SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN/KERELAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : ...................................................................................
NIK : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No. Telp/ HP : ...................................................................................
Adalah pemilik tanah dan bangunan dengan data sebagai berikut :

Nomor Hak atas tanah : ...................................................................................

Luas tanah : ...................................................................................
Lokasi : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa tanah dan atau bangunan milk saya

tersebut, dipergunakan untuk kegiatan………….................……………………………….

seluas ................ M2 oleh :

Nama : ...................................................................................
NIK : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No. Telp/ HP : ...................................................................................

Demikian surat pernyataan tidak keberatan/kerelaan ini saya buat dengan penuh

kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sleman, Tgl…………………….20………...

Penerima Kerelaan Yang Merelakan,

Materai Rp. 6.000,-

( ………………………………………….) ( ………………………………………….)