Anda di halaman 1dari 7

Asuhan Keperawatan Teori

1. Pengkajian
a. Data Demografi
Kanker klorektal sering ditemukan terjadi pada usia lebih dari 40
tahun. Pada wanita sering ditemukan kanker kolon
b. Keluhan Utama
Keluhan utama pasien pasien dengan kanker kolon berhubungan
dengan besar dan lokasi dari tumor. Tumor yang berada pada kolon kanan,
dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga lanjut
sekali sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus
lebih besar dari feses masih encer. Gejala klinis sering brupa rasa penuh,
nyeri abdomen, perdarahan dan symptomatik anemia (menyebabkan
kelemahan, pusing dan penurunan berat badan). Tumor yang berada pada
kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai
akibat iritasi dan respon refleks, perdarahan, mengecilnya ukuran feses,
dan komplikasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar
mengakibatkan obstruksi.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kemungkinan pernah menderita polip kolon, radang kronik kolon dan
kolitis ulseratif yang tidak teratasi. Adanya infeksi dan obstruksi pada
usus besar dan konsumsi diet yang tidak baik, tinggi protein, tinggi lemak
dan rendah serat.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat kanker pada keluarga, diidentifikasi kanker yang
menyerang tubuh atau organ termasuk kanker kolon adalah diturunkan
sebagai sifat dominan.
e. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Klien mengeluh lemah, nyeri abdomen dan kembung.
2) Klien mengeluh perubahan pada defekasi : Buang Air Besar
(BAB) seperti pita, diare yang bercampur darah dan lendir dan rasa
tidak puas setelah buang air besar.
3) Klien megalami anoreksia, mual, muntah dan penurunn berat
badan.
f. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breathing)
Inspeksi : Bentuk dada (simetris atau asimetris), adanya pernafasan
cuping hidung, apakah ada peradangan/iritasi selama
rhinitis/sinusitis, kelainan konginetal, furonkulosiss (bisul), proses
infeksi disekitar hidung, kekeringan pada selaput lendir, sering
bersin-bersin, obstruksi nasal, secret pada hidung encer,
mukopurulent atau purulent dan adakah polip
Palpasi : Palpasi sinus frontalis, maksilaris, ethmoid, dan sphenoid
untuk adanya nyeri tekan
Perkusi : suara sonor pada paru, karena paru merupakan organ
yang memiliki ruang udara
Auskultasi : suara nafas tambahan (wheezing, ronkhi, snoring,
gurgling, stridor), suara paru normal (vesikuler, bronkovesikuler)
2) B2 (Blood)
Inspeksi : Konjungtiva (merah muda atau pucat), sclera (putih atau
kuning), edema ada tidak, pembesaran vena jugularis, apeks
jantung pada ICS 5
Palpasi : adanya nyeri dada, CRT, denyut nadi, perabaan sistol dan
diastole
Perkusi : suara pekak karena jantung merupakan organ yang
banyak mengandung darah
Auskultasi : bunyi jantung S1 dengan cara menempatkan stetoskop
pada ICS 5 sebelah kiri sternum diatas apeks jantung, S2 pada ICS
2 sebelah kanan sternum
3) B3 (Brain)
Inspeksi : pemeriksaan kesadaran, keadaan pupil (isokor atau
anisokor, midriasis, miosis), adakah kelainan pada mata, mata
merah, asimetris, nistagmus, dan adakah ptosis, buta huruf,
ketajaman penglihatan
Palpasi : reflek patologis, fisiologis
4) B4 (Blader)
Inspeksi : warna, frekuensi, dan kejernihan urin Palpasi : ada atau
tidaknya distented kandung kemih
5) B5 (Bowel)
Inspeksi : abdomen membuncit atau datar, perut menonjol atau
tidak, umbilikus menonjol atau tidak, apakah ada benjolan atau
tidak, Permukaan abdomen (rata, abdominal frog, scapoid/cekung),
kesimetrisan abdomen, kulit (warna, lesi), konsistensi, warna,
frekuensi, BAB, warna, ukuran, posisi, tekstur, dan adanya lapisan
atau lesi pada lidah.
Palpasi : Adakah nyeri tekan abdomen, adakah masssa (tumor)
turgor kulit perut untuk mengetahui derajat dehidrasi pasien,
apakah hepar teraba?
Perkusi : Abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cair
akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinaria,
tumor)
Auskultasi : suara timpani pada abdomen karena berupa organ
yang berisi udara, hepar berbunyi redup/dullness
6) B6 (Bone)
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema, kelemahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, lihat adanya fraktur, akral, CRT
Perkusi : penurunan kekuatan otot
2. Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Kanker Kolon)
b. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan efek samping terapi
kemoterapi
c. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian
d. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

3. Intervensi Keperawatan

4.No SDKI SLKI SIKI


1. Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri
(D.0077) Kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri (1-5) Observasi
Pengalaman 2. Meringis (1-5) 1. Identifikasi lokasi,
sensorik atau 3. Sikap protektif karakteristik,durasi,
emosional yang (1- 5) frekuensi,kualitas, dan intensitas
berkaitan dengan 4. Gelisah (1-5) nyeri
kerusakan jaringan 5. Kesulitan tidur 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
actual atau (1- 5) 3. Identifikasi faktor penyebab nyeri
fungsional, dengan 6. Anoreksia (1-5) 4. Monitor efek samping pengguna
onset mendadak 7. Ketengan otot (1-5) analgetik
atau lambat dan Terapeutik
berintensitas ringan 1. Berikan tehnik nonfarmakologis
hingga berat yang 2. Kontrol lingkungan yang
berlansung kurang 3 Skor : memperberat nyeri
bulan. 3. Fasilitas istirahat tidur
Edukasi
1: Meningkat
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
2: Cukup meningkat
pemicu nyeri
3 : Sedang
2. Anjurkan monitor nyeri secara
4 : Cukup menurun
mandiri
5 : Menurun
3. Ajarkan tehnik non farmakologis
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan rasa Status kenyaman Terapi relaksasi
nyaman (D.0074) Kriteria hasil
1. Keluhan tidak Observasi
Perasaan kurang nyaman (1-5) 1. Identifikasi penurunan tingkat
senang, lega, dan 2. Gelisah (1-5) energi
sempurna dalam 3. Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi tehnik relaksasi yang
dimensi fisik, (1-5) efektif digunakan
psikospiritual, 4. Gatal (1-5) 3. Monitor respon terhadap tehnik
sosial, dan 5. Mual (1-5) relaksasi
lingkungan 6. Lelah (1-5) Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang
2. Berikan informasi tentang tehnik
Skor : relaksasi
1 : Meningkat 3. Gunakan pakaian longgar
2 : Cukup meningkat 4. Gunakan suara lembut
3 : Sedang 5. Gunakan relaksasi sebagai
4 : Cukup menurun penunjang analgetik
5 : Menurun Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan manfaat
relaksasi
2. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman
3. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
4. Demonstrasikan dan latih tehnik
relaksasi
3. Ansietas (D.0080) Tingkat ansietas Reduksi Ansietas
Kriteria hasil : Observasi
Kondisi emosi dan 1. Verbalisasi 1. Identifikasi saat tingkat anxietas
pengalaman kekhawatiran (1-5) berubah (mis. Kondisi, waktu,
subyektif individu 2. Perilaku gelisah stressor)
terhadap objek yang (1- 5) 2. Identifikasi kemampuan
tidak jelas dan
3. Perilaku tegang mengambil keputusan
spesifik akibat (1- 5) 3. Monitor tanda anxietas (verbal dan
antisipasi bahaya non verbal)
yang Terapeutik
memungkinkan 1. Ciptakan suasana terapeutik
individu melakukan Skor : untuk menumbuhkan kepercayaan
tindakan untuk 1 : Menurun 2. Temani pasien untuk mengurangi
menghadapi kecemasan , jika memungkinkan
ancaman 2: Cukup menurun 3. Pahami situasi yang membuat
3 : Sedang anxietas
4. Dengarkan dengan penuh
4 : Cukup meningkat perhatian
5 : Meningkat 5. Gunakan pedekatan yang tenang
dan meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
7. Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan
datang
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi Kolaborasi
Kolaborasi
1. Pemberian obat anti anxietas,jika
perlu
4 Defisit pengetahuan Tingkat penegtahuan Edukasi kesehatan
(D.0111)
Kecukupan informasi Observasi
Ketiadaan informasi kognitif yang 1. Identifikasi kesiapan dan
kognitif yang berkaitan dengan topik kemampuan menerima informasi
berkaitan dengan tertentu 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
topik tertentu Kriteria hasil meningkatkan dan menurunkan
1. Perilaku sesuai motivasi PHBS
anjuran (1-5) Terapeutik
2. Verbalisasi minat 1. Sediakan materi dan media
dalam belajar (1-5) pendidikan
3. Kemampuan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
menjelaskan 3. Berikan kesempatan bertanya
pengetahuan Edukasi
tentang 1. Jelaskan faktor risiko yang
suatu topik dapat mempengaruhi kesehatan
(1-5) 2. Ajarkan perilaku hidup
4. Kemampuan bersih
menggamba
rkan
pengalaman
sebelumnya
(1-5)
5. Perilaku
sesuai
pengetahuan
(1-5)

Skor :
1 : Menurun
2:Cukup
menurun
3 : Sedang
4 : Cukup
meningkat
5 : Meningkat

Anda mungkin juga menyukai