Anda di halaman 1dari 2

Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19 Revisi

(Berdasarkan Keputusan Dirjen P2P


Nomor H.K 02.02/4/423/2021)

Nama :
Umur :
NIK :
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu >37,5 oC vaksinasi
ditunda sampai sasaran
sembuh
2. Tekanan darah Jika TD > 180/100 mmHg,
pengukuran TD dilulang 5 –
10 menit kemudian.
Jika masih tinggi, vaksinasi
ditunda sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tida
k
1. Apakah ada kontak dengan orang yang Jika Ya lihat pertanyaan
sedang dalam nomor 2
pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam
perawatan karena penyakit COVID-19
dalam waktu 14 hari terakhir?
2. Jika pertanyaan nomor 1 Ya, apakah anda Jika Ya : vaksinasi ditunda
mengalami gejala demam/batuk sampai 14 hari setelah gejala
/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir? muncul
3 Apakah anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi ditunda
menderita COVID-19? sampai 3 bulan sejak
dinyatakan sembuh
4 Apakah anda sedang hamil? Jika sedang hamil, vaksinasi
ditunda sampai melahirkan
5 Apakah anda sedang menyusui? Ibu menyusui boleh
divaksinasi
6. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : Vaksinasi
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat diberikan di Rumah Sakit
seperti sesak napas, bengkak dan utikaria
seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya : merupaka
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat kontraindikasi untuk
seperti sesak napas, bengkak dan utikaria vaksinasi ke-2.
seluruh badan setelah divaksinasi COVID-
19 sebelumnya?
7. Apakah anda menginap penyakit kronik Jika Ya : Vaksinasi ditunda
(seperti penyakit paru obstruktif kronis dan jika sedang dalam kondisi
asma, penyakit jantung, gangguan ginjal, akut atau belum terkendali
dan penyakit liver/hati)?
Apakah anda dalam pengobatan TBC lebih Jika Ya : vaksinasi dapat
dari 2 minggu? diberikan
8. Apakah anda menyandang atau sedang Jika Ya : vaksinasi dapat
mendapat penyakit kanker? diberikan jika ada surat
rekomendasi dari dokter
yang merawat
9. Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya : Vaksinasi ditunda
untuk gangguan pembekuan darah, dan dirujuk
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfuse?
10 Apakah anda sedang mengidap penyakit Jika Ya : Vaksinasi ditunda
. autoimun sistemik? dan dikonsultasikan kepada
dokter yang merawat
11 Apakah anda memiliki riwayat penyakit Jika Ya : Vaksinasi dapat
. epilepsy? diberikan jika dalam
keadaan terkontrol
12 Apakah anda penyandang penyakit Jika Ya : vaksinasi dapat
. Diabetes Melitus yang minum obat teratur? diberikan
13 Apakah anda Orang dengan HIV yang Jika Ya : vaksinasi dapat
. minum obat teratur? diberikan
14 Apakah anda mendapatkan vaksinasi lain Jika Ya : Vaksinasi ditunda
. selain vaksin COVID-19 kurang dari 1 sampai satu bulan setelah
bulan terakhir? vaksinasi sebelumnya
15 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih
. (≥60 tahun) : jawaban Yam aka vaksin
1. Apakah anda mengalami kesulitan tidak dapat diberikan
untuk naik 10 anak tangga?
2. Apakah anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5
dari 11 penyakit (Hipertensi, Diabetes,
kanker, penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
4. Apakah anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 – 200 meter?
5. Apakah anda mengalami penurunan
berat badan yang bermakna dalam
setahun terakhir?