Tempat dan tanggal lahir : Wette,01 Mei 1993 Agama : Islam Alamat : JL.Mulawarman, Gg. Pembangunan RT.53 No.09 Kel. Karang Anyar, Kec. Tarakan Barat Tarakan-Kalimantan Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak sedang terikat kontrak kerja pada instansi/Perusahaan manapun. 2. Tidak Berstatus sebagai pengurus dan anggota partai politik 3. Tidak pernah di berhentikan dengan tidak hormat, sebagai PNS/Anggota TNI/Anggota kepolisian Negara,atau Perusahaan swasta/BUMD/BUMN/ Badan usaha lainnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.