Anda di halaman 1dari 14

REFERAT

PENATALAKSANAAN PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA

Disusun oleh
Friederick Kurniawan Moja
Agung Prasetyo
Sari Irmayanti S.

Pembimbing
dr. Handriyani, Sp.P

SMF PULMONOLOGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RSUD ADE MOHAMMAD DJOEN
SINTANG
2017
BAB I
PENDAHULUAN

Saat ini lebih dari 150 negara dilaporkan telah terjadi infeksi HIV-AIDS dari
berbagai penjuru dunia. Diperkirakan 4,9 juta manusia terdiagnosis infeksi HIV di
tahun 2005 dengan 95% terjadi di Afrika, Eropa Timur dan Asia. Pneumocystis
pneumonia (PCP) disebabkan oleh organisme yang disebut Pneumocystis jiroveci,
sebelumnya dikenal dengan nama Pneumocystis carinii. Penyakit ini merupakan salah
satu penyebab kematian penderita immunocompromised,antara lain pada Acquired
Immunodefi ciency Syndrome (AIDS).1
Pneumocystis pertama kali dikemukakan oleh Chagas pada tahun 1909 dan
digolongkan sebagai protozoa. Analisis DNA tahun 1988 menjelaskan bahwa
Pneumocystis adalah jamur. Terdapat perbedaan DNA antara P. jiroveci (derivat
manusia) dan P.carinii (derivat tikus percobaan) sehingga untuk manusia dinamakan
menjadi P. jirovecii pada tahun 2002.2
Selama dekade 1980-an di Amerika Serikat diperkirakan 75% penderita Human
Immunodeficiency Virus (HIV ) akan menderita PCP selama hidupnya. Awal epidemik,
insidens PCP hampir 20 kasus per 100 penderita HIV dengan Cluster of
differentiation(CD)4 kurang dari 200 sel/mm. Profilaksis PCP yang dikenalkan pertama
kali tahun 1989 dan penggunaan kombinasi terapi Anti Retroviral (ARV ) tahun 1996
menurunkan insidens PCP. Centre for Disease Control and Prevention (CDC)
menyatakan bahwa PCP menurun 3,4 % selama periode 1992-1995 dan turun 21,5%
selama 1996-1998. Studi EuroSIDA mendapatkan insidens PCP turun dari 4.9 kasus
sebelum Maret 1995 menjadi 0,3 kasus per 100 penderita setelah Maret 1998.
Pneumocystis pneumonia merupakan infeksi oportunistik serius penderita HIV
walaupun dilaporkan insidensnya menurun. Pneumocystis pneumonia meningkat di
negara dengan pendapatan kapita yang rendah sampai sedang. Sejumlah 38.6% dari 83
penderita HIV di Uganda yang dirawat di RS dengan pneumonia dan pada pemeriksaan
sputum Batang Tahan Asam (BTA) negatif didiagnosis PCP dengan pemeriksaan
Bronchoalveolar lavage (BAL).3

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Etiologi


Pneumocystis adalah infeksi patogen oportunistik pada paru-paru yang
menyebabkan pneumonia pada host dengan immunocompromise, terutama pada
infeksi HIV dan pasien dengan transplantasi organ, keganasan hematologi dan pada
pasien yang menerima terapi immunosupresive.4
Organisme yang menyebabkan Pneumocytis di temukan pada hewan
pengerat pada tahun 1906 dan dipercaya dipercaya sebagai protozoa. Karena
Pneumocytis tidak dapat di kultur, untuk mengetahui biologis pada organisme
tersebut menjadi terbatas, tetapi tekhnik molekular telah menunjukkan bahwa
organisme ini merupakan jamur. Organisme yang sebelumnya dikenal dengan
nama Pneumocytis carinii diubah menjadi Pneumocystis jirovecii.4

2.2 Patofisiologi
Faktor pada host mempengaruhi perkembangan dari PCP termasuk
kerusakan pada imunitas seluler dan imunitas humoral. Resiko pada pasien dengan
infeksi HIV meningkat secara bermakna ketika sel T CD4+ menurun hingga di
bawah 200/µL. Orang yang beresiko PCP lainnya adalah pasien dengan agen
immunosupresi (terutama glukokortikoid) pada kanker dan transplantasi organ,
yang mendapatkan agen biologi seperti infliximab dan etanercept untuk
rheumatoid arthritis dan inflamatory bowel disease, anak-anak dengan penyakit
immunodeficiency primer, dan bayi prematur dengan malnutrisi.4
Sel efektor dari host yang melawan Pneumocystis adalah alveolar
machropages, yang mencerna dan membunuh organisme tersebut, melepaskan
berbagai macam mediator inflamasi. Organisme tersebut berproliferasi di dalam
alveolus, menempel kuat pada sel tipe I. Kerusakan pada alveolar menyebabkan
peningkatan permeabilitas kapiler alveolar dan kelainan surfaktan, meliputi
penurunan fosfolipid dan peningkatan pada protein surfaktan A dan D. Respon
inflamasi dari host pada kerusakan paru menyebabkan peningkatan interleukin 8
dan angka neutrofil pada cairan “bronchoalveolar lavage” (BAL). Perubahan ini
berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit.4

3
Pada bagian paru dengan hemaktosilin dan eosin, alveoli terisi dengan
“vacuolated exudate”. Pada tingkat yang berat mungkin didapatkan edema
interstisial, fibrosis, dan formasi membran hyalin. Perubahan inflamatory pada host
biasanya terdiri atas hipertrofi sel alveolar tipe II, respon reparatif khas, dan
infiltrat interstisial sedang sel mononuklear. Bayi dengan malnutrisi menunjukkan
infiltrat sel plasma yang awalnya dinamai : interstitial plasma cell pneumonia.4

2.3 Faktor Resiko


1. Orang dengan infeksi HIV yang sel CD4 + di bawah 200 / μL dan yang tidak
menerima profilaksis PCP (Selain itu, pada pasien dengan infeksi HIV,
dengan temuan infeksi oportunistik lainnya [misalnya, oral thrush]
meningkatkan risiko PCP, terlepas dari Jumlah CD4 +.
2. Orang dengan defisiensi imun primer, termasuk beberapa bentuk
hypogammaglobulinemia (terutama defisiensi CD40-ligand, juga dikenal
sebagai sindrom hiper-IgM terkait-X) dan kombinasi kekebalan yang parah
(SCID)
3. Orang yang menerima rejimen imunosupresif jangka panjang pada gangguan
jaringan ikat, vaskulitis, atau transplantasi organ padat (misalnya jantung,
paru-paru, hati, ginjal) dan hematopoietic.
4. Orang dengan keganasan hematologis dan non organologis, termasuk tumor
padat dan limfoma,
5. Orang dengan malnutrisi berat
6. Keganasan pada terapi kemoterapi atau radiasi
7. Penyakit autoimun (misalnya lupus atau rheumatoid arthritis)
8. Imunodefisiensi yang didapat: asplenia, penggunaan steroid jangka panjang
9. Transplantasi sel induk.5,6

2.4 Manifestasi Klinis


Pneumocystis menyebabkan pneumonia pada penderita HIV dengan
karakteristik sesak napas, demam dan batuk yang tidak produktif. Pneumocystis
pneumonia biasanya terjadi pada CD4 kurang 200 sel/mm3 pada pasien HIV.
Pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan takipnea dan takikardia namun tidak
didapatkan ronkhi pada auskultasi. Takipnea biasanya berat sehingga penderita
mengalami kesulitan berbicara. Sianosis akral, sentral dan membran mukosa juga

4
dapat ditemukan. Foto toraks memperlihatkan infiltrat bilateral yang dapat
meningkat menjadi homogen. Tanda yang jarang antara lain terdapat nodul soliter
atau multipel, infiltrat pada lobus atas pada pasien dengan pengobatan pentamidin,
pneumatokel dan pneumotoraks. Efusi pleura dan limfadenopati jarang ditemukan.
Jika pada foto toraks tidak didapatkan kelainan maka dianjurkan pemeriksaan high
resolution computed tomography (HRCT).7

Tabel 1. Derajat Penyakit PCP8


Derajat Kriteria
Sesak napas pada waktu istirahat atau PaO2 kurang dari 50
Berat
mmHg dalam suhu ruangan
Sesak napas pada latihan ringan, PaO2 antara 50-70 mmHg
Sedang pada suhu ruangan saat istirahat, AaDO2 lebih dari 30
mmHg atau saturasi oksigen kurang 94%
Sesak napas pada latihan sedang, PaO2 lebih 70 mmHg
Ringan
dalam suhu kamar saat istirahat
Pemeriksaan histopatologi memperlihatkan gambaran eksudat eosinofil
aseluler yang mengisi alveoli. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
immunofloresen menggunakan antibodi monoklonal. Pemeriksaan ini memiliki
sensitivitas 95% dan spesifisitas 100%. Pemeriksaan lain menggunakan sputum
dan BAL dengan hasil didapatkan 97% positif pada 100 pasien HIV. Pemeriksaan
laboratorium darah tidak khas, kecuali peningkatan laktat dehidogenase (LDH) dan
gradien oksigen alveolar-arterial (AaDO2) dikaitkan dengan prognosis lebih
buruk.9

2.5 Diagnosis
Hasil pemeriksaan laboratorium tidak spesifik untuk PCP. Tingkat serum
laktat dehidrogenase (LDH) sering meningkat karena kerusakan paru; Namun,
tingkat LDH normal tidak mengeksklusi diagnosis PCP, juga nilai LDH yang
tinggi tidak spesifik untuk PCP. Jumlah leukosit mungkin meningkat, namun
kenaikannya biasanya tidak terlalu tinggi. Fungsi hepatik dan ginjal biasanya
normal.4

5
Meskipun gambaran rontgen thoraks mungkin normal saat pasien memiliki
gejala ringan, gambaran khas PCP terdiri dari infiltrat interstisial bilateral difus
yang tersebar perihilar dan simetris. Infiltrat interstisial dapat berlanjut ke infiltrat
alveolar. CT scan toraks dengan resolusi tinggi menunjukkan ground-glass
opacities yang difus di hampir semua pasien dengan PCP. Gambaran CT scan
toraks yang normal mengekslusi diagnosis PCP. Kista dan pneumotoraks adalah
temuan rontgen toraks yang umum. Berbagai temuan radiografi atipikal dapat juga
ditemukan, termasuk pola asimetris, infiltrat lobus atas, adenopati mediastinum,
nodul, kavitas, dan efusi.4

Gambar 1. Pemeriksaan rontgen toraks. A. Gambaran infiltrat interstisial simetris.


B. Gambaran infiltrat alveolar.4

Karena manifestasi klinis klinis, laboratorium darah, dan gambaran


radiografi toraks tidak patognomonik untuk PCP, dan karena organisme tidak dapat
dibiakkan, pemeriksaan histopatologi atau sitopatologi dalam jaringan, cairan
bronchoalveolar lavage (BAL), atau sampel sputum diperlukan untuk menegakkan
diagnosis definitif. Dahak yang dikeluarkan secara spontan memiliki sensitivitas
rendah dan tidak boleh digunakan untuk mendiagnosis PCP. Pewarnaan Giemsa,
Diff-Quik, dan Wright mendeteksi bentuk kistik dan trofik namun tidak mewarnai
dinding kista; Grocin-Gomori metenamin perak, Gram-Weigert, cresyl violet, dan
toluidine blue mewarnai dinding kista. Beberapa laboratorium lebih memilih
pewarnaan imunofluoresen langsung. Sensitivitas dan spesifisitas sampel untuk
PCP bergantung pada pewarnaan yang digunakan, pengalaman ahli mikrobiologi

6
atau patologi, jumlah patogen, dan kualitas spesimen. Penelitian sebelumnya
terhadap sampel saluran pernapasan yang diperoleh dengan berbagai metode
menunjukkan sensitivitas diagnostik berikut: sputum yang didapatkan melalui
induksi <50% sampai> 90%, bronkoskopi dengan BAL 90% sampai 99%, biopsi
transbronkial 95% sampai 100%, dan biopsi paru terbuka 95 % sampai 100%. 10

Gambar 2. Pemeriksaan mikroskopik Pneumocystis pneumonia. A. Pewarnaan


methenamin silver cairan BAL. B. Pewarnaan Giemsa cairan BAL. C. Pewarnaan
imunofluoresens cairan BAL.4

Polymerase chain reaction (PCR) adalah metode alternatif untuk


mendiagnosis PCP PCR sangat sensitif dan spesifik untuk mendeteksi
Pneumocystis; Namun, tes PCR ini sangat sensitif sehingga sulit membedakan
pasien dengan kolonisasi (yaitu, mereka yang penyakit paru akutnya disebabkan
oleh beberapa proses lain namun memiliki tingkat DNA Pneumocystis yang rendah

7
di dalam paru-paru) dari orang dengan pneumonia akut karena Pneumocystis,
walaupun jumlah organisme yang lebih tinggi yang ditentukan oleh uji Q-PCR
cenderung mewakili penyakit klinis yang signifikan.10
Karena beberapa proses penyakit menghasilkan manifestasi klinis yang
serupa, diagnosis PCP ditegakkan secara definitif daripada mengandalkan
diagnosis presumptif, terutama pada pasien dengan penyakit sedang sampai berat.
Pengobatan dapat dimulai sebelum membuat diagnosis pasti karena organisme
dapat bertahan dalam spesimen klinis selama berhari-hari atau minggu setelah
terapi yang efektif dimulai.10

2.6 Tatalaksana
Pilihan terapi untuk PCP adalah trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-
SMX), diberikan secara IV atau PO selama 14–21 hari. Beberapa percobaan klinis
acak menunjukkan bahwa TMP-SMX sama efektifnya dengan pentamidin
parenteral dan lebih efektif daripada rejimen lainnya. Terapi rawat jalan oral
dengan TMP-SMX sangat efektif pada pasien dengan penyakit ringan hingga
sedang.10

8
Tabel 2. Pilihan terapi untuk Pneumocystis pneumonia selama 14-21 hari4
Obat Dosis
Lini Pertama
TMP (5 mg/kgBB) + SMX (25
TMP-SMX (kotrimoksazol)
mg/kgBB) per 6 – 8 jam PO atau IV
Lini Kedua
TMP + 5 mg/kg per 6 – 8 jam PO
Dapsone 100 mg per hari PO
Atovaquone 750 mg per 12 jam PO
Clindamycin 300 – 450 mg per 6 jam PO atau 600
+ mg per 6 – 8 jam IV
Primaquin 15 – 30 mg per hari PO
Pentamidine 3-4 mg/kg per hari IV
Terapi tambahan
40 mg per 12 jam selama 5 hari, 40 mg
Prednisone atau metilprednisolone per hari selama 5 hari, 20 mg per hari
selama 11 hari; PO atau IV

Pentamidin intravena atau kombinasi clindamycin ditambah primaquine


adalah pilihan terapi bagi pasien yang tidak dapat mentolerir TMP-SMX dan untuk
pasien yang gagal terapi TMP-SMX. Pentamidin harus diberikan IV selama 60
menit untuk menghindari hipotensi. Efek sampingnya bisa parah dan ireversibel
dan termasuk disfungsi ginjal, disglycemia (hipoglikemia yang mengancam jiwa
yang dapat terjadi beberapa hari atau minggu setelah infus awal dan diikuti oleh
hiperglikemia), neutropenia, dan torsades des pointes. Clindamycin plus
primaquine cukup efektif, tapi primakuin hanya bisa diberikan melalui jalur oral,
sehingga tidak dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat menelan atau
menyerap obat oral.4
Pasien yang didiagnosis atau dicurigai PCP dan penyakit sedang sampai
berat, yang didefinisikan oleh pO2 < 70 mm Hg atau gradien O2 alveolar-arterial
(AaDO2) ≥ 35 mmHg, harus mendapatkan terapi kortikosteroid sedini mungkin
dalam 72 jam setelah memulai terapi PCP. Glukokortikoid mengurangi peradangan
paru yang terjadi setelah terapi spesifik dimulai dan organisme mulai mati.(10)

9
Durasi terapi yang dianjurkan untuk PCP (terlepas dari rejimen) adalah 21
hari. Probabilitas dan tingkat respons terhadap terapi bergantung pada agen yang
digunakan, jumlah episode PCP sebelumnya, tingkat keparahan penyakit paru,
tingkat imunodefisiensi, waktu inisiasi terapi dan komorbiditas.10

2.7 Prognosis
Pada pasien dengan infeksi HIV, PJP pernah membawa angka kematian
20% -40%, tergantung pada tingkat keparahan penyakit pada saat presentasi. Saat
ini, angka kematian 10% -20% dilaporkan. PJP masih menjadi penyebab utama
kematian pada penderita AIDS di Amerika Serikat.Pada orang tanpa infeksi HIV,
PJP membawa prognosis yang lebih buruk; ini tidak berubah secara signifikan
dalam 20 tahun terakhir. Angka kematian 30% -50% telah didokumentasikan
dalam beberapa penelitian besar.11
Prognosis PJP lebih buruk pada pasien yang hadir dengan penyakit paru
bersamaan, pada pasien yang menderita pneumotoraks, dan pada pasien yang
membutuhkan ventilasi mekanis. Tingkat kematian yang lebih tinggi kemungkinan
diakibatkan oleh keterlambatan diagnosis dan keterlambatan memulai pengobatan
yang tepat.11

2.8 Pencegahan
1. Pencegahan Primer
Metode yang paling efektif untuk mencegah PCP adalah
menghilangkan penyebab imunosupresi dengan menghentikan terapi
imunosupresif atau mengobati penyebab yang mendasari, misalnya, infeksi
HIV. Untuk pasien dengan infeksi HIV, jumlah CD4 + T adalah penanda
kerentanan terhadap infeksi PCP yang baik, dan jumlah di bawah 200 sel / μL
merupakan indikasi untuk memulai profilaksis. Untuk pasien dengan infeksi
HIV yang tidak menerima ARV, kandidiasis oral atau PCP sebelumnya juga
merupakan indikasi kemoprofilaksis, terlepas dari jumlah sel T CD4 +. 4
Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) adalah agen profilaksis
yang direkomendasikan. Satu tablet forte (800 mg SMX + 160 mg TMP)
setiap hari adalah rejimen pilihan, namun satu tablet (400 mg SMX + 80 mg
TMP) setiap hari juga efektif dan mungkin lebih baik ditoleransi daripada
kotrimoksazol forte. Satu tablet forte tiga kali seminggu juga efektif.

10
(guideline) Profilaksis primer PCP harus dihentikan pada pasien dewasa dan
remaja yang telah respons terhadap terapi ARV dengan peningkatan jumlah
CD4 dari < 200 menjadi > 200 selama > 3 bulan.10
2. Pencegahan Sekunder
Profilaksis sekunder dengan TMP-SMX harus dimulai segera setelah
berhasil menyelesaikan terapi dan dipertahankan sampai pemulihan kekebalan
terjadi setelah pemberian ARV. Profilaksis sekunder harus dihentikan pada
pasien dewasa dan remaja yang jumlah CD4-nya meningkat dari < 200 sampai
> 200 sel/mm3 selama > 3 bulan.10

11
BAB III
KESIMPULAN

12
DAFTAR PUSTAKA

1. Huang L, Morris A, Limper AH, Beck JM, on behalf of the ATS Pneumocystis
Workshop Participants. An Official ATS Workshop Summary: Recent Advances
and Future Directions in Pneumocystis Pneumonia (PCP). Proc Am Thorac Soc. 1
November 2006;3(8):655–64.
2. Lamptey PR, Johnson JL, Khan M. The Global Challenge of HIV and AIDS. Popul
Bull. Maret 2006;61(1).
3. Rodriguez M, Fishman JA. Prevention of Infection Due to Pneumocystis spp. in
Human Immunodeficiency Virus-Negative Immunocompromised Patients. Clin
Microbiol Rev. 1 Oktober 2004;17(4):770–82.
4. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J, editor.
Harrison’s principles of internal medicine. 19th edition. New York: McGraw Hill
Education; 2015.
5. Byers D, Decker C. Unusual case of Pneumocystis jiroveci pneumonia during
primary HIV infection. AIDS Read. 2008;18(6):313–7.
6. Barbounis V, Aperis G, Gambletsas E, Koumakis G. Pneumocystis carinii
pneumonia in patients with solid tumors and lymphomas: predisposing factors and
outcome. Anticancer Res. 2005;25(1B):651–5.
7. Lee SA. A Review of Pneumocystis Pneumonia. J Pharm Pract. Februari
2006;19(1):5–9.
8. Evy D, Samsuridjal, Zubairi. Infeksi oportunistik pada AIDS. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2005.
9. Thomas CF, Limper AH. Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med. 10 Juni
2004;350(24):2487–98.
10. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.
Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-
infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease
Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America [Internet]. 2017 [dikutip
29 Desember 2017]. Tersedia pada: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/
lvguidelines/adult_oi.pdf

13
11. Su Y, Lu J, Perng C, Chang F. Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with
and without human immunodeficiency virus infection. J Microbiol Immunol Infect.
2008;41(6):478–82.

14