SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN

DI MTs YAMAS DUMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WURYANTO SAPUTRA,S.Pd.I

Tempat,Tgl Lahir : BUKIT NENAS,14 Desember 1984

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Jabatan : Wakasis / Guru

Mata Pelajaran : . Pendidikan Jasmani,Olahraga dan Kesehatan

Alamat : Jl. Sukasari RT 002 Kelurahan Kampung Baru

menyatakan bahwa Saya bersedia mematuhi segala hal terkait dengan protokol kesehatan
untuk pelaksanaan kegiatan Tatap Muka Terbatas MTs Yamas Dumai sebagai berikut:

1. Bersedia melakukan self-assessment dan self-monitoring secara jujur sebelum masuk

ke lingkungan Madrasah
2. Bersedia melakukan physical distancing;
3. Bersedia menggunakan masker sesuai standar minimal selama berada di lingkungan
Madrsah;
4. Bersedia untuk selalu menggunakan alat perlindungan diri yang memadai
5. Bersedia untuk sering mencuci tangan dengan sabun atau menggunakan hand sanitizer;
6. Bersedia membersihkan, merapikan kembali peralatan yang digunakan dan
memastikan keamanan peralatan yang digunakan ketika ditinggalkan.
7. Bersedia mematuhi pengaturan penjadwalan pelaksanaan kerja dan peraturan lainnya
yang dipersyaratkan;

Apabila di kemudian hari ada keterangan yang tidak sesuai yang saya berikan dan atau
pelanggaran terhadap ketentuan protokol kesehatan dan peraturan lain terkait yang berlaku di
MTs Yamas Dumai dapat memberikan sanksi yang sesuai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan kesadaran penuh
untuk kebaikan bersama.

Dumai, 24 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

( WURYANTO SAPUTRA,S.Pd.I )