KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen Sandubaya – Mataram
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Website : www.poltekkes-mataram.ac.id, Email: poltekkes_mataram@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Nomor Handphone : ………………………………………………………………………………………………

Adalah orang tua / wali dari mahasiswa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………………………………

Program Studi : ………………………………………………………………………………………………

Jurusan : ………………………………………………………………………………………………

Alamat domisili saat ini : ……………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU * anak/wali saya tersebut diatas untuk
mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Poltekkes Kemenkes Mataram diluar daerah domisili
dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dalam rangka pencegahan covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………….., Januari 2021

Mahasiswa Peserta KKN Orang Tua/ Wali

Materai 3000

(______________________________________) (_________________________________________)

Keterangan * : coret yang tidak perlu