Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama : IRSAN ABDULLAH


Tempat/tgl.lahir : Medan, 17 Pebruari 1978
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No.KTP : 1207051702780002
Alamat : Jalan Damar V nomor 8,
Desa Perumnas Simalingkar, Kecamatan
Pancur Batu, Kabupaten Deli Serdang.

2.Nama : DEDI SUGIANTO


Tempat/tgl.lahir : Batang Kuis, 13 Januari 1981
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No.KTP : 1207261301810004
Alamat : Jalan Suka Maju Dusun VII No. 94, RT/RW
002/001, Desa Bandar Klippa, Kecamatan
Percut Sei Tuan, Kabupaten Deli Serdang.

3.Nama : JUNAIDI
Tempat/tgl.lahir : Medan, 06 Januari 1980
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No.KTP : 1471010601800001
Alamat : Jalan Garu I Nomor 12A, Kelurahan
Harjosari I, Kecamatan Medan Amplas
Kota Medan.

4.Nama : Dr. SUGITO, SE, M.Si.


Tempat/tgl.lahir : Suka Dame, 02 Pebruari 1969
Pekerjaan : Dosen
No.KTP : 1271200202690004
Alamat : Jalan Gunung Krakatau Gg Sukirman
No. 18-C, Kelurahan Pulo Brayan Darat II,
Kecamatan Medan Timur, Kota Medan.

-dalam hal ini bertindak selaku pendiri dan masing-masing dalam


jabatannya berturut-turut selaku Ketua, Sekretaris, Bendahara,
dan Pengawas Perkumpulan Lembaga Kursus Mandiri Tax Center,
berkedudukan di Medan, yang anggaran dasarnya dimuat dalam Akta
Pendirian tertanggal 12 Juni 2020 Nomor 02, dibuat dihadapan
Jefri Ardiansyah, S.H., M.Kn. Notaris di Kabupaten Asahan.
-Dengan ini menyatakan bahwa perkumpulan tersebut tidak sedang
dalam sengketa kepengurusan atau dalam perkara di pengadilan.

-Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya


dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun juga.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia dituntut baik secara pidana maupun perdata.

Medan, 12 Juni 2020


Yang Menyatakan

( IRSAN ABDULLAH ) (Dr. SUGITO, SE, M.Si)

( JUNAIDI ) ( DEDI SUGIANTO )

Anda mungkin juga menyukai