MINICEX

RHINITIS ALERGI

Oleh
Airlangga Damara
Reni Agustin

Preceptor:
dr. Mukhlis Imanto, M.Kes, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN
 UNIVERSITAS LAMPUNG
2018
STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedaton, Bandar Lampung

2. Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan Utama : Bersin-bersin terus menerus sejak 6 tahun yang
lalu
Keluhan Tambahan : Hidung tersumbat, hidung gatal, mata sakit dan
berair

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT-KL bersin-bersin terus menerus setiap hari sejak
6 tahun yang lalu. Setiap bersin dapat mencapai 3-5 kali. Bersin didapatkan
pada waktu yang tidak menentu, baik pagi siang ataupun malam. Bersin
meningkat apabila terpapar debu dan dingin. Bersin didapatkan selama ±3-4
hari dalam 1 minggu. Keluhan juga disertai dengan pilek, hidung tersumbat,
dan rasa gatal pada hidung. Pilek dengan cairan berwarna bening, encer dan
banyak, namun tidak berbau dan terkadang sampai dengan hidung tersumbat.
Pasien juga sering merasakan gatal pada hidung dan kemudian menggaruk
hidung menggunakan punggung tangan. Selain itu pasien juga mengeluhkan
mata sakit dan berair. Keluhan pada pasien tidak mengganggu aktivitas,
karena pasien masih dapat bekerja pada siang hari. Keluhan tidak disertai
batuk, nyeri tenggorok, nyeri kepala dan penurunan fungsi pendengaran.
Pasien mengaku bahwa sebelumnya hanya diobati dengan menggunakan
obat warung dan belum pernah ke dokter.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Os belum pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya
 Os memiliki alergi terhadap debu dan udara dingin.
 Alergi makanan dan obat-obatan disangkal
 Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat asma disangkal

Riwayat Pribadi (Sosial)

Pasien bekerja sebagai petugas pengamanan, dan untuk ke tempat bekerja,
pasien menggunakan kendaraan bermotor roda dua. Pasien tidak
menggunakan masker saat mengendarai bermotor.

3. Pemeriksaan Fisik
Status generalis
 Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V5
 Vital Sign : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 78 x/ menit
Pernafasan : 18 x/ menit, teratur
o
Suhu : 36,7 C

 Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : alopecia (-), mudah rontok (-)
Muka : edema (-), flushing (-), deformitas (-)
Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
 eksofthalmus (-/-), discharge (-/-), sklera ikterik (-),
Allergic Shiner (+)

 Leher
JVP : tidak di periksa
Pembesaran tiroid : (-)
Pembesaran KGB : (-)
Trachea : deviasi (-)

 Thorax
Inspeksi
Bentuk thoraks : normochest, simetris (+), retraksi (-)

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba (+)
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : murmur (-), gallops (-), SI-SII reguler

 Paru-paru
Inspeksi : pergerakan napas simetris
Palpasi : ekspansi simetris, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen
Inspeksi : datar, lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+), batas hepar dan lien tidak melebar
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Ekstremitas
Superior :deformitas (-), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 detik
Inferior :deformitas (-), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN
TELINGA
Bagian Kelainan Auric
Dextra Sinistra
Bentuk telinga Normotia
Aurikula Kelainan kongenital - -
Peradangan - -
Massa - -
Nyeri tarik - -
Nyeri tekan tragus - -
Preaurikuler & Kelainan congenital - -
retroaurikuler Peradangan - -
Massa - -
Edema - -
Sikatrik - -
Fistula - -
Pembesaran KGB - -
Nyeri tekan - -
Liang telinga Kelainan congenital - -
luar Peradangan - -
Massa - -
Edema - -
Fistula - -
Kelainan kulit - -
Sekret - -
Serumen - -
 Membran Kondisi Intak Intak
timpani Warna Putih, mutiara Putih, mutiara
Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Kolesteatom - -
Granulasi - -

PEMERIKSAAN HIDUNG
Pemeriksaan Kavum Nasi
Dextra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Tampak Simetris kanan dan kiri
Sikatrik - -
Hematom - -
Palpasi
Nyeri tekan sinus paranasal - -
Krepitasi - -
Massa - -
Rhinoscopy anterior
Cavum nasi Lapang Lapang
Mukosa cavum nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Sekret (+) serous (+) serous
Konka inferior Hipermis (-) Hipermis (-)
Hipertrofi (+) Hipertrofi (+)
Konka media Hipermis (-) Hipermis (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Meatus media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Massa (-) Massa (-)
Septum anterior Deviasi (-) Deviasi (-)
Rhinoscopy posterior
Nasofaring
Koana
Konka superior
Konka media Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar adenoid
Massa

PEMERIKSAAN TENGGOROKAN
 Pemeriksaan Kondisi
Faring & Rongga Mulut
Bibir Sianosis (-)
Mukosa mulut Hiperemis (-)
Lidah Normal, geographic tongue (-)
Gusi Normal
Gigi berlubang Normal
Palatum durum Hipermis (-)
Palatum mole Hipermis (-)
Uvula Hipermis (-), Deviasi (-)
Arkus faring Hipermis (-), Simetris
Tonsil Normal, T1 – T1
Hipofaring & Laring
Pita suara
Epiglottis Tidak dilakukan pemeriksaan
Esophagus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

DIAGNOSA BANDING
1. Rhinitis Alergi Intermiten Ringan
2. Rhinitis Alergi Persisten Ringan
DIAGNOSIS KERJA
Rhinitis Alergi Intermiten Ringan

USULAN PEMERIKSAAN
Skin Endpoint Titration (SET)
Sitologi sekret Hidung

PENATALAKSANAAN / TERAPI
1. Medikamentosa
Fluticasone furoate 27,5mcg nasal spray 1dd2puff
Cetrizine tab 1dd1
2. Non medikamentosa
Hindari faktor resiko :
  Hindari allergen penyebab, dengan menggunakan masker saat bekerja
dan berkendara
 Kurangi mengucek hidung

PROGNOSIS :
- Quo ad vitam : ad Bonam
- Quo ad fuctionam : Dubia ad bonam
- Quo ad sanationa : Dubia ad bonam