Asuhan Keperawatan pada Ny.

T dengan Gangguan
Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman:Nyeri
Di Kelurahan Sari Rejo
Medan Polonia

Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam

Rangka Menyelesaikan Program Studi
DIII Keperawatan

Oleh

Anna Maria Siahaan

142500056

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS
KEPERAWATAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA 2017

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat
dan Kasih Nya yang telah memberikan kemudahan bagi penulis sehingga dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.
Adapun judul Karya Tulis Ilmiah adalah “Asuhan Keperawatan pada Ny. T
dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman:Nyeri di Kelurahan Sari Rejo Medan
Polonia”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera
Utara.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih yang
setulusnya kepada semua pihak yang telah mendukung dalam penyelesaian Karya Tulis
Ilmiah ini Teristimewa kedua orang tua tersayang alm Bapak Marihot Siahaan S.Pd dan
Ibu Denni silitonga yang telah memberi dukungan moral dan materil. Untuk itu pada
kesempatan ini, penulis juga ingin menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku wakil Dekan I dan Ibu
Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB, selaku Wakil Dekan II
dan Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil
Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Mahnum, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Ketua Prodi DIII Keperawatan dan
Ibu Wardiah Daulay S.Kep, Ns, M.Kep, selaku sekretaris Prodi DIII
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ibu Lufthiani, S.Kep, Ns, M.Kes, selaku dosen pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penulisan Karya Tulis
Ilmiah ini dan Bapak Iwan Rusdi, S.Kp, MNS selaku dosen penguji.
5. Bapak Ismayadi S.Kep, Ns, M.Kes, selaku dosen Pembimbing Akademik
yang telah memberikan support untuk kelancaran menyelesaikan studi
diploma selama ± 3 tahun.
6. Ibu Marni selaku Kepala Lingkungan V Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia
yang telah memberikan izin untuk praktek di Lingkungan V.

ii
Universitas Sumatera Utara
 7. Frans siahaan, A.md selaku abang saya, Lasmaria sigalingging, S.E., Fery
nelsa, S.farm,Apt., Natalia S.Pd., Natalita S.Pd., selaku kakak saya, Andreas
siahaan, Chelsea siahaan yang tidak pernah berhenti mendukung dan
memotivasi saya dalam bentuk nasehat
8. Seluruh teman-teman DIII Keperawatan Stambuk 2014, terutama pada Ayu
Febriani, Lia eliana, Naomi Narty dan Desy Sibarani dan seluruh anggota
Kelompok SL A5
9. Kelompok 2 Komunitas Nurul Fazira, Christy Agustina, Desy sinaga,
Chirunissa, Ulfa Nurpratika, Tika Anggraini, Noviyanti,dan Nancy
Maranata.
10. Kelompok Haniel Kak Dian Reh Sitepu, S.Kep, Yosevin karunia, Ivo
Elkania, Kezia Reka dan Putri Girsang.
11. Teman-teman seperantauan Srirahayu damanik, Intan Bako,Roberth Sinaga,
Andy Situmorang, Irma Sidauruk, Parade Sigalingging.
12. Teman sedoping Sriayuh, Yunita, dan Karolina yang turut membantu penulis
dengan memberikan semangat dan dorongan penuh untuk menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini.
Sebagai manusia penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak
kekurangan dan jauh dari kesempurnaan untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik
dan saran yang membangun dari para pembaca demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah
ini. Harapan penulis, semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberi manfaat dan
menambah pengetahuan bagi kita semua.
Medan, Juli 2017
Penulis

Anna Maria Siahaan

142500056

iii
Universitas Sumatera Utara
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................................................i

KATA PENGANTAR..................................................................................................................................ii

DAFTAR ISI...............................................................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................................1

1.1 Latar Belakang…………………………………………………………….. 1

1.2 Tujuan……………………………………………………………………… 2

1.3 Manfaat………………………………………………………………………….3

BAB II PENGOLAHAN KASUS.....................................................................................................4

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

nyeri……………………………………………………………………… …….4

2.1.1 Pengkajian..............................................................................................................................8

2.1.2 Analisa Data........................................................................................................................10

2.1.3 Rumusan Masalah…………………………………………………….............11

2.14. Perencanaan........................................................................................................................12

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus…………………………………………… 13

2.2.1 Pengkajian………………………………………………………….................13

2.2.2 Analisa Data…………………………………………………………..............15

2.2.3 Rumusan Masalah…………………………………………………….............17

2.2.4 Perencanaan…………………………………………………………..............18

2.2.5 Implementasi dan Evaluasi…………………………………………...............21

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN………………………………………...............23

3.1 Kesimpulan……………………………………………………………… 23

3.2 Saran…………………………………………………………………… 24

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Format Pengkajian Pasien di Komunitas

iv
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 : Catatan Perkembangan

Lampiran 3: dokumentasi

Lampiran 4: Lembar Konsultasi

v
Universitas Sumatera Utara
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Kebutuhan dasar manusia dapat diartikan sesuatu yang harus dipenuhi untuk
meningkatkan derajat kesehatan. Menurut hirarki Maslow tingkat yang paling dasar
dalam kebutuhan dasar manusia meliputi kebutuhan fisiologis seperti udara, air,
makanan, tempat tinggal,rasa aman nyaman, eliminasi, seks, istirahat dan tidur.(Perry,
2006:613). Salah satu kebutuhan dasar manusia adalah kebutuhan rasa nyaman.
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu (Prasetyo, 2010). Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan
klien adalah nyeri (Asmadi, 2008). Nyeri digambarkan juga dengan perasaan yang tidak
menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu
salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan
pada seorang pasien di rumah sakit(Prasetyo, 2010)
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya.
Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana,
nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara
sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan
atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan
mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Asmadi, 2008).
Adanya nyeri terutama pada sendi menyebabkan gangguan pergerakan sendi dan
akibatnya dapat mempengaruhi otot dan jaringan sekitar sendi. Demikian juga pada
kasus reumatik, terutama akan di rasakan nyeri dan kaku sendi.
Reumatik merupakan suatu autoimun, ditandai dengan adanya proses
peradangan kronis, bersifat sistemik. Penyakit ini memiliki manifestasi klinis yang luas,
terutama mengenai beberapa sendi yang simetris disertai manistasi akstraartikular.
Penyakit ini juga sering menyebabkan kerusakan sendi, menyebabkan nyeri dan
deformitas sendi yang menetap (American College of Rheumatology, 2012).Menurut
hasil penelitian yang dilakukan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia (FKUI), Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
(Balitbangkes) Depkes, dan Dinas Kesehatan DKI Jakarta selama tahun 2006
menunjukkan angka kejadian gangguan nyeri muskuloskeletal yang menggangu
aktifitas, merupakan gangguan yang sering dialami dalam kehidupan sehari-hari.

1
Universitas Sumatera Utara
 Penyakit reumatik bukan penyakit yang mendapat sorotan seperti penyakit
hipertensi, diabetes atau AIDS, namun penyakit ini menjadi masalah kesehatan yang
cukup mengganggu dan terjadi dimana-mana. Reumatik adalah bentuk paling umum
dari arthritis autoimun, yang mempengaruhi lebih dari 1,3 juta orang Amerika. Dari
jumlah tersebut, sekitar 75% adalah perempuan. Bahkan, 1-3% wanita mungkin
mengalami rheumatoid arthritis dalam hidupnya. Penyakit ini paling sering dimulai
antara dekade keempat dan keenam dari kehidupan. Namun, reumatik dapat mulai pada
usia berapa pun (American College of Rheumatology, 2012)
Di Indonesia kejadian penyakit ini lebih rendah dibandingkan dengan negara
maju seperti Amerika. Prevalensi kasus reumatik di Indonesia berkisar 0,1% sampai
dengan 0,3% sementara di Amerika mencapai 3% (Nainggolan, 2009). Angka kejadian
reumatik di Indonesia pada penduduk dewasa (di atas 18 tahun) berkisar 0,1% hingga
0,3%. Pada anak dan remaja prevalensinya satu per 100.000 orang. Diperkirakan jumlah
penderita reumatik di Indonesia 360.000 orang lebih (Tunggal, 2012).
Wahyuni, dkk (2008) sepertiga dari penderita dewasa mempunyai gejala dan
tanda rematik(arthritis)mengakibatkan terjadinya ketidakmampuan sebanyak 17,5
persen, hilangnya penghasilan akibat penurunan aktivitas,hilangnya kesempatan kerja
dan pengembangan karir. Penyakit reumatik dipengaruhi oleh banyak faktor seperti
gaya hidup yang tidak sehat, kurang gerak dan olahraga, serta pengetahuan mengenai
pencegahan reumatik yang kurang.
Masalah keperawatan yang paling utama dalam reumatik adalah nyeri, baik
bersifat akut maupun kronis akibat proses inflamasi. Tujuan asuhan keperawatan utama
pada pasien dengan reumatik adalah untuk mengurangi nyeri serta mengatasi
perkembangan kerusakan sendi.
Berdasarkan hal tersebut penulis tertarik untuk membahas tentang kebutuhan
dasar rasa nyaman (nyeri) terutama pada pasien yang mempunyai masalah kesehatan
dengan nyeri sendi dan dapat mengaplikasikan dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien.

1.2 Tujuan
Karya tulis ilmiah ini bertujuan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar rasa
nyaman pada Ny.T, dengan diagnosa medis Reumatoid artritis di lingkungan 5
kelurahan sari rejo, Medan polonia.

2
Universitas Sumatera Utara
 1.2.1 TUJUAN KHUSUS
1 Mengidentifikasi pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan masalah
kebutuhan gangguan rasa nyaman.
1. Mengidentifikasi perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah
kebutuhan gangguan rasa nyaman.
2. Mengidentifikasi penyusunan rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan
masalah kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman.
3. Mengidentifikasi implementasi yang dilakukan pada pasien dengan masalah
kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman.
4. Mengidentifikasi evaluasi keperawatan pasien dengan masalah kebutuhan dasar
gangguan rasa nyaman.

1.3. Manfaat
1.3.1 Ilmu keperawatan
Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk mengembangkan
ilmu keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi mereka yang ingin
mengadakan penelitian lebih lanjut.
1.3.2 Bagi instusi pendidikan
Sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan
keperawatan pada pasien dengan diagnosa reumatik yang hasilnya dapat
digunakan sebagai acuan bagi praktik mahasiswa
1.3.3 Masyarakat
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang nyeri pada reumatik sehingga
diharapkan masyarakat mengenal lebih tentang penyakit reumatik dan dapat
menerima asuhan keperawatan yang komprehensif selama penulisan Karya Tulis
Ilmiah ini berlangsung.

3
Universitas Sumatera Utara
 BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan

Dasar Nyeri

Konsep Reumatik

Artritis rheumatoid (RA) merupakan suatu penyakit autoimun, ditandai

dengan adanya proses peradangan kronis, bersifat sistemik. Penyakit ini
memiliki manifestasi klinis yang luas, terutama mengenai sendi yang
simetris, disertai manisfestasi ekstraartikular. Penyakit ini juga sering
menyebabkan kerusakan pada sendi, menyebabkan nyeri dan deformitas
sendi yang menetap. Belum ditemukan penyebab khusus penyakit ini,
patofisiologinya bersifat multifactorial melibatkan faktor genetic, proses
autoantibodi dan imunitas selluler.
Etiologi RA belum diketahui dengan pasti. Namun, kejadiannya
dikorelasikan dengan interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan
lingkungan (Suarjana, 2009)
a. Genetik, berupa hubungan dengan gen HLA-DRB1 dan faktor ini
memiliki angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60% (Suarjana,
2009).
b. Hormon Sex, perubahan profil hormon berupa stimulasi dari Placental
Corticotraonin Releasing Hormone yang mensekresi dehidropiandrosteron
(DHEA), yang merupakan substrat penting dalam sintesis estrogen plasenta.
Dan stimulasi esterogen dan progesteron pada respon imun humoral (TH2)
dan menghambat respon imun selular (TH1). Pada RA respon TH1 lebih
dominan sehingga estrogen dan progesteron mempunyai efek yang
berlawanan terhadap perkembangan penyakit ini (Suarjana, 2009).
c. Faktor Infeksi, beberapa agen infeksi diduga bisa menginfeksi sel
induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T sehingga
muncul timbulnya penyakit RA (Suarjana, 2009).

4
Universitas Sumatera Utara
 d. Heat Shock Protein (HSP), merupakan protein yang diproduksi
sebagai respon terhadap stres. Protein ini mengandung untaian (sequence)
asam amino homolog. Diduga terjadi fenomena kemiripan molekul dimana
antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel Host.
Sehingga bisa menyebabkan terjadinya reaksi silang Limfosit dengan sel
Host sehingga mencetuskan reaksi imunologis (Suarjana, 2009).
Faktor resiko dalam peningkatan terjadinya RA antara lain jenis
kelamin perempuan, ada riwayat keluarga yang menderita RA, umur lebih
tua, paparan salisilat dan merokok. Resiko juga mungkin terjadi akibat
konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehari, khusunya kopi decaffeinated
(suarjana, 2009). Obesitas juga merupakan faktor resiko (Symmons, 2006).
RA merupakan penyakit autoimun sistemik yang menyerang sendi.
Reaksi autoimun terjadi dalam jaringan sinovial. Kerusakan sendi mulai
terjadi dari proliferasi makrofag dan fibroblas sinovial. Limfosit
menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel
kemudian terjadi neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi yang terlibat
mengalami oklusi oleh bekuan kecil atau sel-sel inflamasi. Terbentuknya
pannus akibat terjadinya pertumbuhan yang iregular pada jaringan sinovial
yang mengalami inflamasi. Pannus kemudian menginvasi dan merusak
rawan sendi dan tulang Respon imunologi melibatkan peran sitokin,
interleukin, proteinase dan faktor pertumbuhan. Respon ini mengakibatkan
destruksi sendi dan komplikasi sistemik (Surjana, 2009).
Manfestasi artikular RA terjadi secara simetris berupa inflamasi sendi,
bursa, dan sarung tendo yang dapat menyebabkan nyeri, bengkak, dan
kekakuan sendi, serta hidrops ringan (Sjamsuhidajat, 2010). Tanda kardinal
inflamasi berupa nyeri, bengkak, kemerahan dan teraba hangat mungkin
ditemukan pada awal atau selama kekambuhan, namun kemerahan dan
perabaan hangat mungkin tidak dijumpai pada RA kronik (Surjana, 2009).
Sendi-sendi besar, seperti bahu dan lutut, sering menjadi manifestasi klinis
tetap, meskipun sendi-sendi ini mungkin berupa gejala asimptomatik setelah
bertahun-tahun dari onset terjadinya (Longo, 2012).

5
Universitas Sumatera Utara
 Konsep Nyeri

Secara umum dapat dinyatakan bahwa nyeri adalah perasaan yang tidak
menyenangkan bagi tubuh,nyeri bersifat subjektif (tergantung persepsi masing-
masing individu) dan tidak dapat diukur secara objektif oleh orang lain baik
melalu tes labolatorium maupun dengan diagnosis,sering dipersepsikan atau
salah memahami.
McCaffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang
dikatakan seseorang tantang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang
mengatakan merasakan nyeri. Definisi ini menempatkan seseorang sebagai
expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri
yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada
ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya
yang paling akurat dan tepat dalam mendefinisikan nyeri (Prasetyo, 2010).
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam dua golongan yaitu
penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.
Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik,
termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi
darah, dan lain-lain. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena
adanya trauma psikologis (Asmadi, 2008).
Proses terjadinya nyeri berkaitan dengan adanya stimulus dan reseptor yang
menghantarkan nyeri. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus
(rangsangan) nyeri. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa zat kimia,zat panas,
listrik serta mekanik. Stimulus-stimulus tersebutkemudian ditransmisikan dalam
bentuk impuls-impuls nyeri yang dikirim ke otak (Sigit, 2010)
Nyeri secara umum dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu nyeri akut
dan nyeri kronik, yang dibedakan baik karena stimulus yang
menyebabkannya,durasi maupun respon yang dihasilkan nyeri tersebut.
a. Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cidera akut, penyakit,atau intervensi
bedah awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif dari sedang
sampai berat,juga berlangsung untuk waktu singkat (meinhart &
mccaffaer, 1993; NIH; 1986). Fungsi nyeri akut adalah untukmemberi
peringatan akan cidea atau penyakit yang akan dating. Nyeri akut
biasanya akan menghilang dengan atau tanpa pengobatan.Nyeri akut

6
Universitas Sumatera Utara
 berdurasi singkat,kurang dari 6 bulan., memiliki onset yang tiba-tiba dan
terlokalisir. Nyeri ini diakibatkan olehtrauma, bedah atau inflamasi nyeri
akut terkadang peningkatan tekanan darah, peningkatan respirasi,denyut
jantungdan dilatasi pupil.
b. Nyeri kronik berlangsung lebih lama daipada nyeri akut, intensitasnya
bervariasi, biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Tanda dan gejala
yang tampak pada nyeri kronis sangat berbeda dengan yang
diperlihatkan oleh nyeri akut. Tanda-tanda vitas seringkali dalam batas
normal dan tidak disertai dilatasi pupil. Tanda lainnya yang tampak
adalah kelesuan,penurunan libido, dan berat badan,perilaku menarik
diri,dan terganggunya aktivits fisik.
SKALA KETERANGAN NYERI
1. 10 - Tipe nyeri sangat berat.
2. 7 s/d 9 - Tipe nyeri berat.
3. 4 s/d 6 - Tipe nyeri sedang.
4. 1 s/d 3 - Tipe nyeri ringan.
Respon tingkah laku terhadap nyeri Respon perilaku terhadap nyeri dapat
mencakup:
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan
jari & tangan
Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,
Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas
menghilangkan nyeri) selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat
menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau
menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak
rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan
perhatian terhadap nyeri.

7
Universitas Sumatera Utara
2.1.1 Pengkajian

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat

di dalam mulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donovan
dan Girton (2004) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut,
diantaranya:
a. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri,perawat harus
mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun
dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka.
Setiap nyeri yang dilaporkan klien adalah nyata. Sebaliknya ada
beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan nyerinya
untuk menghindari pengobatan.
b. Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T)

Faktor pencetus (p: provokate)

Perawat pengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus

nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan
observasi bagian-bagian tubuh yang cidera. Apabila perawat
mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus
mengeksplor perasaan klien dan menyatakan perasaan-
perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

Kualitas (q: quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang

diungkapkan oleh klien, seringkali klien mengungkapkan
nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut,
berpindah-pindah, seperti tertindih, tertusuk dan lain-lain, di
mana-mana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam
melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

Lokasi (R: region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien

untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan

8
Universitas Sumatera Utara
 tidak nyaman oleh klen. Untuk melokalisasi nyeri lebih
spsifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak
daerah nyeri dari titik paling nyeri, kemungkinan hal ini akan
sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar)

Keparahan (S: severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan

karakteristik paling subjektif. Pada pengkajian ini klien
diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai
nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun sulitnya adalah
makna dari istilah-istilah ini berbeda dari perawat dan klien
serta adanya batasan-batasan khusus yang membedakan
antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bias
disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing-
masing individu berbeda-beda

Durasi (T:time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menanyakan durasi

dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “kapan
nyeri mulai dirasakan?”, “sudah berapa lama nyeri
dirasakan?”, “seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan
kata-kata lain yang semakna.
c. Respon Perilaku
Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut
untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah
nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan
adalah merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit,
menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis,
mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit, 2010)
d. Respon afektif
Respon ini juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam
melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri.
Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien

9
Universitas Sumatera Utara
 seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga
ada depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku
menarik diri dari lingkungan perlu di perhatikan (Sigit, 2010).
e. Persepsi Klien Tentang Nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri,
bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan
proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya
(Sigit, 2010).
f. Respon fisiologis
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang
otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai
bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada
system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri
berlangsung terus-menerus, berat, dalam, dan melibatkan organ-
organ visceral (misalnya infark miikard atau batu ginjal) maka sistem
saraf simpatis menghasilkan suatu aksi.
g. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi
terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa
saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami,
mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat
klien menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat
di gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan
(Sigit,2010).

2.1.2 Analisa Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan
kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapat data dasar tentang
masalahmasalah yang di hadapin klien. Selanjutnya data dasar itu di gunakan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data di mulai sejak

10
Universitas Sumatera Utara
klien masuk rumah sakit, selama klien di rawat secara terus menerus, serta pengkajian
ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit,2010).
a. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
b. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan terhadap klien.

2.1.3 Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri,
yaitu: nyeri akut dan nyeri kronis. Keberadaan nyeri pada klien dapat mencetuskan
masalah keparawatan lainnya. Sebagai contoh nyeri artritis yang diderita klien
menyebabkan masalah keperawatan mobilitas fisik,atau nyeri yang dialami pasien
menyebabkan klien tidak bias melakukan aktivitas secara mandiri, sehingga
menimbulkan masalah defisit perawatan diri.
Diagnosa-diagnosa yang mungkin muncul pada klien gangguan nyeri:
a. ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
b. nyeri berhubungan dengan:
1. cidera fisik/trauma
2. penurunan suplai darah ke jaringan
3. proses melahirkan
c. nyeri kronik berhubungan dengan:
1. control nyeri yang tidak adekuat
2. jaringan parut
3. kanker maligna
d. gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan:
1. nyeri musculoskeletal
2. nyeri insisi
e. gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.

11
Universitas Sumatera Utara
2.1.4 Perencanaan

Perencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien nyeri diharapkan berorientasi

untuk memenuhi hal-hal berikan:

1. Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri

2. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman
3. Klien mampu mempertahankan kondisi fisik, psikologi yang dimiliki
4. Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri
5. Klien mampu mengunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa
nyeri saat dirumah

12
Universitas Sumatera Utara
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus

2.2.1. Pengkajian

Berdasarkan penugasaan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas

atau di lingkungan V kelurahan sari rejo medan polonia, mahasiswa melakukan
pengkajian keperawatan pada Ny. T. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang
dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.

a. Biodata
Seorang perempuan Ny. T berusia 73 tahun, sudah menikah, agama islam. Ny. T
Bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SD, suami sudah
meninggal dunia 4 tahun lalu, yang beralamat di Jl.Teratai gang
mulia,lingkungan V kelurahan sari rejo, Medan polonia.
b. Keluhan Utama
Dalam pengkajian yang di lakukan pada Ny. T, Ny. T mengatakan bahwa kaki
sebelah kanan sering nyeri, sering dirasakan pada pagi hari dan ketika cuaca
dingin. Jika nyeri dirasakan Ny.T beristirahat saja.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. T merasakan sakit pada bagian kaki jika berjalan tanpa mengunakan alas
kaki. Jalan terlihat pelan-pelan saja untuk mengurangi nyeri. Ny. T masih dapat
melalukan aktivitas seperti menyapu rumah.
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ny. T mengalami reumatik sejak belum menikah sampai sekarang.
e. riwayat kesehatan keluarga
Saat di lakukan pengkajian ditemukan bahwa ayah Ny. T memiliki riwayat
penyakit Hipertensi.Ayah Ny. T sudah meninggal dunia akibat penyakit stroke
Ny. Ibu Ny.T memiliki riwayat reumatik dan sudah meninggal.
f. Riwayat Keadaan Psikososial
Keadaan emosi Ny. T saat ini stabil. Orang yang berarti saat ini buat Ny. T
adalah anak - anaknya dan cucu – cucunya Ny. T mengatakan hubungan Ny. T
dengan keluarganya baik. Ny.T Juga mengatakan hubungannya dengan orang
lain juga baik. Tidak ada hambatan dalam hubungan dengan orang lain. Ny. T
menganut agama islam.

13
Universitas Sumatera Utara
g. Pemeriksaan Fisik
Saat di lakukan pengkajian, keadaan Ny. T compos mentis, tekanan darah pasien
140/90 mmHg, suhu 37 C, nadi 83x/i, RR 22x/i, TB 155 cm, BB 51 kg. Dalam
melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan head to toe untuk
memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala
dan rambut di dapati bentuk kepala bulat dan simetris, penyebaran rambut
merata, rambut tampak bersih dan tidak ada benjolan. Pada pemeriksaan wajah,
wajah kulit pasien sawo matang dengan struktur wajah bulat dan simetris,
penampilan berminyak. Mata lengkap Dan simetris. Pada pemeriksaan hidung,
tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah, lubang hidung normal,
tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasaan menggunakan cuping hidung, bentuk
daun telinga normal dan simetris, ukuran telingga simetris kiri dan kanan,
lubang telingga paten dan tampak kotor, ketajaman pendengaran baik. Pada
pemeriksaan bibir, di dapati bahwa bibir kering, pada pemerikaan mulut, di
dapati mulut simetris. Pada pemeriksaan gigi terdapat gigi tampak kotor. Tidak
ada pembesaran kelenjar thyroid, suara normal.tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Warna kulit
sawo matang. Pada pemeriksaan thoraks/ dada nomal, simetris tidak ada tanda
kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksan paru gerak dada tampak normal.
h. Pola makan dan minum
Frekuensi makan Ny.T 3 kali sehari. Ny. T nafsu makannaya baik. Ny. T tidak
ada mengalami nyeri pada ulu hati. Ny. T tidak memiliki alergi pada makanan.
Ny. T juga tidak ada kesulitan dalam menelan.
i. Perawatan diri/ personal hygine
Ny.T terlihat bersih. Mandi 2 kali sehari. Kuku terlihat pendek dan
bersih. j. Pola kegiatan/ aktifitas
Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri, seperti mandi,makan, menyapu
rumah tetapi dengan berjalan pelan-pelan.
k. Pola eliminasi
Pola BAB Ny. T teratur 1x sehari pada pagi hari. Karakter feses lembek, kuning
dan tidak ada riwayat pendarahaan. Pola BAK 6-7 kali sehari. Karakter urine
kuning keruh, berbau khas. Tidak ada kesulitaan dalam BAK. Tidak ada riwayat
penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunan diuretik.

14
Universitas Sumatera Utara
2.2.2 Analisa data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 juni 2017 dari data - data
yang di peroleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data
subjek. Dari analisa data yang di lakukan di temukan tiga masalah keperawtan yaitu :
Gangguan rasa nyaman,kerusakan mobilitas fisik, dan kurang pengetahuan

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1 Data subjektif : Proses menua Gangguan rasa nyaman
1. Pasien mengatakan ↓
sering merasa sakit Pecahnya komponen
pada kaki sebelah kapsul sendi dan kolagen
kanan, yaitu pada ↓
pergelangan kaki Proses inflamasi
dan lutut. ↓
2. Pasien mengatakan Kerusakan sendi dan
ketika bangun pagi penurunan fungsi tulang
kakinya sering ↓
merasa nyeri. nyeri
3. Pasien mengatakan
nyeri seperti di
tusuk-tusuk.
4. Pasien mengatakan
nyeri terasa sakit

apabila terlalu
banyak bergerak
Data objektif :
1. muka tampak
meringis
2. skala nyeri 5
3. Pasien terlihat
memijat-mijat
kakinyasaat

15
Universitas Sumatera Utara
 pengkajian.
4. Kulit terasa panas
pada area
pergelangan kaki
dan lutut.
5. Adanya benjolan
pada lutut kaki
sebelah kanan.
6. TD: 140/90
RR: 22x/i
HR: 83x/i
T: 37ºc
7. Klien terlihat
memakai tongkat
pada saat nyeri
dirasakan semakin
sakit

2 Data subjektif: Kurang terpapar informasi Kurang pengetahuan

1. Pasien mengatakan ↓
tidak mengerti Kurang pengetahuan
tentang penyakit tentang rematik
rematik

Data objektif:
1. Pasien
bertanya
tentang penyakit
reumatik, apa
penyebabnya dan
bagaimana cara
mengurangi nyeri
reumatik

16
Universitas Sumatera Utara
2.2.3 Rumusan Masalah

4. Masalah keperawatan
1. Nyeri
2. Kurang pengetahuan
5. Diagnosa keperawatan (prioritas)
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan sendi dan
penurunan fungsi tulang ditandai adanya benjolan pada
lutut kaki sebelah kanan dan keluhan nyeri, skala nyeri 5.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang
terpaparnya informasi tentang penyakit ditandai dengan
pasien meminta informasi kepada perawat.

17
Universitas Sumatera Utara
2.2.4 Perencanaan

Hari/ No Perencanaan tindakan

Tgl Dx

Dx Tujuan : Klien mengalami penurunan rasa nyeri atau mampu mentolerir

1 rasa nyeri.
Kriteria hasil : Klien dapat mengaplikasikan teknik distraksi dan relaksasi
yang telah diajarkan jika nyeri sedang dirasakan terlihat rileks dan
berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan

Rencana tindakan Rasional

a. Kaji nyeri, catat lokasi dan intensitas a. membantu dalam
(skala 0-10). menentukan
kebutuhan
b. biarkan pasien mengambil posisi yang manajemen nyeri
nyaman pada waktu tidur atau duduk dan keefektifan
di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat program
tidur sesuai indikasi b. pada penyakit
berat, tirah
c. anjurkan pasien untuk mandi air baring mungkin
hangat atau mandi pancuran pada diperlukan untuk
waktu bangun. Sediakan waslap membatasi nyeri
hangat untuk mengompres sendi-sendi atau cedera sendi.
yang sakit beberapa kali sehari dan c. Panas
anjurkan mandi dengan air hangat. meningkatkan
relaksasi otot
d. berikan masase yang lembut dan ,menurunkan rasa
ajarkan senam rematik. sakit dan
melepaskan
kekakuan di
pagi hari.
Sensitifitas
panas mengurangi
nyeri.
d. mengurangi nyeri

18

Universitas Sumatera Utara

Dx. Tujuan : Klien mengetahui tentang penyakit yang diderita seperti
2 penyebab, tanda dan gejala reumatik
Kriteria hasil : Pasien dan keluarga pasien menunjukkan pemahaman tentang kondisi
dan perawatan,mengembangkan rencana untuk perawatan diri,termasuk modifikasi
gaya hidup.

Rencana tindakan Rasional

a. Kaji tingkat kemampuan pasien tentang a. Memberikan

penyakit pengetahuan
dimana klien
b. Diskusikan dengan keluarga mengenai dapat membuat
penyakit rematik. Perlunya gaya hidup pilihan
sehat untuk mencegah penyakit rematik berdasarkan
dan mengurangi nyeri rematik informasi
b Memberikan
pengetahuan
c. Jelaskan pentingnya diet yang tentang penyakit
seimbang pada pasien dan keluarga agar dapat
dengan makanan yang banyak dicegah pada
mengandung vitamin,mineral dan zat anggota keluarga
besi. c. Meningkatkan
perasaan sehat
d. Dorong mempertahankan posisi tubuh dan perbaikan
yang benar baik pada saat istirahat atau regenerasi
maupun pada waktu melakukan jaringan.
aktivitas, misalnya menjaga agar sendi d. mekanika tubuh
tetap meregang , tidak fleksi. yang baik
e. Berikan informasi mengenai alat bantu, harus menjadi

misalnya tongkat atau palang bagian dari gaya

keamanan. hidup pasien
untuk
f. Dorong keluarga untuk memberi mengurangi
perhatian kepada pasien dan ajarkan tekanan sendi.
cara pencegahan terjadinya resiko e. mengurangi
cidera jatuh. paksaan untuk

19

Universitas Sumatera Utara

 menggunakan
sendi dan
memungkinkan
klien ikut serta
secara lebih
nyaman dalam
aktivitas yang
dibutuhkan.
f. meminimalisir
kemungkinan
terjadinya resiko
jatuh pada pasien

20

Universitas Sumatera Utara

2.2.5 Implementasi dan Evaluasi

Hari/ No.Dx Implementasi keperawatan Evaluasi

Tgl (soap)

Sabtu 1 a. Mengkaji lokasi dan S: klien mengatakan

17 tingkatan nyeri masih merasakan
juni nyeri dibagian kaki
2017 b. Mengajarkan teknik kanan
relaksasi
O : muka klien
terlihat meringis dan
c. Memberikan kompres memijit-mijit kaki
hangat pada daerah yang yang sakit
nyeri Td:140/90
RR: 22x/i
d. Memberikan massage pada HR: 83x/I
daerah yang nyeri T: 37ºc
e. Menganjurkan pasien

istirahat dengan cukup A : masalah belum

teratasi
f. Mengukur TTV klien P : intervensi

dilanjutkan

21

Universitas Sumatera
Utara
Hari/ No.Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (soap)
tgl
Senin, 2 a. Mengkaji pengetahuan pasien S: klien mengatakan
19 juni tentang reumatik sudah mengetahui
2017
tentang penyakitnya
b. Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang penyebab O: klien mampu
reumatik, dan gejala-gejala yang mengingat tanda dan
sering timbul pada pasien. gejala rematik seperti
yang telah diajarkan
perawat
c. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang cara mengatasi nyeri A: masalah dapat
reumatik pada pasien dan keluarga teratasi.
pasien.
P: intervensi
d. Mengingatkan kembali penjelasan dihentikan.
tentang teknik relaksasi yang telah
diajarkan

e. Memberikan pendidikan kesehatan

tentang makanan yang dapat
mengobati reumatik dan
mengurangi rasa sakit.

f. Mendiskusikan kepada keluarga

hal-hal yang meminimalisir resiko
jatuh seperti pemakaian tongkat dan
lingkungan yang aman bagi pasien

22
Universitas Sumatera Utara
 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penulisan karya ilmiah tentang Asuhan Keperawatan pada

Ny.T dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri, penulis akan
membahas tentang asuhan keperawatan yang dilakukan kepada Ny.T pada 13 juni 2017
di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia.
Keluhan utama yang di derita Ny.T adalah nyeri pada kaki sebelah kanan bagian
lutut dan pergelangan kaki. Setelah dilakukan observasi, terdapat dua prioritas masalah
diagnosa keperawatan yang dialami oleh Ny.T.
Masalah keperawatan yang pertama adalah gangguan rasa nyaman berhubungan
dengan kerusakan sendi dan penurunan fungsi tulang ditandai dengan adanya benjolan
pada lutut kaki kanan dan keluhan nyeri, skala nyeri 5. Disini penulis mengajarkan
teknik relaksasi, kompres hangat bagian kaki yang sakit dan mengajarkan senam
rematik, untuk mengurangi rasa sakit yang dialami oleh pasien.
Yang kedua, pada masalah kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang
terpaparnya informasi tentang penyakit ditandai dengan pasien menanyakan tentang
penyakitnya kepada mahasiswa. Pada kasus ini, mahasiswa memberi penkes tentang
penyakit yang dialami oleh pasien, seperti penyebab, tanda dan gejala, juga makanan
yang dianjurkan kepada pasien.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama tiga hari, pasien dapat
mentoleransi rasa nyeri. Pasien terlihat rileks dan mampu beraktifitas seperti mencuci
piring. Pasien juga mampu mengetahui penyakit yang diderita seperti penyebab, tanda
dan gejala penyakit.

23
Universitas Sumatera Utara
3.2 Saran

3.2.1 Institusi pendidikan

Memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan
mengenai asuhan keperawatan khususnya nyeri yang lebih inovatif.

3.2.2 Keluarga pasien

Perhatian dan dukungan keluarga keluarga sangat dibutuhkan dan berperan
penting dalam terlaksananya manajemen nyeri pada pasien di rumah.
Perlunya pengetahuan keluarga tentang penyakit juga dibutuhkan untuk
pencegahan penyakit kepada anggota keluarga yang lain.

24
Universitas Sumatera Utara
 Daftar pustaka

Hidayat, H. Aziz (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses keperawatan, Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan

Kariman, (2014) Bebas Penyakit Dengan Tanaman Ajaib. Surakarta: Open Books

Kumpulan Makalah Temu Ilmiah Reumatologi. (2009) Bambang: kumpulan makalah.

Kushariyadi, (2009) Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia.Malang: Salemba

Medika

Mubarak,W.L.,& Nurul Chayatin. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia, Teoti

dam Aplikasi Dalam Praktek, Jakarta: EGC

Nurarif, A. N., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan

Penerapan Diagnosa NANDA,NIC,NOC Dalam berbasis Kasus, Jogyakarta;

Mediaction.

Potter, A.P. & Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses dan Praktik. Edisi Keempat. Jakarta: EGC

Prasetyo, sigit (2010) konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha Ilmu

Riset Kesehatan Dasar, RI. (2013). Badan Penelitian dan Pengemangan Kesehatan.

Jakarta

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1

Program Studi DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 73 tahun
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Teratai, gang mulia, lingkungan V kelurahan
sari rejo, Medan polonia
Tanggal Pengkajian : 13 juni 2017
Diagnosa Medis : artritis reumathoid

I. KELUHAN UTAMA
Klien merasakan sakit pada kaki bagian kanan. Terasa sakit pada saat pagi
hari dan pada saat cuaca dingin. Sakit dirasakan seperti ditusuk-tusuk
II. RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya
Klien mengatakan saat merasakan sakit pada saat terlalu lelah
berjalan dan jarang minum air putih.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan: Klien mengatakan, keluhan yang
dialaminya akan berkurang jika klien beristirahat.

Universitas Sumatera Utara

 B. Quantity/quality
1. Bagaimana Dirasakan
Klien lemas dan nyeri.
2. Bagaimana Dilihat
Klien tampak lesu dan selama wawancara klien selalu memegang
bagian kaki kanan dengan wajah meringis
C. Severity
Klien merasa terganggu dengan keadaan yang sekarang.
D. Time
Klien mengatakan kondisi yang dialami setiap selesai melakukan
aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang Pernah Dialami
Klien mengalami penyakit rematik sejak sebelum menikah hingga
sekarang
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan mengonsumsi obat hipertensi yaitu obat Amlodiphin.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit
D. Lama dirawat -
E. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat.
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengetahui apakah sudah diimunisasi apa tidak.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
Klien mengatakan salah satu orang tuanya memiliki penyakit hipertensi.
B. Saudara Kandung
Klien mengatakan saudara kandungnya memiliki penyakit hipertensi
yang di turunkan oleh salah satu orang tuanya.
C. Penyakit Keturunan yang Ada
Klien mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.

Universitas Sumatera Utara

 D. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak memiliki anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
E. Anggota Keluarga yang Meninggal
Klien mengatakan ada anggota keluarga yang meninggal yaitu suami
klien.
F. Penyebab Meninggal
Klien mengatakan suami klien meningeal akibat penyakit jantung.
V.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya
Klien mengatakan ingin sembuh penyakit yang dideritanya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan mensyukuri apa yang
diberikan Tuhan dalam dirinya
2. Ideal diri: Klien mengatakan ingin bertemu dengan anaknya yang
jauh diperantauan.
3. Peran Diri: Klien mengatakan klien adalah orang tua dalam
keluarganya.
4. Identitas: Klien mengatakan klien adalah seorang orang tua yang
berperan menjadi seorang ibu dengan memiliki 11 orang anak
dan nenek bagi cucu-cucunya.
C. Keadaan Emosi:
Keadaan emosi klien terkontrol,ramah dan mudah menangis jika
mengingat anak-anaknya yang jauh diperantauan.
D. Hubungan Sosial:
1. Orang yang berarti: Klien mengatakan orang yang berarti dalam
hidup klien adalah anak dan cucu nya
2. Hubungan dengan keluarga: Klien mengatakan memiliki hubungan
yang baik dengan anggota keluarganya
3. Hubungan dengan orang lain: Klien mengatakan hubungan dengan
para tetangga baik, sering berkomunikasi jika sedang melakukan
aktivitas.

Universitas Sumatera Utara

 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan
tidak adanya hambatan untuk berhubungan sosial dengan para
tetangganya.
E. Spritual
1. Nilai dan keyakinan: Klien mengatakan agama yang dianut adalah
agama islam, klien juga mengatakan selalu mempercayai agama yang
klien anut sejak kecil.
2. Kegiatan ibadah: Klien mengatakan selalu melaksanakan ibadah
shalat 5 waktu, dan pengajian walaupun hanya dirumah.
VI. STATUS MENTAL
1. Tingkat Kesadaran: Klien tampak sadar penuh (compos mentis)
2. Penampilan: Klien tampak rapi
3. Alam Perasaan: Klien tampak lesu
4. Pembicaraan: Klien tampat berbicara dengan cepat selama interasi
wawancara.
5. Interaksi selama wawancara: Klien tampak selama wawancara kontak
mata kurang.
6. Proses Pikir: Klien tampak selama interaksi saat pengkajian selalu
melakukan pengulangan pembicaraan.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum: Keadaan umum klien tampak baik, dan sedikit lemas
B. Tnada-Tanda Vital:
1. Suhu tubuh : 37°C
2. Tekanan darah : 140/90 mmHg
3. Nadi : 83 x/i
4. Pernafasan : 22x/i
5. Skala nyeri :5
6. TB : 155 cm
7. BB : 51 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan rambut:
Bentuk : Bentuk kepala simateris
Ubun-ubun : Klien memiliki 1 ubun-ubun

Universitas Sumatera
Utara
 Kulit kepala : Kulit kepala klien bersih dan berwarna
sawo matang
2. Rambut : Penyebaran dan keadaan rambut: rambut
klien tampak tidak lebat dan
penyebarannya merata.
Bau : Rambut tidak berbau
Warna kulit : Warna kulit klien tampak berwarna sawo
matang
3. Wajah:
Warna kulit : Warna kulit klien tampak berwarna sawo
matang
Struktur wajah : Klien tampak memiliki struktur wajah
yang oval

4. Mata
Kelengkapan mata dan kesimetrisan:klien memiliki dua buah bola
mata lengkap yang simetris.
Palpebra : Tidak ditemukan adanya kelainan
Konjungtiva dan sclera : Anemis
Pupil : Reaksi terhadap cahaya lambat
Kornea dan iris : Normal
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Hidung:
Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ada tampak kelainan
pada tulang hidung dan letaknya di medical.
Lubang hidung : Normal dan simteris
Cuping hidung : Normal dan tidak ada kelainan
6. Telinga:
Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri
Ketajaman pendengaran : Klien dapat mendengarkan dengan baik.
7. Mulut dan Faring:
Keadaan bibir : Bibir klien tampak kering
Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi terlihat kurang bersih
Keadaan lidah : Lidah tampak bersih

Universitas Sumatera
Utara
 8. Leher:
Posisi trachea : Posisi trachea normal di bagian medical
Thyroid : Tidak ditemukan adanya pembengkakan
pada thyroid
Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba
9. Pemeriksaan Integument:
Kebersihan : Klien tampak bersih
Kehangatan : Suhu tubuh klien dalam keadaan normal
Warna : Kulit berwarna sawo matang
Turgor : Kembali < 2 detik
Kelembaban : Kulit tampak kering
Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan adanya kelainan pada
kulit.

10. Pemeriksaan Lainnya:

Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya kekuatan otot
kaki dan tangan yang dikarenakan faktor usia, saat pemeriksaan
edema, pada klien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki
dan tangan simetris. Fungsi motorik dari klien kurang baik, klien
lambat untuk melakukan pergerakan dan ketika akan melakukan
pergerakan untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, klien mampu
merasakan sentuhan yang diberi dan mampu mengatakan posisi dan
sentuhan apa yang diberikan, dalam pemberian getaran, klien kurang
merasakan adanya getaran.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum:
Frekuensi makan : Klien mengatakan makan 3 x sehari
Nafsu/ selera makan : Klien mengatakan selalu selera untuk makan
Nyeri ulut hati : Klien mengatakan tidak adanya merasakan sakit
di ulu hati
Alergi : Klien mengatakan adanya alergi jika
mengonsumsi udang
Mual dan muntah : Klien mengatakan tidak ada mengalami mual dan
muntah saat makan

Universitas Sumatera Utara

 Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): klien
mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk mengunyah.
2. Perawatan diri/personal hygiene:
Kebersihan tubuh: Klien tampak bersih
Kebersihan gigi dan mulut: Gigi dan mulut klien tampak kurang bersih,
terlihat banyak sisa makanan yang terselip di gigi klien.
Kebersihan kuku kaki dan tangan: kebersihan kuku kaki dan tangan klien
tampak bersih..
3. Pola Kegiatan/ Aktivitas
Aktivitas klien untuk makan, mandi, eliminasi, ganti pakaian dilakukan
secara mandiri.
Aktivitas klien untuk ibadah tidak pernah tinggal, dan selalu
mengerjakan ibadah shalat 5 waktu.
4. Pola Eliminasi
1. BAB:
Pola BAB : Klien mengatakan 1 hari sekali untuk BAB
Karakter feses : Klien mengatakan feses berbentuk lunak
Riwayat perdarahan: Klien mengatakan tidak pernah mengalami
perdarahan
Diare: Klien mengatakan tidak mengalami diare
Penggunaan Laksatif: Klien mengatakan tidak menggunakan laksatif.
2. BAK
Pola BAK: Klien mengatakan pola BAK sering tidak ada hambatan
Karakter urine: Klien mengatakan warna dari urine adalah kuning
bening
Nyeri BAK: Klien mengatakan tidak merasakan adanya nyeri
Riwayat penyakit ginjal: Klien mengatakan tidak ada mengalami
penyakit ginjal.
Penggunaan diuretic: Klien mengatakan tidak menggunakan diuretic
5. Mekanisme Koping
1. Adaptif: mampu menyelesaikan masalah

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl Pukul Implementasi Evaluasi

1 Sabtu, 17 10.00 a) Membina hubungan S: pasien mengatakan

Juni saling percaya kepada masih merasakan sakit di
2017 pasien bagian kaki kanan
b) Mengkaji lokasi nyeri O: - pasien memijat-mijat
dan skala nyeri. kakinya
Skala nyeri= 5 -Wajah pasien terlihat
c) Menganjurkan meringis
mengompres dengan air A: masalah belum teratasi
es atau hangat pada P: intervensi dilanjutkan
daerah yang sakit
d) Mengajarkan teknik
relaksasi.
e) Memberikan masase
yang lembut pada kaki

2 Senin,19 13.00 a) Membina hubungan S: pasien mengatakan

Juni saling percaya kepada sudah mengetahui tentang
2017 pasien penyakitnya
b) Mengkaji pengetahuan O: pasien mampu
pasien tentang penyakit memaparkan kembali apa
c) Mendiskusikan dengan saja tanda dan gejala
pasien gejala penyakit reumatik seperti yang
yang di alami telah diberitahu oleh
d) Memberikan penkes mahasiswa
tentang cara mengatasi A: masalah dapat teratasi
nyeri rematik dan P: intervensi dihentikan.
menganjurkan memakan
makanan tinggi kalsium

Universitas Sumatera Utara

 dan vit D seperti susu,
ikan sarden dan brokoli
e) Mengajarkan
pasien senam
rematik.

3 Selasa,20 11.00 a) Menganjurkan pasien S: klien mengatakan

Juni untuk mengompres sudah dapat mentolerir
2017 kaki yang sakit dengan rasa nyeri.
air hangat. O: pasien terlihat sudah
b) Menganjurkan pasien dapat melakukan aktifitas
untuk olahraga santai tambahan seperti mencuci
setiap pagi, seperti piring.
jalan santai. A: masalah teratasi
c) Melatih kembali senam P: intervensi dilanjutkan
rematik yang telah dalam pemberian jadwal
diajarkan. senam rematik kepada
pasien.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

DOKUMENTASI

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera
Utara
Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara