………………………………
4. Irama napas :  teratur  tidak teratur
kesulitan bernapas :  Tidak  ya  dyspnea  orthopnea  Lain-lain, ………………
5. Batuk dan sekresi :  Tidak Ya  Produktif  non produktif
C. Gastrointestinal
1. Mulut : tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering  bibir pucat

RSIA ATHAYA MEDIKA

  Lain-lain …………………………………………………
2. Gigi :  tidak ada kelainan  Karies  goyang  gigi palsu  tambal
Lain-lain ………………………………………………......
3. Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain …………….
4. Tenggorokan :  gangguan menelan  sakit menelan  Lain-lain …………….
5. Abdomen :  supel  Asites  tegang Lain-lain. ……………
D. Neurologi
1. Penglihatan :  Tidak  Ya . sebutkan
2. Alat bantu penglihatan :  Tidak  Ya  mata palsu kaca mata  lensa kontak
3. Pendengaran : TAK  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan Lain-lain:
Menggunakan alat bantu pendengaran tidak  ya
4. Bicara (artikulasi ) :  jelas tidak jelas,sebutkan  pelo,cadel.dll
5. Sensorik :  tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain
6. Motorik :  hemiparese tetraparese  tremor  TAK
7. Kekuatan :  Kuat Lemah
E. Integument:
1. Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain
2. turgor :  baik  sedang  buruk
3. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  petechie  bula
4. Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun  obesitas  immobilisasi  paraplegi/vegetative stage
 DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit  Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
 Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage

 Pengkajian nyeri :
1. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri :  tidak  ya,skor nyeri …………………….……………………

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 2 4 6 8 10

Tipe :  akut  kronik

Deskripsi : ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

 Pola Kehidupan sehari-hari

1. Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain
2. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain
3. Riwayat merokok :  tidak  ya, jumlah/hari……………lamanya:……………
4. Riwayat minum minuman keras :  tidak  ya ,jenis : …………… Jumlah/hari: ……………
5. Riwayat penggunaan obat penenang:  tidak  ya,jenis : ……………Jumlah/hari: ……………
6. Kebutuhan istirahat /tidur :  TAK  insomnia  hyperinsomnia  Lain-lain

RSIA ATHAYA MEDIKA

 Pengkajian Fungsi
1. Kemampuan aktifitas :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total
sehari – hari
2. Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan
3. Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis  sering jatuh
deformitas  hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : …………
 Lain – lain ……………
4. Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan
5. Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah
6. Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema…………  Tidak simetris  Lain –lain …………
7. Kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain …………
8. Kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: …………………
9. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP)

 Eliminasi
1. BAB :  Normal  Konstipasi  Melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy  Diare, Frekwensi : ………… /
hari
2. BAK :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri  Urostomy  Urin menetes  Sakit ya / tidak

 Seksual/ Reproduksi
1. Wanita
- Menstruasi pertama, Usia/menarche : ………… tahun Lama nya siklus : ………… hari , teratur / tidak
- Menopuse :  Belum  Sudah, menstruasi terakhir : ………………………………………………..……
- Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal  HTA ………………………………………………
- Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir : …………………………………….……
- Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamografi terakhir ………………………………
- Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis : ……………………………………………………..…
- Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : …………………………………………………………………………...
2. Laki-laki
- Sirkumsisi :  Tidak  Ya
Masalah prostat :  Tidak  Ya

 Kebutuhan komunikasi/ pendidikan dan pengajaran :

1. Bicara :  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ……………………………………...
2. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  daerah, …………  Inggris aktif/ pasif Lain-lain …………
3. Penerjemah :  Tidak  Ya, Bahasa : ………… bahasa isyarat  Ya  Tidak
4. Hambatan belajar :  Tidak  Ya Bahasa  Cemas Kognitif
Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi buruk
 Masalah penglihatan  kesulitan bicara  lain-lain : …………
5. Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi  membaca  Audio/visual
6. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana
7. Pendidikan penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lain-lain …………
8. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  terapi atau obat
 Lain –lain ……………………………………...

 Kebutuhan privasi pasien:

 keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan ……………………………………………………...
 pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain ………………………………………………………...

 Spiritual:
1. Agama :  Islam protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain :
_____________________
2. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 Tidak  Ya  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
 Bimbingan Rohani
 Lain – lain : ……………………………………………………..……………………………………………………...

 Sistem sosial dan budaya

1. Pekerjaan :  wiraswasta  pegawai swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri lain –lain
2. Tinggal bersama :  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  lain-lain
3. Suku :  Jawa  Sunda  Batak  Tionghoa  …………………...

 Proteksi

RSIA ATHAYA MEDIKA

 1. Status Mental:  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang  kooperatif  letargi
 Disorientasi : orang tempat  waktu  kejang, tipe : …………Frekuensi : …………
2. Status psikologi:  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif  mengganggu sekitar
 Lain-lain …………
3. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri  membahayakan orang
lain.
ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
 Nafsu makan :  Tidak ada kelaianan ( 0 )  Menurun ( 1 )  tidak ada nafsu makan ( 2 )
 Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan :  Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )
 Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2
 Diabetes melitus  Obesitas  Kanker  Penyakit paru kronis Hypertensi ( > 170/100 mmghg )
 Gangguan fungsi hati  Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi  kolesterol total > 150 mg/dl

Total skor
Jika 1  diet yang diberikan : Biasa  Tim Lunak  Saring / Bubur susu  Cair
Jika > 2  Lapor DPJP utama  Co dr Gizi klinik  co ahli gizi asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Keselamatan pasien  Tumbuh kembang
 Pola Tidur  Nutrisi  Suhu Tubuh
 Mobilitas/aktifitas  Eliminasi  Perfusi jaringan
 Integritas kulit  Pengetahuan/komunikasi  Konflik peran
 Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan nafas/pertukran gas
 Infeksi  Pola nafas  Lain – lain …………………
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
NO RISIKO YA TIDAK SKORING
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0
2 Diagnosis medis > 1 15 0
3 Alat bantu jalan
 Bed rest / dibantu perawat 0
 Penopang , tongkat /walker 15
 Fumitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0
5 Cara berjalan / berpindah
 Normal / bed rest/imobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL SCORE
Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall Scale / MFS )

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

NO TINGKAT RISIKO SKOR NILAI SKOR
1 Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun ) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik , laksatif 2
,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti depresan
,neuroleptik , NSAID
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Total
Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )
ASESMEN PEDIATRIK (Diisi untuk pasien anak)
1. Riwayat Prenatal :
a. Lama kehamilan :  Cukup bulan  Kurang bulan
b. Komplikasi :  Tidak  Ya,

RSIA ATHAYA MEDIKA

 Sebutkan.........................................................................................................
c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya,
sebutkan.........................................................................................................
d. Masalah maternal :  Tidak  Ya,
Sebutkan.........................................................................................................
2. Riwayat tumbuh kembang
a. BB anak saat lahir : ......................................................................................................... Gr
b. PB anak saat lahir : ......................................................................................................... CM
c. Asi sampai umur : ......................................................................................................... Bln/Thn
d. Susu formula dimulai : ......................................................................................................... Bln/Thn
e. Makanan padat dimulai : ......................................................................................................... Bln/Thn
f. Makanan tambahan mulai umur: ................................................................................................. Bln/Thn
g. Tengkurap : ......................................................................................................... Bln/Thn
h. Duduk : ......................................................................................................... Bln/thn
i. Berdiri : ......................................................................................................... Bln/Thn
j. Berjalan : ......................................................................................................... Bln/Thn

3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4
Imunisasi 5 1 2 6 3 4 5 6
BCG Flu
Hepatitis B Cacar air
DPT MMR
Polio Thypoid
Campak Hepatitis
A.
HIB HPV
IPD Rotavirus
Typhim Influenza
CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY (khusus pasien anak)
Parameter Kriteria Skor
Dibawah 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia , 3
sinkop/sakit kepala dll
Diagnosa Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Lupa keterbatasan 2
kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon thd Dalam 24 jm 3
operasi /
Obat Dalam 48 jam 2
penenang /
Efek anestesi >48 jam 1
Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang
Penggunaan menggunakan sedasi dan paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan, 3
obat laksans/diuretika ,narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL
PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL
1. Diet dan nutrisi :  Tidak Ya : …………………
2. Rehabilitasi medik :  Tidak Ya : …………………
3. Farmasi :  Tidak Ya : …………………
4. Wound care :  Tidak Ya : …………………
5. Pain Management :  Tidak Ya : …………………

RSIA ATHAYA MEDIKA

 6. Lain-lain :  Tidak  Ya : …………………
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya
1. Lama perawatan rata-rata : ………………… hari
2. Tanggal perencanaan pulang : …………………
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )
 Perawatan luka
 Perawatan bayi
 Pemberian obat
 Akivitas ( makan, berjalan )
 Pemberian minum NGT
 Diet
 Perawatan payudara
 Latihan gerak / exercise
 Lain – lain ______________________________________________________________________________
Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi
Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .

RSIA ATHAYA MEDIKA